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【摘 要】目的：探讨锁定加压钢板微创治疗肱骨干骨折的护理。 方法：对20例肱骨干骨折患者行锁定加压钢板微创治疗，术后处理患者的各种不适并给予积极、早期的康复护理。 结果：采用锁定加压钢板微创技术治疗手术均顺利完成，术后无并发症，效果满意。结论：LISS钢板治疗胫腓骨骨折疗效可靠，应用便捷。术后系统的护理指导是病人顺利康复的关键。
【关键词】肱骨干骨折；微创；锁定加压钢板；内固定；护理
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0220-02
肱骨干骨折是临床常见的上肢骨折，钢板内固定手术效果可靠，但是有较大的创伤，及容易并发骨不连和神经、血管损伤。锁定加压钢板微创技术创伤小，恢复快，我院自2005年6月～2010年12月应用锁定加压钢板微创内固定系统技术治疗肱骨干骨折20例，较传统的切开复位内固定方法相比，效果良好。现回顾总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男11例，女9例。年龄28～56岁，平均（32.12±6.34）岁。6例摔伤，10例车祸伤，4例暴力伤。根据AO分型：A型4例，B型l0例，C型6例。桡神经损伤3例。肱骨中上段骨折13例，肱骨中下段骨折7例。均为新鲜性、闭合性骨折。
1.2 手术方法
均采用臂丛神经阻滞麻醉。肱骨中上段骨折取肩峰前外侧纵行切口；肱骨中下段骨折取上臂近端切口。在肱二头肌、三角肌及肱肌间隙有限分离显露骨质，并在肌层下潜行沿隧道紧贴肱骨前面插入插入锁定加压钢板，动作要轻柔，以免损伤桡神经。在钢板近端安装钻头导向装置，先固定钢板近端，在透视下间接使骨折端复位，必要时切开复位，确定骨折复位满意后，调整钢板位置，使用锁定螺钉固定钢板的远端，钢板远近端各使用3～4枚螺钉固定，骨折端不使用螺钉固定。
1.3 术后护理
1.3.1 与手术室护理人员做好交接班工作：包括患者的皮肤完整情况特别是骶尾部、贴电极板处；输液通道、尿管及引流管是否通畅等；患者的衣物、影像资料等；内固定耗材的合格证等；相应的护理记录单、手术核查表及输血记录单等文书；并在手术交接本上签字 。
1.3.2 常规护理 观察病人生命体征的变化；手术伤口给予冰敷减轻水肿，及时发现骨筋膜室综合症的发生；保持引流管的通畅，避免打折、扭曲，记录引流液的性质、数量、颜色等；观察肩关节肿胀、积液情况，必要时穿刺抽出积液；评估患者疼痛的程度及时给予止痛剂；观察体温变化，给予相应的降温处理。，
1.3.3 被动功能锻炼 术后6 h～8 h后即可以肩关节、肘关节周围的被动功能训练，以减轻局部肿胀的程度。术后24小时后可以使用上肢持续被动活动机，活动范围应由0～30°开始，1小时/次，2次/天，根据病人耐受可逐渐增加活动角度5～10°/天。术后2周肩、肘关节被动屈曲角度应到达或超过90°。如在使用中出现伤口渗血、疼痛等不良反应时应及时停止使用，并积极查找原因。
1.3.4 主动功能锻炼 术后于麻醉清醒后即可鼓励病人进行主动上肢关节的功能锻炼。早期可行“握拳”、手指屈伸运动、肌肉等长收缩等锻炼以减轻上肢肿胀、疼痛等。引流管拔出后可进行肩、肘关节主动屈伸训练。术后1～2周可逐渐进行上肢和手部精细功能训练。
2 结果
本组病例术后随访6～20个月，平均8.6个月。X线片检查示，骨折均一期愈合，平均l0.6周。3例伴桡神经损伤功能在术后l4～38周恢复，平均15.1周。肩关节功能按Neer评分：优：11例，良5例，中4例；肘关节功能按Mayo评分[1]标准，均为优。
3 讨论
肱骨干骨折时使用传统的加压钢板在大多数情况下可以取得比较满意的疗效，但是当多段粉碎性骨折及骨质疏松性和病理性骨折情况下骨质质量较差，因为螺钉的把持力下降，容易出现内固定松动或失效。此外传统的钢板是通过钢板与骨面之间的摩擦力达到骨折端的稳定性，这就需要大量剥离骨膜而破坏骨外膜的血运，造成钢板下骨坏死、骨吸收甚至感染[2]。
锁定加压钢板为解剖型设计，符合肱骨的生理解剖特点，无需对钢板进行折弯。钢板的每个锁定螺钉借助可透视把柄在精确瞄准器辅助下经皮拧入，在不暴露骨折区域、不过多地对软组织进行剥离的情况下完成内固定，明显减少了手术对骨折区血运的影响。螺钉同钢板的锁孔锁定后，形成了一种坚强的内置固定支架，来维持骨折的稳定性，形成一个完整的弹性固定系统[3]。还遏制了螺丝钉的滑移退出，降低了螺钉松动脱出的发生率。钢板近端的锁孔成不同方向，螺钉锁定后骨骼、螺钉与钢板构成了一个坚强的内支撑系统，对于多段、粉碎性骨折端起到了桥接作用[4]。而且钢板与骨骼之间不形成额外的压力，减少了钢板对骨膜的压迫性损伤，以最大限度的保护骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。锁定加压钢板的植入使用了微创技术，明显降低了医源性创伤的限度，对软组织及骨膜的血运破坏小，整个手术时间、出血量明显减少，提高了组织抗感染能力，减少了软组织并发症的发生[5]。
因此，肱骨骨折的锁定加压钢板的手术应用，不仅使骨质疏松下内固定更为坚强，使术后患者可以早期活动进行生活自理提高了生活质量，但是术后早期的、系统的护理仍然十分关键。只有做好病人的心理护理，采取积极的方法控制疼痛，悉心指导患者早期进行科学、系统的功能锻炼，才可以达到手术的预期效果。
参考文献：
[1] 王芳，龙小春，王卿羽，等. 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的护理[J]. 按摩与康复医学（下旬刊）， 2011，02（11）：137-138.
[2] 王芸. 经皮微创锁定钢板内固定术的手术护理[J]. 中国医药指南， 2012，10（13）：345-346.
[3] 淦细红，汤骏，徐云云，等. 鎖定钢板结合微创钢板接骨技术治疗老年肱骨近端骨折的护理[J]. 护理与康复， 2010，9（5）：385-386.
[4] 张钦彩. 锁定钢板治疗成人肱骨骨折的围术期护理体会[J]. 右江医学， 2010，38（1）：107-108.
[5] 王迪，张晋，张菁， 应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的康复护理[J]. 中华现代护理杂志， 2010，16（14）：1709-1711.
【关键词】肱骨干骨折；微创；锁定加压钢板；内固定；护理
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0220-02
肱骨干骨折是临床常见的上肢骨折，钢板内固定手术效果可靠，但是有较大的创伤，及容易并发骨不连和神经、血管损伤。锁定加压钢板微创技术创伤小，恢复快，我院自2005年6月～2010年12月应用锁定加压钢板微创内固定系统技术治疗肱骨干骨折20例，较传统的切开复位内固定方法相比，效果良好。现回顾总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男11例，女9例。年龄28～56岁，平均（32.12±6.34）岁。6例摔伤，10例车祸伤，4例暴力伤。根据AO分型：A型4例，B型l0例，C型6例。桡神经损伤3例。肱骨中上段骨折13例，肱骨中下段骨折7例。均为新鲜性、闭合性骨折。
1.2 手术方法
均采用臂丛神经阻滞麻醉。肱骨中上段骨折取肩峰前外侧纵行切口；肱骨中下段骨折取上臂近端切口。在肱二头肌、三角肌及肱肌间隙有限分离显露骨质，并在肌层下潜行沿隧道紧贴肱骨前面插入插入锁定加压钢板，动作要轻柔，以免损伤桡神经。在钢板近端安装钻头导向装置，先固定钢板近端，在透视下间接使骨折端复位，必要时切开复位，确定骨折复位满意后，调整钢板位置，使用锁定螺钉固定钢板的远端，钢板远近端各使用3～4枚螺钉固定，骨折端不使用螺钉固定。
1.3 术后护理
1.3.1 与手术室护理人员做好交接班工作：包括患者的皮肤完整情况特别是骶尾部、贴电极板处；输液通道、尿管及引流管是否通畅等；患者的衣物、影像资料等；内固定耗材的合格证等；相应的护理记录单、手术核查表及输血记录单等文书；并在手术交接本上签字 。
1.3.2 常规护理 观察病人生命体征的变化；手术伤口给予冰敷减轻水肿，及时发现骨筋膜室综合症的发生；保持引流管的通畅，避免打折、扭曲，记录引流液的性质、数量、颜色等；观察肩关节肿胀、积液情况，必要时穿刺抽出积液；评估患者疼痛的程度及时给予止痛剂；观察体温变化，给予相应的降温处理。，
1.3.3 被动功能锻炼 术后6 h～8 h后即可以肩关节、肘关节周围的被动功能训练，以减轻局部肿胀的程度。术后24小时后可以使用上肢持续被动活动机，活动范围应由0～30°开始，1小时/次，2次/天，根据病人耐受可逐渐增加活动角度5～10°/天。术后2周肩、肘关节被动屈曲角度应到达或超过90°。如在使用中出现伤口渗血、疼痛等不良反应时应及时停止使用，并积极查找原因。
1.3.4 主动功能锻炼 术后于麻醉清醒后即可鼓励病人进行主动上肢关节的功能锻炼。早期可行“握拳”、手指屈伸运动、肌肉等长收缩等锻炼以减轻上肢肿胀、疼痛等。引流管拔出后可进行肩、肘关节主动屈伸训练。术后1～2周可逐渐进行上肢和手部精细功能训练。
2 结果
本组病例术后随访6～20个月，平均8.6个月。X线片检查示，骨折均一期愈合，平均l0.6周。3例伴桡神经损伤功能在术后l4～38周恢复，平均15.1周。肩关节功能按Neer评分：优：11例，良5例，中4例；肘关节功能按Mayo评分[1]标准，均为优。
3 讨论
肱骨干骨折时使用传统的加压钢板在大多数情况下可以取得比较满意的疗效，但是当多段粉碎性骨折及骨质疏松性和病理性骨折情况下骨质质量较差，因为螺钉的把持力下降，容易出现内固定松动或失效。此外传统的钢板是通过钢板与骨面之间的摩擦力达到骨折端的稳定性，这就需要大量剥离骨膜而破坏骨外膜的血运，造成钢板下骨坏死、骨吸收甚至感染[2]。
锁定加压钢板为解剖型设计，符合肱骨的生理解剖特点，无需对钢板进行折弯。钢板的每个锁定螺钉借助可透视把柄在精确瞄准器辅助下经皮拧入，在不暴露骨折区域、不过多地对软组织进行剥离的情况下完成内固定，明显减少了手术对骨折区血运的影响。螺钉同钢板的锁孔锁定后，形成了一种坚强的内置固定支架，来维持骨折的稳定性，形成一个完整的弹性固定系统[3]。还遏制了螺丝钉的滑移退出，降低了螺钉松动脱出的发生率。钢板近端的锁孔成不同方向，螺钉锁定后骨骼、螺钉与钢板构成了一个坚强的内支撑系统，对于多段、粉碎性骨折端起到了桥接作用[4]。而且钢板与骨骼之间不形成额外的压力，减少了钢板对骨膜的压迫性损伤，以最大限度的保护骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。锁定加压钢板的植入使用了微创技术，明显降低了医源性创伤的限度，对软组织及骨膜的血运破坏小，整个手术时间、出血量明显减少，提高了组织抗感染能力，减少了软组织并发症的发生[5]。
因此，肱骨骨折的锁定加压钢板的手术应用，不仅使骨质疏松下内固定更为坚强，使术后患者可以早期活动进行生活自理提高了生活质量，但是术后早期的、系统的护理仍然十分关键。只有做好病人的心理护理，采取积极的方法控制疼痛，悉心指导患者早期进行科学、系统的功能锻炼，才可以达到手术的预期效果。
参考文献：
[1] 王芳，龙小春，王卿羽，等. 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的护理[J]. 按摩与康复医学（下旬刊）， 2011，02（11）：137-138.
[2] 王芸. 经皮微创锁定钢板内固定术的手术护理[J]. 中国医药指南， 2012，10（13）：345-346.
[3] 淦细红，汤骏，徐云云，等. 鎖定钢板结合微创钢板接骨技术治疗老年肱骨近端骨折的护理[J]. 护理与康复， 2010，9（5）：385-386.
[4] 张钦彩. 锁定钢板治疗成人肱骨骨折的围术期护理体会[J]. 右江医学， 2010，38（1）：107-108.
[5] 王迪，张晋，张菁， 应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的康复护理[J]. 中华现代护理杂志， 2010，16（14）：1709-1711.