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摘要目的：探讨大面积脑梗死并发脑疝的外科治疗效果。方法：收治经标准去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死并发脑疝患者26例，对临床资料进行回顾性分析。结果：26例患者中，存活23例，死亡3例。术后6个月根据格拉斯哥治疗结果分析，良好15例，中残2例，重残6例，死亡3例。结论：对保守治疗无效的大面积脑梗死并发脑疝的患者，标准去大骨瓣减压术能显著改善患者的预后。合理选择手术适应证，准确把握手术时机以及充分手术减压是治疗成功的关键。
关键词大面积脑梗死并发脑疝标准去大骨瓣减压术外科治疗
大面积脑梗死是缺血性疾病中病死率和致残率都很高的恶性脑梗死，常因大范围的脑肿胀致颅内急速增高而死于脑疝。2006年9月～2011年9月采用标准去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死并发脑疝患者26例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者26例，男14例，女12例，年龄30～79岁，平均568岁；其中缺血性脑卒中24例，外伤性2例；既往有高血压史12例，心脏病史6例，糖尿病史8例。
临床表现：入院时均有不同程度意识障碍及肢体活动障碍。双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大20例。GCS评分3～8分。
影像學检查：所有患者均行头颅CT或MRI检查：无脑出血及占位性病变，均为幕上大面积脑梗死。脑梗死发生于大脑半球左侧21例，右侧5例。其中梗死灶位于颞顶叶5例，额颞叶10例，额颞顶叶7例，颞顶枕叶4例。梗死面积76cm×62cm～110cm×70cm。中线移位≥10cm。脑室及环池受压变窄或消失。
手术指征：①经12～24小时积极内科治疗无效或病情呈进行性加重；②3分≤GCS评分≤13分；③双侧瞳孔散大或仅患侧瞳孔散大；④CT或MRI见大面积脑梗死并且中线结构移位≥5mm，脑室及环池受压；⑤无其他严重疾病。
手术方法及术后治疗：采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，头偏向健侧，病变侧朝上。标准去大骨瓣减压术，咬平前、中颅底以充分减压，使颞叶组织向减压窗膨出，缓解钩回疝对脑干的压迫，咬去蝶骨嵴返折部，使侧裂血管充分减压，同时应用人工硬脑膜减张缝合将硬膜扩大修补[1]。术中不作梗死脑组织切除。术后给予脱水降颅压等与内科保守治疗基本一致。估计术后短时间不能清醒，及早行气管切开；一旦病情允许，行高压氧等治疗。
结果
26例患者中，存活23例，死亡3例。术后6个月根据格拉斯哥治疗结果分析，良好15例，中残2例，重残6例，死亡3例。
讨论
大面积脑梗死目前多采用颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，病灶波及两个以上脑叶或占据同侧大脑半球的1/2～2/3为诊断标准[2]。大面积脑梗死病情常呈发病急病情重的特点。发生脑疝及病死率和致残率均较高，治疗棘手。在发病早期，虽然可采用溶栓和常规内科治疗，但多数患者的病情仍进行性恶化疗效均欠佳[3]。大面积脑梗死并发脑疝的发生率15%～20%，保守治疗的病死率高达80%～90%。若不进行减压手术，极有可能发生危及生命。因此对保守治疗无效的大面积脑梗死并发脑疝的患者，积极进行标准去大骨瓣减压术能显著改善患者的预后。手术效果关键在于手术适应证的合理选择，并及时把握手术时机。
因此，标准去大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死并发脑疝的有效方法。及时把握手术时机，不但可以挽救大部分此类患者的生命，而且可以使多数存活患者获得较好的生存质量。
参考文献
1江基尧.介绍一种临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14：（2）381.
2张贵迎.大面积脑梗死39例临床分析[J].医药论坛杂志，2005，26（17）：90.
3郑培迎，金研，张永蛾，等.大面积脑梗死急性期治疗的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2001，9（3）：159-160.
关键词大面积脑梗死并发脑疝标准去大骨瓣减压术外科治疗
大面积脑梗死是缺血性疾病中病死率和致残率都很高的恶性脑梗死，常因大范围的脑肿胀致颅内急速增高而死于脑疝。2006年9月～2011年9月采用标准去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死并发脑疝患者26例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者26例，男14例，女12例，年龄30～79岁，平均568岁；其中缺血性脑卒中24例，外伤性2例；既往有高血压史12例，心脏病史6例，糖尿病史8例。
临床表现：入院时均有不同程度意识障碍及肢体活动障碍。双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大20例。GCS评分3～8分。
影像學检查：所有患者均行头颅CT或MRI检查：无脑出血及占位性病变，均为幕上大面积脑梗死。脑梗死发生于大脑半球左侧21例，右侧5例。其中梗死灶位于颞顶叶5例，额颞叶10例，额颞顶叶7例，颞顶枕叶4例。梗死面积76cm×62cm～110cm×70cm。中线移位≥10cm。脑室及环池受压变窄或消失。
手术指征：①经12～24小时积极内科治疗无效或病情呈进行性加重；②3分≤GCS评分≤13分；③双侧瞳孔散大或仅患侧瞳孔散大；④CT或MRI见大面积脑梗死并且中线结构移位≥5mm，脑室及环池受压；⑤无其他严重疾病。
手术方法及术后治疗：采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，头偏向健侧，病变侧朝上。标准去大骨瓣减压术，咬平前、中颅底以充分减压，使颞叶组织向减压窗膨出，缓解钩回疝对脑干的压迫，咬去蝶骨嵴返折部，使侧裂血管充分减压，同时应用人工硬脑膜减张缝合将硬膜扩大修补[1]。术中不作梗死脑组织切除。术后给予脱水降颅压等与内科保守治疗基本一致。估计术后短时间不能清醒，及早行气管切开；一旦病情允许，行高压氧等治疗。
结果
26例患者中，存活23例，死亡3例。术后6个月根据格拉斯哥治疗结果分析，良好15例，中残2例，重残6例，死亡3例。
讨论
大面积脑梗死目前多采用颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，病灶波及两个以上脑叶或占据同侧大脑半球的1/2～2/3为诊断标准[2]。大面积脑梗死病情常呈发病急病情重的特点。发生脑疝及病死率和致残率均较高，治疗棘手。在发病早期，虽然可采用溶栓和常规内科治疗，但多数患者的病情仍进行性恶化疗效均欠佳[3]。大面积脑梗死并发脑疝的发生率15%～20%，保守治疗的病死率高达80%～90%。若不进行减压手术，极有可能发生危及生命。因此对保守治疗无效的大面积脑梗死并发脑疝的患者，积极进行标准去大骨瓣减压术能显著改善患者的预后。手术效果关键在于手术适应证的合理选择，并及时把握手术时机。
因此，标准去大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死并发脑疝的有效方法。及时把握手术时机，不但可以挽救大部分此类患者的生命，而且可以使多数存活患者获得较好的生存质量。
参考文献
1江基尧.介绍一种临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14：（2）381.
2张贵迎.大面积脑梗死39例临床分析[J].医药论坛杂志，2005，26（17）：90.
3郑培迎，金研，张永蛾，等.大面积脑梗死急性期治疗的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2001，9（3）：159-160.