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摘要目的：探讨腹型过敏性紫癜的临床特点。方法：收治腹型过敏性紫癜患儿42例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组误诊5例，分别误诊为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。给予H2受体阻滞剂或肾上腺皮质激素以及抗血小板聚集药物治疗，全部治愈。结论：腹型过敏性紫癜临床上虽常见，但由于部分患儿在皮疹出现之前往往以消化道症状为主，易误诊、漏诊，需引起临床医师高度注意。
关键词腹型过敏性紫癜儿童
过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，也为免疫性血管性疾病，临床上约有2/3的患儿合并有腹痛、便血、呕吐等消化道症状，重症患儿甚至可出现肠套叠、肠坏死、肠穿孔以致危及生命[1]。2009年1月～2012年1月收治过敏性紫癜患儿75例，其中腹型过敏性紫癜42例。本研究对42例腹型过敏性紫癜患儿的临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：42例患儿中男30例，女12例，年龄3～12岁27例，12～14岁15例。本组病例一年四季均有发病，以冬春为主共33例。伴有上呼吸道感染23例，药物过敏史3例，肠道感染2例，肺炎2例，既往有花粉及高蛋白食物过敏史10例，支原体感染5例。
诊断标准：本组42例均符合《诸福棠实用儿科学》中儿童腹型过敏性紫癜诊断标准[1]。
临床表现：42例患儿均有不同程度的腹痛，腹痛部位主要位于脐下或脐周部位，表现为全腹痛，疼痛性质为阵发性钝痛或绞痛，腹部查体无固定压痛，无肌紧张或反跳痛。30例有便血，1例伴有呕血。5例曾被误诊，1例为急性阑尾炎（因在私人医院行阑尾炎手术治疗后腹痛仍不缓解来我院就诊）。2例在门诊诊断为肠系膜淋巴结炎，皮疹出现前以腹痛为主要表现，以脐周痛为主，呈阵发性疼痛，伴恶心、咽痛、流涕等上呼吸道感染症状，无关节肿痛，无便血、呕血症状；腹部查体墨菲征阴性，麦氏点无压痛；均无反跳痛。伴发热，体温37.5～39.5℃，血常规白血病升高，以中性粒细胞为主；尿常规及便常规未见异常；给予抗炎治疗腹痛症状无好转。2例诊断为急性胃肠炎，以中上腹疼痛伴恶心、呕吐为首发症状，给予抗炎、止吐、补液等对症治疗，疗效欠佳，腹痛症状无缓解，约发病后2～3天皮疹出现。
治疗方法：腹痛严重及呕吐、便血、呕血者给予短期禁食。祛除可能的致病因素，如了解有无龋齿、肠道寄生虫及易引起过敏的食物药物等。可以进食的患儿给予潘生丁3～5mg/（kg·日），分次服用，以阻止血小板聚集，并给予H2受体阻滞剂1～2mg/（kg·次），加入葡萄糖中静滴。42例患儿中，36例腹痛剧烈和（或）伴消化道出血者给予地塞米松0.3～0.5mg/kg/日，加入葡萄糖中静滴3～5天，症状缓解后立即停用。
结果
41例患者经内科治疗后皮疹消退，消化道症状完全缓解出院，平均住院时间11天，其中1例在治疗过程中并发肠穿孔，经手术治疗及儿科综合治疗后症状缓解出院。
讨论
过敏性紫癜是由于机体对致敏物质发生变态反应引起的系统性血管炎，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑、关节肿痛、腹部疼痛及肾脏损害等[2]。临床上可分为腹型、关节型、肾型和混合型。腹型占58%～77.8%[2]。腹型过敏性紫癜是以腹痛为主要症状，可并发肠套叠、肠穿孔、肠坏死等外科急腹症。
本组病例资料均符合腹型过敏性紫癜的诊断标准。其腹痛特点：①腹痛症状较明显，主要表现为全腹痛，疼痛性质为阵发性钝痛或绞痛，无肌紧张及反跳痛；②腹痛定位不固定；③腹痛反复发作；④腹痛同时伴有呕吐，便血或粪便潜血阳性。在过敏性紫癜诊断过程中，以紫癜为首发症状者较易诊断；但以腹痛为首发症状，皮疹未出现之前易误诊，甚至被诊断为外科急腹症而行不必要的手术治疗。
本组5例被误诊，误诊原因：①患儿入院时以腹痛为首发症状，未出现典型皮疹，故未考虑本病。②部分基层医生及私人医院医生对腹型过敏性紫癜认识不足，又缺乏相应的检查。③询问病史不仔细，病史采集不详细，对临床表现、体征及辅助检查结果未进行全面认真分析。④部分患儿家长诉说病史时主要诉腹痛情况，个别患儿曾出现过关节肿痛情况但家长未重视，未告之医生。因此，患儿就诊时诉腹痛，需要仔细查体，如果无肌紧张及反跳痛，应询问有无过敏史，并结合其他症状体征，考虑腹型过敏性紫癜的可能。需要注意的是在秋冬季就诊的患儿也需要打开衣裤检查皮疹情况，以免漏诊。
凡有以下情况时，应考虑腹型过敏性紫癜的可能：①对于原因不明的腹痛，尤其是症状与体征不相符，腹部压痛点不固定，又无反跳痛和肌紧张；②对于不能合理解释的腹痛，即使未出现紫癜或皮肤有荨麻疹或斑丘疹，但出现血便，一过性关节肿痛；③腹痛患儿考虑消化系统疾病，治疗效果不佳时，不能满足于常见病及现有诊断。有学者认为，上消化道内镜检查對以腹痛为首发症状的过敏性紫癜有较高的诊断价值，对诊断不明的腹痛、消化道出血患儿，尤其伴四肢肿痛及关节痛者，应考虑过敏性紫癜的可能，并进行及时的胃镜与病理检查，早期诊断以免误诊[3]。
关于治疗方面，糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用一直有争议。本组病例中36例经糖皮质激素治疗后消化道症状缓解。因过敏性紫癜发病机制与免疫反应有关，糖皮质激素可直接减少免疫球蛋白的合成，减少免疫复合物的生产，减轻炎症反应。故对腹型及伴有关节肿痛患者可以短期应用糖皮质激素迅速缓解症状后停用。但糖皮质激素对皮肤紫癜及肾脏损害无效，也不能阻止肾脏病变的进展[4]。
参考文献
1胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2005：688-690.
2胡晓晶，柳方娥.过敏性紫癜免疫学发病机制研究进展[J].国际儿科学杂志，2010，37（2）：476-479.
3王士杰，鹿玲，桂明，等.以消化道症状起病的小儿过敏性紫癜96例临床分析[J].中国小儿急救医学，2009，16（4）：375-376.
4吴希如，宁寿葆，何晓琥，等.过敏性紫癜临床诊疗指南[J].小儿内科分册，2005，4（5）：143-144.
关键词腹型过敏性紫癜儿童
过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，也为免疫性血管性疾病，临床上约有2/3的患儿合并有腹痛、便血、呕吐等消化道症状，重症患儿甚至可出现肠套叠、肠坏死、肠穿孔以致危及生命[1]。2009年1月～2012年1月收治过敏性紫癜患儿75例，其中腹型过敏性紫癜42例。本研究对42例腹型过敏性紫癜患儿的临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：42例患儿中男30例，女12例，年龄3～12岁27例，12～14岁15例。本组病例一年四季均有发病，以冬春为主共33例。伴有上呼吸道感染23例，药物过敏史3例，肠道感染2例，肺炎2例，既往有花粉及高蛋白食物过敏史10例，支原体感染5例。
诊断标准：本组42例均符合《诸福棠实用儿科学》中儿童腹型过敏性紫癜诊断标准[1]。
临床表现：42例患儿均有不同程度的腹痛，腹痛部位主要位于脐下或脐周部位，表现为全腹痛，疼痛性质为阵发性钝痛或绞痛，腹部查体无固定压痛，无肌紧张或反跳痛。30例有便血，1例伴有呕血。5例曾被误诊，1例为急性阑尾炎（因在私人医院行阑尾炎手术治疗后腹痛仍不缓解来我院就诊）。2例在门诊诊断为肠系膜淋巴结炎，皮疹出现前以腹痛为主要表现，以脐周痛为主，呈阵发性疼痛，伴恶心、咽痛、流涕等上呼吸道感染症状，无关节肿痛，无便血、呕血症状；腹部查体墨菲征阴性，麦氏点无压痛；均无反跳痛。伴发热，体温37.5～39.5℃，血常规白血病升高，以中性粒细胞为主；尿常规及便常规未见异常；给予抗炎治疗腹痛症状无好转。2例诊断为急性胃肠炎，以中上腹疼痛伴恶心、呕吐为首发症状，给予抗炎、止吐、补液等对症治疗，疗效欠佳，腹痛症状无缓解，约发病后2～3天皮疹出现。
治疗方法：腹痛严重及呕吐、便血、呕血者给予短期禁食。祛除可能的致病因素，如了解有无龋齿、肠道寄生虫及易引起过敏的食物药物等。可以进食的患儿给予潘生丁3～5mg/（kg·日），分次服用，以阻止血小板聚集，并给予H2受体阻滞剂1～2mg/（kg·次），加入葡萄糖中静滴。42例患儿中，36例腹痛剧烈和（或）伴消化道出血者给予地塞米松0.3～0.5mg/kg/日，加入葡萄糖中静滴3～5天，症状缓解后立即停用。
结果
41例患者经内科治疗后皮疹消退，消化道症状完全缓解出院，平均住院时间11天，其中1例在治疗过程中并发肠穿孔，经手术治疗及儿科综合治疗后症状缓解出院。
讨论
过敏性紫癜是由于机体对致敏物质发生变态反应引起的系统性血管炎，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑、关节肿痛、腹部疼痛及肾脏损害等[2]。临床上可分为腹型、关节型、肾型和混合型。腹型占58%～77.8%[2]。腹型过敏性紫癜是以腹痛为主要症状，可并发肠套叠、肠穿孔、肠坏死等外科急腹症。
本组病例资料均符合腹型过敏性紫癜的诊断标准。其腹痛特点：①腹痛症状较明显，主要表现为全腹痛，疼痛性质为阵发性钝痛或绞痛，无肌紧张及反跳痛；②腹痛定位不固定；③腹痛反复发作；④腹痛同时伴有呕吐，便血或粪便潜血阳性。在过敏性紫癜诊断过程中，以紫癜为首发症状者较易诊断；但以腹痛为首发症状，皮疹未出现之前易误诊，甚至被诊断为外科急腹症而行不必要的手术治疗。
本组5例被误诊，误诊原因：①患儿入院时以腹痛为首发症状，未出现典型皮疹，故未考虑本病。②部分基层医生及私人医院医生对腹型过敏性紫癜认识不足，又缺乏相应的检查。③询问病史不仔细，病史采集不详细，对临床表现、体征及辅助检查结果未进行全面认真分析。④部分患儿家长诉说病史时主要诉腹痛情况，个别患儿曾出现过关节肿痛情况但家长未重视，未告之医生。因此，患儿就诊时诉腹痛，需要仔细查体，如果无肌紧张及反跳痛，应询问有无过敏史，并结合其他症状体征，考虑腹型过敏性紫癜的可能。需要注意的是在秋冬季就诊的患儿也需要打开衣裤检查皮疹情况，以免漏诊。
凡有以下情况时，应考虑腹型过敏性紫癜的可能：①对于原因不明的腹痛，尤其是症状与体征不相符，腹部压痛点不固定，又无反跳痛和肌紧张；②对于不能合理解释的腹痛，即使未出现紫癜或皮肤有荨麻疹或斑丘疹，但出现血便，一过性关节肿痛；③腹痛患儿考虑消化系统疾病，治疗效果不佳时，不能满足于常见病及现有诊断。有学者认为，上消化道内镜检查對以腹痛为首发症状的过敏性紫癜有较高的诊断价值，对诊断不明的腹痛、消化道出血患儿，尤其伴四肢肿痛及关节痛者，应考虑过敏性紫癜的可能，并进行及时的胃镜与病理检查，早期诊断以免误诊[3]。
关于治疗方面，糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用一直有争议。本组病例中36例经糖皮质激素治疗后消化道症状缓解。因过敏性紫癜发病机制与免疫反应有关，糖皮质激素可直接减少免疫球蛋白的合成，减少免疫复合物的生产，减轻炎症反应。故对腹型及伴有关节肿痛患者可以短期应用糖皮质激素迅速缓解症状后停用。但糖皮质激素对皮肤紫癜及肾脏损害无效，也不能阻止肾脏病变的进展[4]。
参考文献
1胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2005：688-690.
2胡晓晶，柳方娥.过敏性紫癜免疫学发病机制研究进展[J].国际儿科学杂志，2010，37（2）：476-479.
3王士杰，鹿玲，桂明，等.以消化道症状起病的小儿过敏性紫癜96例临床分析[J].中国小儿急救医学，2009，16（4）：375-376.
4吴希如，宁寿葆，何晓琥，等.过敏性紫癜临床诊疗指南[J].小儿内科分册，2005，4（5）：143-144.