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摘要：目的：比较PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法： 2008年1月～2012年10月治疗的245例股骨粗隆间骨折的病人，按手术方法分成两组：PFNA固定组为A组； 122例，男31例，女91例；年龄60～92岁，平均74.8岁。DHS固定组为B组；123例，男36例，女87例，年龄65～88岁，平均为73.9岁。骨折按Evans-Jensen分型：A组Ⅱ型18例，Ⅲ型64例，Ⅳ型29岁，逆转子间骨折11例；B组Ⅱ型26例，Ⅲ型77例，Ⅳ型20例。所有病例均由同一组医生手术，采用透视下闭合复位，骨折对位满意后，A组采用大粗隆上小切口微创髓内钉插入技术固定，B组采用传统股骨外侧切口，直视下固定。临床评估包括术后3个月、6个月、12个月和末次随访时Harris髋关节功能评分，放射学评估。对比两组手术时间、出血量、骨折愈合时间、髋关节Harris评分和手术并发症的发生情况。结果： A组所有患者术后获12～28个月（平均18.2个月）随访， B组获13～30个月（平均22.4个月）随访。A组显性出血量为50～112ml，平均为86.4ml，B组为80～194ml，平均为125.6ml。A组平均隐性失血量为562.8ml，B组平均隐性失血量为435.8ml。A组骨折愈合时间为8～14周，平均10.6周，B组愈合时间为8～16周，平均12.4周。A组有3例股骨头内螺钉切割，但未穿出股骨头，无内固定物断裂，B组有2例拉力螺钉钉道扩大，螺钉后退，一例术后螺钉切出股骨头。两组均有一例下肢DVT发生，经及时治疗后症状消失。术后3个月A组患者Harris评分（86.4±3.5）分，均高于B组（76.2±3.2）分，差异有统计学意义（P<0.05）；在末次随访时，两组患者的Harris评分无统计学意义（P>0.05），两组无伤口感染，无内固定物断裂，无神经及血管损伤。A组显性失血量较B组少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），但A组隐性失血较B组多，两者比较有统计学意义（P<0.05）。A组无髋内翻畸形，B组6例髋内翻畸形，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PFNA相对于DHS手术适应症广泛，固定效果优良，并发症少，对内外侧骨壁不完整及逆粗隆间骨折，PFNA相对DHS具有明显的生物力学优势。
关键词：老年；股骨粗隆间骨折；PFN-A；DHS；内固定。
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，女性发病率约为男性三倍，老年患者普遍存在骨质疏松，尤以女性绝经期间表现明显，【1，2】有学者认为老年髋部骨折应早期手术，早期固定可降低并发症和死亡率，对全身情况稳定的老年髋部骨折患者，宜在入院24h内给予固定。对于采用何种固定能达到比较满意的治疗效果，尽可能减少手术并发症，一直是创伤科医生比较关注的问题。治疗股骨粗隆间骨折的固定器材，从固定体系上可分为髓内固定系统及髓外固定系统，前者代表物为DHS、DCS、PCCP，后者近年来陆续出现PFN、PFNA及InterTan等新型内固定器材，在临床上取得较好效果，我院在2008年1月～2012年10月，对245例病人分别采用DHS及PFNA作为内固定材料进行骨折固定，对两者固定结果进行回顾性比较，分析髓内系统与髓外系统对股骨粗隆间骨折治疗效果。
1 资料与方法
1.1 资料收集方法
病例纳入标准：①年龄为60岁以上的股骨粗隆间骨折；②手术方式是DHS固定或PFNA固定；③两组患者均为外伤致股骨粗隆间骨折，排除转移性病灶致该部位的病理性骨折。④两组病人为随机抽样对照编组，⑤随访时间≥1年具有完整病历资料者。排除标准：①EVAVS分型之外特殊类型粗隆间骨折②病历资料不完整者③患者年龄<60岁④合并同侧及对侧下肢多发骨折。
1.2 测量指标
术后并发症包括伤口感染率，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，内固定失败、股骨头坏死率，手术时间，手术失血量，骨折愈合时间，术后Harris评分。
1.3 手术方法
无论是DHS固定或是PFNA固定，良好的术前复位是保证手术成功的前提条件。【3】行PFNA固定时应保持肢体与躯干呈20°-30°内收，在肥胖患者尤为重要，是顺利插钉的保证。应先轻度外展位牵引，然后在牵引状态下逐渐内收，以免髋内翻出现。以对侧颈干角为标准，术中为正常颈干角±5°，A组采用大粗隆上纵形切口，长约5cm，从大粗隆上切开阔筋膜长约5cm，触摸大粗隆顶点，选择大粗隆中前1/3处略偏内为进钉点，三角锤开口，外翻6°位推入导针，并使其于股骨髓腔内行走，用大粗隆开口器扩大大粗隆部钉道口，以适应主钉插入，沿导针方向使用软钻扩髓，钻头至骨皮质轻度阻力即为适合髓内钉直径，选择匹配的主针插入，如骨质疏松较为明显，则选用L=200mm主钉，骨质较好患者选择L=170mm主钉，主钉插入深度至股骨颈内拉力螺钉位于股骨颈横轴中下1/3交界处，视颈干角大小选择130°或135°瞄准杆瞄准股骨颈，保持前倾角15°位，沿其导向孔打入导针至股骨头软骨下约5mm，透视股骨颈侧位使导针位于其中轴线上。扩髓钻扩髓至软骨下5mm，测量所用拉力螺钉的长度，并沿扩髓孔将翼状拉力螺钉敲打入股骨头内，按顺时针方向锁紧螺钉，远端锁定螺钉根据骨折类型及骨质情况选择动力锁定或静力锁定。B组：采用闭合复位，步骤同上，近端适当切开股外侧肌，并用略宽长骨膜剥离器沿股骨外侧表面推行，于大粗隆下1.5cm处放置颈干角定位器，并沿导向孔打入股骨颈內导针，位置及深度均同A组，沿导针方向扩髓，后选择匹配的拉力螺钉拧入，并调整尾部至合适位置，以利角钢板沿股骨纵轴方向置入，拧入拉力螺钉，视骨折端对位情况适当加压，远端诸孔用螺钉固定。典型病例见图1～6。
图1 右股骨粗隆间骨折 Evans
图2 DHS固定术后正位片Ⅲ型骨折。
图3 DHS固定术后侧位片 图4 股骨粗隆间骨折 EvansⅣ型骨折术前X线片
图5、6 PFNA固定后正位片
图6 PFNA固定后的侧位片
1.4 术后处理
常规抗炎24-48h，术后次日予以低分子肝素4000u肌注qd，术后24-48h拔除引流管，指导患肢行股四头肌收缩及踝关节背屈、跖屈功能训练，应用多模式镇痛以减轻患者疼痛，以达到最良好的术后早期功能锻炼效果，一周后行主动屈髋及伸屈膝活动，3周骨折初步稳定后，鼓励患者行早期扶拐下床活动。
1.5 随访及疗效评估
患者分别于术后1、3、6、12个月经电话回访及门诊复查，超过一年者每年复查一次，行临床功能及放射学评估。临床评估包括手术时间，失血量，术后三月及一年时髋关节功能评分。X线评估参照骨折复位标准和骨折临床愈合的评定标准，评价拉力螺钉在股骨头内位置，股骨头是否坏死。
1.6 统计学处理
应用SPSS14.0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用（-（-学）X±S）表示，手术时间，失血量，术后骨折再移位情况，骨折愈合时间，Harris评分采用X2检验，运用多因素Logistic 回归横型分析相关影响因素，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
PFNA固定组122例患者术后获12～28个月（平均18.2个月）随访，DHS固定组获13～30个月（平均22.4个月）随访。两组手术时间、出血量、术后骨折再移位情况及骨折愈合时间，末次随访时Harris评分见表1，A组骨折愈合时间明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。3个月随访时Harris评分，PFNA固定组优于DHS组，末次随访时两组比较无统计学差异（P<0.05）。两组患者无伤口感染，无内固定物断裂，无神经及血管损伤。
表1.DHS组与PFN组测量指标
3 讨 论
股骨粗隆间骨折为老年常见骨折，随着年龄的增加人体骨量不断丢失，存在不同程度的骨质疏松现象。【4】骨质疏松患者的成骨细胞激活尚正常，而破骨细胞转化异常，引起破骨细胞数量增加，骨吸收增加。同时，松质骨的骨小梁体积变小，变细，骨小梁数量减少，骨质疏松的骨小梁数量减少量可达30%。轻微的外力极易造成股骨粗隆间骨折。该骨折占成年人总骨折的3.13%，男女比例约为1：3，女性骨折高发与绝经后骨骼的代谢异常有关。老年患者基础病较多，如采取保守治疗，需长时间卧床，极易造成肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症，加之老年人全身情况相对较差，合并症多，所以不积极治疗，病死率将大大增加。【5】HorowitZ报告在粗隆间骨折病人中，牵引组死亡率达34.6%，而内固定组为17.5%。因此，近年来大多学者均认为，如果患者伤前能活动，股骨粗隆间骨折均建议行坚强内固定，早期功能锻炼以促进病人康复，保守治疗只适于不能耐受手术的患者，或伤前不能活动的患者。
3.1 PFNA与DHS生物力学优势比较
股骨粗隆间骨折因为老年人骨质疏松，较轻微外力即造成粉碎性骨折，骨折断端剪切力较大，在骨折愈合过程中，内固定至骨折愈合之前能否提供有效固定是关键因素，骨折固定后的牢固性与骨折类型、股骨近端外侧壁的完整性、复位的质量均有密切关系，【6】近年来，Gotfried提出转子外侧壁的概念。外侧壁在解剖上指股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，对维持骨折固定后稳定性起重要作用。外侧壁破损及逆转子间骨折，外侧壁对骨折近端无法形成加压作用，极易造成骨折端望远镜样移位，从而导致内固定失效。【7】因此，学者们认为由于外侧壁对股骨转子间骨折的稳定性具有重要的影响，所以在股骨转子伴外侧壁骨折时应选用髓内固定系统。DHS对于顺转子间骨折、内外侧壁较完整骨折，达到较好的复位效果后，可以起到较好的固定效果，而对于内侧壁缺失骨折，复位后内固定的吊臂效应很明显，骨愈合较慢，内固定力臂较长情况下承受过大负荷，拉力螺钉从股骨头内切出，钢板螺钉折断情况将大大增加。DHS在股骨颈内拉力螺钉置入过程中，需先行扩髓，增加了骨量丢失，降低拉力螺钉的锚牢力。而PFNA是髓内固定，它具有相对较短的力臂，主钉行髓内固定后，对于骨折近端可达到二次稳定作用，而且在股骨颈内拉力螺钉置入中无需扩髓，螺旋刀片在敲击入股骨颈内，将周围的松质骨进一步压缩、夯实，人为增加了局部骨密度，增加了骨-钉界面的锚固作用。另外螺旋刀片的设计有效解决了防旋及承重的作用。PFNA在主钉远端有锁定孔，可根据骨折的稳定型灵活行动力锁定或静力锁定，既可以保持骨折相对稳定，又可以根据具体情况，允许骨折端适当加压，以促进骨折愈合。【8】生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似，使固定更加稳固有效。
3.2 PFNA与DHS两者操作创伤对比
股骨粗隆间骨折属于干骺端骨折，该部位血供丰富，且骨质为松质骨，周围组织丰厚、疏松，术前骨折端出血极易渗入组织间隙，在术中行股骨颈扩髓及PFNA股骨干扩髓中进一步引起失血，以及术中切口渗出，术后引流失血，术后抗凝等多因素导致病人失血量相对较大，病人出现贫血貌。 DHS通过切开股外侧肌显露股骨外侧，切口相对较大，肌间隙渗血较多，在行股骨颈扩髓中流血较多，本组显性失血平均为125.6ml，隐性失血平均为435.8ml，而PFNA组显性失血量平均为86.4ml，平均隐形失血量为562.8ml，两组相比，PFNA组虽然操作有一定优势，微创内固定方法使术中的显性失血越来越少，但术后患者的血红蛋白降低程度却常与术中的显性失血量明显不符，这一现象被认为隐性失血造成。DHS组也同样存在该问题。所以不论采用哪种固定，对老年患者来说，围手术期失血都是应该高度关注的问题，尤其是隐形失血，术前血红蛋白不一定能反应其真实失血情况，术后第一天应行血常规及血生化检查，以了解内环境的真实情况。【9】楚万钟等报道，老年股骨转子间骨折在围手术期显性失血和隐性失血总量的比例平均分别为15%和85%，与本组病人失血结果相近。根据血常规结果，如Hb<8g，则应予以输血治疗。 3.3 DHS与PFNA与股骨粗隆间骨折分型的适应性。
所有骨折分型均是用来指导治疗的，同时治疗的结果也应与分型具有较好的一致性。股骨粗隆间骨折最常用的有Evans分型和AO分型。Evans分型分为两大类型，即顺转子间骨折和逆转子间骨折，在Ⅰ～Ⅱ型中属于稳定骨折，内侧骨皮质对合较好，复位后骨折相对稳定，用DHS固定后可以获得较为满意的初期和Ⅱ期稳定，而Ⅲ～Ⅳ型属于不稳定骨折，内侧壁、后侧皮质的完整性遭到破坏，而上述两因素又对骨折复位的稳定性起关键作用，即使术中复位较好，也存在术后发生复位二次丢失的情况，而对于DHS固定来说，难以控制骨折端旋转，固定物所承受的吊臂效应，可能会产生早期内固定失效，而对PFNA来说，主钉系髓内插入，防旋刀片设计较好地克服了上述固定的不足，有效满足骨折二次稳定要求，所以髓内固定系统几乎适用于所有类型的骨折。AO分型则更加强调转子间骨折后内侧皮质的粉碎程度，同时也强调外侧皮质的重要性。AO将该骨折归为股骨近端骨折中的31-A类型，共分为三大类型，9个亚型，在具体实际操作中更加细化，临床治疗效果与该分型有较高的一致性，A2及A3型骨折推荐使用PFNA固定更佳。
不论是DHS或PFNA固定，都应注重骨折类型，复位质量，手术操作技术。相对于DHS，PFNA具有使用范围广，固定力学优越，适合骨折类型宽泛，应是固定的主流方向。
参考文献：
【1】 CarrettaE，BochicchioV，Rucci P，etal.Hip fracture：effectiveness of early.Surgery to prevent 30-day mortality [J].Int Orthop，2011，3：419-424.
【2】 Lonnroos E，KivirantaⅠ，Harti Kainen S.Hip fracture management and outcomes in Finland[J].Europ Geriatr Med ，2010，2：101-103.
【3】 李慧武，孙月华，朱振安等.Gamma钉固定治疗367例股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志2011，13（5）：406-410.
【4】刘强.骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2014，34（1）：92-93.
【5】 荣国威，王永武. 骨折，[M]第一版·北京：人民卫生出版社，2005：909.
【6】Gotfried Y. The lateral trochanteric Wall：a key element in the reconstraction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin rthop Relat Res，2004（425）；82-86.
【7】陈雁西.梅炯.毕刚等.PFNA治疗转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012.32（7）：614-619.
【8】刘永强，范金鹏，高兰芬等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志2011，17（8）：742-744.
【9】楚万忠，刘华水，谢新敏等. 老年股骨转子间骨折围手术期失血量影响因素的初步研究[J ].中国矫形外科杂志，2013，21：2065-2068.
关键词：老年；股骨粗隆间骨折；PFN-A；DHS；内固定。
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，女性发病率约为男性三倍，老年患者普遍存在骨质疏松，尤以女性绝经期间表现明显，【1，2】有学者认为老年髋部骨折应早期手术，早期固定可降低并发症和死亡率，对全身情况稳定的老年髋部骨折患者，宜在入院24h内给予固定。对于采用何种固定能达到比较满意的治疗效果，尽可能减少手术并发症，一直是创伤科医生比较关注的问题。治疗股骨粗隆间骨折的固定器材，从固定体系上可分为髓内固定系统及髓外固定系统，前者代表物为DHS、DCS、PCCP，后者近年来陆续出现PFN、PFNA及InterTan等新型内固定器材，在临床上取得较好效果，我院在2008年1月～2012年10月，对245例病人分别采用DHS及PFNA作为内固定材料进行骨折固定，对两者固定结果进行回顾性比较，分析髓内系统与髓外系统对股骨粗隆间骨折治疗效果。
1 资料与方法
1.1 资料收集方法
病例纳入标准：①年龄为60岁以上的股骨粗隆间骨折；②手术方式是DHS固定或PFNA固定；③两组患者均为外伤致股骨粗隆间骨折，排除转移性病灶致该部位的病理性骨折。④两组病人为随机抽样对照编组，⑤随访时间≥1年具有完整病历资料者。排除标准：①EVAVS分型之外特殊类型粗隆间骨折②病历资料不完整者③患者年龄<60岁④合并同侧及对侧下肢多发骨折。
1.2 测量指标
术后并发症包括伤口感染率，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，内固定失败、股骨头坏死率，手术时间，手术失血量，骨折愈合时间，术后Harris评分。
1.3 手术方法
无论是DHS固定或是PFNA固定，良好的术前复位是保证手术成功的前提条件。【3】行PFNA固定时应保持肢体与躯干呈20°-30°内收，在肥胖患者尤为重要，是顺利插钉的保证。应先轻度外展位牵引，然后在牵引状态下逐渐内收，以免髋内翻出现。以对侧颈干角为标准，术中为正常颈干角±5°，A组采用大粗隆上纵形切口，长约5cm，从大粗隆上切开阔筋膜长约5cm，触摸大粗隆顶点，选择大粗隆中前1/3处略偏内为进钉点，三角锤开口，外翻6°位推入导针，并使其于股骨髓腔内行走，用大粗隆开口器扩大大粗隆部钉道口，以适应主钉插入，沿导针方向使用软钻扩髓，钻头至骨皮质轻度阻力即为适合髓内钉直径，选择匹配的主针插入，如骨质疏松较为明显，则选用L=200mm主钉，骨质较好患者选择L=170mm主钉，主钉插入深度至股骨颈内拉力螺钉位于股骨颈横轴中下1/3交界处，视颈干角大小选择130°或135°瞄准杆瞄准股骨颈，保持前倾角15°位，沿其导向孔打入导针至股骨头软骨下约5mm，透视股骨颈侧位使导针位于其中轴线上。扩髓钻扩髓至软骨下5mm，测量所用拉力螺钉的长度，并沿扩髓孔将翼状拉力螺钉敲打入股骨头内，按顺时针方向锁紧螺钉，远端锁定螺钉根据骨折类型及骨质情况选择动力锁定或静力锁定。B组：采用闭合复位，步骤同上，近端适当切开股外侧肌，并用略宽长骨膜剥离器沿股骨外侧表面推行，于大粗隆下1.5cm处放置颈干角定位器，并沿导向孔打入股骨颈內导针，位置及深度均同A组，沿导针方向扩髓，后选择匹配的拉力螺钉拧入，并调整尾部至合适位置，以利角钢板沿股骨纵轴方向置入，拧入拉力螺钉，视骨折端对位情况适当加压，远端诸孔用螺钉固定。典型病例见图1～6。
图1 右股骨粗隆间骨折 Evans
图2 DHS固定术后正位片Ⅲ型骨折。
图3 DHS固定术后侧位片 图4 股骨粗隆间骨折 EvansⅣ型骨折术前X线片
图5、6 PFNA固定后正位片
图6 PFNA固定后的侧位片
1.4 术后处理
常规抗炎24-48h，术后次日予以低分子肝素4000u肌注qd，术后24-48h拔除引流管，指导患肢行股四头肌收缩及踝关节背屈、跖屈功能训练，应用多模式镇痛以减轻患者疼痛，以达到最良好的术后早期功能锻炼效果，一周后行主动屈髋及伸屈膝活动，3周骨折初步稳定后，鼓励患者行早期扶拐下床活动。
1.5 随访及疗效评估
患者分别于术后1、3、6、12个月经电话回访及门诊复查，超过一年者每年复查一次，行临床功能及放射学评估。临床评估包括手术时间，失血量，术后三月及一年时髋关节功能评分。X线评估参照骨折复位标准和骨折临床愈合的评定标准，评价拉力螺钉在股骨头内位置，股骨头是否坏死。
1.6 统计学处理
应用SPSS14.0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用（-（-学）X±S）表示，手术时间，失血量，术后骨折再移位情况，骨折愈合时间，Harris评分采用X2检验，运用多因素Logistic 回归横型分析相关影响因素，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
PFNA固定组122例患者术后获12～28个月（平均18.2个月）随访，DHS固定组获13～30个月（平均22.4个月）随访。两组手术时间、出血量、术后骨折再移位情况及骨折愈合时间，末次随访时Harris评分见表1，A组骨折愈合时间明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。3个月随访时Harris评分，PFNA固定组优于DHS组，末次随访时两组比较无统计学差异（P<0.05）。两组患者无伤口感染，无内固定物断裂，无神经及血管损伤。
表1.DHS组与PFN组测量指标
3 讨 论
股骨粗隆间骨折为老年常见骨折，随着年龄的增加人体骨量不断丢失，存在不同程度的骨质疏松现象。【4】骨质疏松患者的成骨细胞激活尚正常，而破骨细胞转化异常，引起破骨细胞数量增加，骨吸收增加。同时，松质骨的骨小梁体积变小，变细，骨小梁数量减少，骨质疏松的骨小梁数量减少量可达30%。轻微的外力极易造成股骨粗隆间骨折。该骨折占成年人总骨折的3.13%，男女比例约为1：3，女性骨折高发与绝经后骨骼的代谢异常有关。老年患者基础病较多，如采取保守治疗，需长时间卧床，极易造成肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症，加之老年人全身情况相对较差，合并症多，所以不积极治疗，病死率将大大增加。【5】HorowitZ报告在粗隆间骨折病人中，牵引组死亡率达34.6%，而内固定组为17.5%。因此，近年来大多学者均认为，如果患者伤前能活动，股骨粗隆间骨折均建议行坚强内固定，早期功能锻炼以促进病人康复，保守治疗只适于不能耐受手术的患者，或伤前不能活动的患者。
3.1 PFNA与DHS生物力学优势比较
股骨粗隆间骨折因为老年人骨质疏松，较轻微外力即造成粉碎性骨折，骨折断端剪切力较大，在骨折愈合过程中，内固定至骨折愈合之前能否提供有效固定是关键因素，骨折固定后的牢固性与骨折类型、股骨近端外侧壁的完整性、复位的质量均有密切关系，【6】近年来，Gotfried提出转子外侧壁的概念。外侧壁在解剖上指股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，对维持骨折固定后稳定性起重要作用。外侧壁破损及逆转子间骨折，外侧壁对骨折近端无法形成加压作用，极易造成骨折端望远镜样移位，从而导致内固定失效。【7】因此，学者们认为由于外侧壁对股骨转子间骨折的稳定性具有重要的影响，所以在股骨转子伴外侧壁骨折时应选用髓内固定系统。DHS对于顺转子间骨折、内外侧壁较完整骨折，达到较好的复位效果后，可以起到较好的固定效果，而对于内侧壁缺失骨折，复位后内固定的吊臂效应很明显，骨愈合较慢，内固定力臂较长情况下承受过大负荷，拉力螺钉从股骨头内切出，钢板螺钉折断情况将大大增加。DHS在股骨颈内拉力螺钉置入过程中，需先行扩髓，增加了骨量丢失，降低拉力螺钉的锚牢力。而PFNA是髓内固定，它具有相对较短的力臂，主钉行髓内固定后，对于骨折近端可达到二次稳定作用，而且在股骨颈内拉力螺钉置入中无需扩髓，螺旋刀片在敲击入股骨颈内，将周围的松质骨进一步压缩、夯实，人为增加了局部骨密度，增加了骨-钉界面的锚固作用。另外螺旋刀片的设计有效解决了防旋及承重的作用。PFNA在主钉远端有锁定孔，可根据骨折的稳定型灵活行动力锁定或静力锁定，既可以保持骨折相对稳定，又可以根据具体情况，允许骨折端适当加压，以促进骨折愈合。【8】生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似，使固定更加稳固有效。
3.2 PFNA与DHS两者操作创伤对比
股骨粗隆间骨折属于干骺端骨折，该部位血供丰富，且骨质为松质骨，周围组织丰厚、疏松，术前骨折端出血极易渗入组织间隙，在术中行股骨颈扩髓及PFNA股骨干扩髓中进一步引起失血，以及术中切口渗出，术后引流失血，术后抗凝等多因素导致病人失血量相对较大，病人出现贫血貌。 DHS通过切开股外侧肌显露股骨外侧，切口相对较大，肌间隙渗血较多，在行股骨颈扩髓中流血较多，本组显性失血平均为125.6ml，隐性失血平均为435.8ml，而PFNA组显性失血量平均为86.4ml，平均隐形失血量为562.8ml，两组相比，PFNA组虽然操作有一定优势，微创内固定方法使术中的显性失血越来越少，但术后患者的血红蛋白降低程度却常与术中的显性失血量明显不符，这一现象被认为隐性失血造成。DHS组也同样存在该问题。所以不论采用哪种固定，对老年患者来说，围手术期失血都是应该高度关注的问题，尤其是隐形失血，术前血红蛋白不一定能反应其真实失血情况，术后第一天应行血常规及血生化检查，以了解内环境的真实情况。【9】楚万钟等报道，老年股骨转子间骨折在围手术期显性失血和隐性失血总量的比例平均分别为15%和85%，与本组病人失血结果相近。根据血常规结果，如Hb<8g，则应予以输血治疗。 3.3 DHS与PFNA与股骨粗隆间骨折分型的适应性。
所有骨折分型均是用来指导治疗的，同时治疗的结果也应与分型具有较好的一致性。股骨粗隆间骨折最常用的有Evans分型和AO分型。Evans分型分为两大类型，即顺转子间骨折和逆转子间骨折，在Ⅰ～Ⅱ型中属于稳定骨折，内侧骨皮质对合较好，复位后骨折相对稳定，用DHS固定后可以获得较为满意的初期和Ⅱ期稳定，而Ⅲ～Ⅳ型属于不稳定骨折，内侧壁、后侧皮质的完整性遭到破坏，而上述两因素又对骨折复位的稳定性起关键作用，即使术中复位较好，也存在术后发生复位二次丢失的情况，而对于DHS固定来说，难以控制骨折端旋转，固定物所承受的吊臂效应，可能会产生早期内固定失效，而对PFNA来说，主钉系髓内插入，防旋刀片设计较好地克服了上述固定的不足，有效满足骨折二次稳定要求，所以髓内固定系统几乎适用于所有类型的骨折。AO分型则更加强调转子间骨折后内侧皮质的粉碎程度，同时也强调外侧皮质的重要性。AO将该骨折归为股骨近端骨折中的31-A类型，共分为三大类型，9个亚型，在具体实际操作中更加细化，临床治疗效果与该分型有较高的一致性，A2及A3型骨折推荐使用PFNA固定更佳。
不论是DHS或PFNA固定，都应注重骨折类型，复位质量，手术操作技术。相对于DHS，PFNA具有使用范围广，固定力学优越，适合骨折类型宽泛，应是固定的主流方向。
参考文献：
【1】 CarrettaE，BochicchioV，Rucci P，etal.Hip fracture：effectiveness of early.Surgery to prevent 30-day mortality [J].Int Orthop，2011，3：419-424.
【2】 Lonnroos E，KivirantaⅠ，Harti Kainen S.Hip fracture management and outcomes in Finland[J].Europ Geriatr Med ，2010，2：101-103.
【3】 李慧武，孙月华，朱振安等.Gamma钉固定治疗367例股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志2011，13（5）：406-410.
【4】刘强.骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2014，34（1）：92-93.
【5】 荣国威，王永武. 骨折，[M]第一版·北京：人民卫生出版社，2005：909.
【6】Gotfried Y. The lateral trochanteric Wall：a key element in the reconstraction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin rthop Relat Res，2004（425）；82-86.
【7】陈雁西.梅炯.毕刚等.PFNA治疗转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012.32（7）：614-619.
【8】刘永强，范金鹏，高兰芬等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志2011，17（8）：742-744.
【9】楚万忠，刘华水，谢新敏等. 老年股骨转子间骨折围手术期失血量影响因素的初步研究[J ].中国矫形外科杂志，2013，21：2065-2068.