论文部分内容阅读
阑尾炎是—种常见病、多发病，平均占普外科住院病人的16％～32.5％。依此可知阑尾术后并发症所涉及的人数之多、危害之大是不难想象的。近几年发生率仍很高，有时相当严重。此现象不仅存在于基层医院，大医院也屡见不鲜。本文探讨阑尾切除术后并发症的防治措施。
1术后并发症发生的原因造成阑尾切除术后并发症发生和死亡的原因，除部分带有难以避免因素，如年龄(婴幼儿及老年人的发生率高)、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的早晚、阑尾局部解剖的变异等外，主要与思想是否重视，手术操作是否严格掌握处理原则及熟练程度有关。由于阑尾炎的多发性和阑尾切除技术的相对简单性使较多的医务人员和普通民众对有关阑尾炎阑尾切除术的危险性及较高并发症未予以足够的重视。这种思想麻痹表现为将阑尾炎认为是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”，从而导致有些病人在诊断上的延误和治疗的不当。 2手术时机的选择阑尾炎一经确诊，如全身情况良好，能耐受手术，应早期手术治疗，我们发现早期手术既安全，又可防止并发症的发生，操作简单，手术时间短，如不及时手术治疗，致使阑尾化脓、坏疽、穿孔再手术，术后并发症显著增加。
3切口的选择不同类型的切口会影响伤口的愈合。手术切口的选择应能充分暴露手术野，便于手术操作，减少组织损伤，便于愈合。切口的选择:①右下腹部麦氏点切口:此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠，术中未切断神经，愈后良好，但暴露范围较小，不利于切口的扩大或延长;②经腹直肌切口或旁正中切口:此切口需切开腹直肌，对腹壁血管，神经有一定损伤，切口愈合受到一定影响，但操作较简便;③下腹部横切口:与腹壁张力相同，损伤神经少，术后疼痛轻;④腹直肌外缘切口:术后易出现切口疝，较少采用。
4阑尾残断的处理切除阑尾后，分别用2%碘酒、75%酒精、依次消毒阑尾残端，阑尾残端行荷包缝合。对于根部穿孔，无法行荷包缝合者，我们采用盲肠浆肌层“8”字包埋缝合，脂肪垂缝合覆盖。
5关于引流及腹腔冲洗早期手术采用乳胶管及皮片引流，放置3~4 d，视引流物的多少或术中盲肠壁炎症轻重，拔除引流管。引流管在切口旁引出，一般不通过切口，宜在术后3~5 d，引流物少于10~20 ml/d，无瘘发生拔除。对于腹腔内脓液，坏死组织，一般用0.9%生理盐水湿纱布蘸洗，如无渗液、出血，我们主张尽量不安置腹腔引流或腹腔冲洗，只有阑尾周围脓肿切开引流，术区有渗液、脓液蘸洗未尽，我们才放置引流，这与文献报道相一致。(我们主张尽量不做腹腔冲洗及腹腔引流。对于腹腔内的脓液、渗液、坏死组织，一般用0.9%生理盐水湿纱布均可拭净。只有阑尾穿孔或阑尾周围脓肿，术区有脓液、渗液蘸洗未尽，我们才另戳口放置硅胶管引流。如无肠瘘发生，一般放置术后2~3 d，视引流物少于10~20 ml/d时拔除引流管。)
6术后抗生素的应用阑尾炎细菌种类繁多，阑尾切除术是污染性手术，需用抗生素治疗，而且联合用药较单一用药为佳。我们一般选用静脉滴注青霉素，氨基甙类，甲硝唑类3~5 d，对全身症状较重者，可选用头孢类。
7术后并发症的防治阑尾切除术后，切口感染是最常见的并发症，其感染的部位多发生在皮下或腹肌下腹膜外疏松结缔脂肪组织所在的部位。致病菌为大肠杆菌和厌氧菌混合感染。阑尾切除术中，应认真保护切口，严格遵守无菌操作原则，尽量避免发炎化脓的阑尾对切口组织的污染，勿使阑尾断端接触沾污附近组织或手术器械，切除阑尾前要用干纱布保护阑尾根部周围组织，以免切断阑尾时其内容物溢出，污染周围组织。缝合切口以前应仔细检查有无出血点，对腹膜外切口及皮下两层要充分冲洗，以减少切口感染。
阑尾切除术后早期肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，常见于合并腹膜炎、阑尾坏死、穿孔的病例。手术时肠管有损伤感染或因炎性水肿粘连也可表现为不全性肠梗阻。术中对腹腔内容物减少干扰是避免肠梗阻的重要步骤。麻醉清醒后6～8h半卧位，早期下床活动对促进肠蠕动，恢复正常机体循环，防止肠梗阻、呼吸道感染、泌尿系感染均有明显效果。术后输液抗炎，加强营养等全身支持疗法，大多可使肠梗阻缓解。
腹腔内残余脓肿在阑尾周围脓肿及坏疽穿孔性阑尾炎手术后较为常见，常位于盆腔、膈下和肠间隙，其中盆腔脓肿在急性阑尾炎术后是较多发生的部位，致病菌多为大肠杆菌、链球菌、变形杆菌以及厌氧菌等的混合感染。在阑尾切除术后，关腹前吸尽积血、渗液和脓液，尤其要注意盆腔内有积血或渗液集聚。髂窝部可作局部生理盐水或用0.5%甲硝唑溶液冲洗，一般不宜大范围冲洗，以免感染扩散，盆腔低位置放引流管也是减少腹内残余脓肿的重要措施。
粪瘘易发生于阑尾盲肠病变严重或阑尾根部穿孔及手术切除有困难的病例。如阑尾基底组织肿胀、硬脆，而残端未内翻包埋，残端结扎线不牢固或
脱落，或因阑尾周围脓肿未及时引流，使回肠或盲肠壁损伤，坏死或脓肿穿破至肠腔等。盲肠壁本身有病变，在施行阑尾切除术后亦可能出现粪瘘。一旦发生粪瘘应进行窦道开放，引流通畅，加强营养，治疗感染，不少病例可自行愈合。若经过2～3个月瘘口仍不闭合，则需根据情况修补肠壁或切除部分肠段或行右半结肠切除术。
腹腔内出血多因患者肥胖，阑尾系膜脂肪过多，阑尾系膜血管结扎不牢或结扎线脱落，或因分离粘连止血不完善而术中又未加注意，或手术困难，阑尾残端未加包埋而有渗血等。行阑尾切除术若阑尾系膜脂肪过厚或系膜较宽，血管欠清晰時，宜将系膜分次切断结扎，双重结扎或结扎加缝扎。手术困难时分离粘连应在直视下进行，不宜盲目分离或操作粗糙。感染严重时避免过度用力钳夹阑尾系膜，结束手术时注意检查有无渗血等，这种少见而后果严重的并发症是可以避免的。
阑尾残株炎是手术切除阑尾时，遗留残端过长，若超过1.0cm，炎症易复发，其表现如同阑尾炎，治疗为再次手术切除阑尾残株。
参考文献
[1] 于秀峰等.阑尾切除术后腹部并发症的防治.《中华现代外科学杂志》> 2010年5月7卷5期.
1术后并发症发生的原因造成阑尾切除术后并发症发生和死亡的原因，除部分带有难以避免因素，如年龄(婴幼儿及老年人的发生率高)、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的早晚、阑尾局部解剖的变异等外，主要与思想是否重视，手术操作是否严格掌握处理原则及熟练程度有关。由于阑尾炎的多发性和阑尾切除技术的相对简单性使较多的医务人员和普通民众对有关阑尾炎阑尾切除术的危险性及较高并发症未予以足够的重视。这种思想麻痹表现为将阑尾炎认为是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”，从而导致有些病人在诊断上的延误和治疗的不当。 2手术时机的选择阑尾炎一经确诊，如全身情况良好，能耐受手术，应早期手术治疗，我们发现早期手术既安全，又可防止并发症的发生，操作简单，手术时间短，如不及时手术治疗，致使阑尾化脓、坏疽、穿孔再手术，术后并发症显著增加。
3切口的选择不同类型的切口会影响伤口的愈合。手术切口的选择应能充分暴露手术野，便于手术操作，减少组织损伤，便于愈合。切口的选择:①右下腹部麦氏点切口:此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠，术中未切断神经，愈后良好，但暴露范围较小，不利于切口的扩大或延长;②经腹直肌切口或旁正中切口:此切口需切开腹直肌，对腹壁血管，神经有一定损伤，切口愈合受到一定影响，但操作较简便;③下腹部横切口:与腹壁张力相同，损伤神经少，术后疼痛轻;④腹直肌外缘切口:术后易出现切口疝，较少采用。
4阑尾残断的处理切除阑尾后，分别用2%碘酒、75%酒精、依次消毒阑尾残端，阑尾残端行荷包缝合。对于根部穿孔，无法行荷包缝合者，我们采用盲肠浆肌层“8”字包埋缝合，脂肪垂缝合覆盖。
5关于引流及腹腔冲洗早期手术采用乳胶管及皮片引流，放置3~4 d，视引流物的多少或术中盲肠壁炎症轻重，拔除引流管。引流管在切口旁引出，一般不通过切口，宜在术后3~5 d，引流物少于10~20 ml/d，无瘘发生拔除。对于腹腔内脓液，坏死组织，一般用0.9%生理盐水湿纱布蘸洗，如无渗液、出血，我们主张尽量不安置腹腔引流或腹腔冲洗，只有阑尾周围脓肿切开引流，术区有渗液、脓液蘸洗未尽，我们才放置引流，这与文献报道相一致。(我们主张尽量不做腹腔冲洗及腹腔引流。对于腹腔内的脓液、渗液、坏死组织，一般用0.9%生理盐水湿纱布均可拭净。只有阑尾穿孔或阑尾周围脓肿，术区有脓液、渗液蘸洗未尽，我们才另戳口放置硅胶管引流。如无肠瘘发生，一般放置术后2~3 d，视引流物少于10~20 ml/d时拔除引流管。)
6术后抗生素的应用阑尾炎细菌种类繁多，阑尾切除术是污染性手术，需用抗生素治疗，而且联合用药较单一用药为佳。我们一般选用静脉滴注青霉素，氨基甙类，甲硝唑类3~5 d，对全身症状较重者，可选用头孢类。
7术后并发症的防治阑尾切除术后，切口感染是最常见的并发症，其感染的部位多发生在皮下或腹肌下腹膜外疏松结缔脂肪组织所在的部位。致病菌为大肠杆菌和厌氧菌混合感染。阑尾切除术中，应认真保护切口，严格遵守无菌操作原则，尽量避免发炎化脓的阑尾对切口组织的污染，勿使阑尾断端接触沾污附近组织或手术器械，切除阑尾前要用干纱布保护阑尾根部周围组织，以免切断阑尾时其内容物溢出，污染周围组织。缝合切口以前应仔细检查有无出血点，对腹膜外切口及皮下两层要充分冲洗，以减少切口感染。
阑尾切除术后早期肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，常见于合并腹膜炎、阑尾坏死、穿孔的病例。手术时肠管有损伤感染或因炎性水肿粘连也可表现为不全性肠梗阻。术中对腹腔内容物减少干扰是避免肠梗阻的重要步骤。麻醉清醒后6～8h半卧位，早期下床活动对促进肠蠕动，恢复正常机体循环，防止肠梗阻、呼吸道感染、泌尿系感染均有明显效果。术后输液抗炎，加强营养等全身支持疗法，大多可使肠梗阻缓解。
腹腔内残余脓肿在阑尾周围脓肿及坏疽穿孔性阑尾炎手术后较为常见，常位于盆腔、膈下和肠间隙，其中盆腔脓肿在急性阑尾炎术后是较多发生的部位，致病菌多为大肠杆菌、链球菌、变形杆菌以及厌氧菌等的混合感染。在阑尾切除术后，关腹前吸尽积血、渗液和脓液，尤其要注意盆腔内有积血或渗液集聚。髂窝部可作局部生理盐水或用0.5%甲硝唑溶液冲洗，一般不宜大范围冲洗，以免感染扩散，盆腔低位置放引流管也是减少腹内残余脓肿的重要措施。
粪瘘易发生于阑尾盲肠病变严重或阑尾根部穿孔及手术切除有困难的病例。如阑尾基底组织肿胀、硬脆，而残端未内翻包埋，残端结扎线不牢固或
脱落，或因阑尾周围脓肿未及时引流，使回肠或盲肠壁损伤，坏死或脓肿穿破至肠腔等。盲肠壁本身有病变，在施行阑尾切除术后亦可能出现粪瘘。一旦发生粪瘘应进行窦道开放，引流通畅，加强营养，治疗感染，不少病例可自行愈合。若经过2～3个月瘘口仍不闭合，则需根据情况修补肠壁或切除部分肠段或行右半结肠切除术。
腹腔内出血多因患者肥胖，阑尾系膜脂肪过多，阑尾系膜血管结扎不牢或结扎线脱落，或因分离粘连止血不完善而术中又未加注意，或手术困难，阑尾残端未加包埋而有渗血等。行阑尾切除术若阑尾系膜脂肪过厚或系膜较宽，血管欠清晰時，宜将系膜分次切断结扎，双重结扎或结扎加缝扎。手术困难时分离粘连应在直视下进行，不宜盲目分离或操作粗糙。感染严重时避免过度用力钳夹阑尾系膜，结束手术时注意检查有无渗血等，这种少见而后果严重的并发症是可以避免的。
阑尾残株炎是手术切除阑尾时，遗留残端过长，若超过1.0cm，炎症易复发，其表现如同阑尾炎，治疗为再次手术切除阑尾残株。
参考文献
[1] 于秀峰等.阑尾切除术后腹部并发症的防治.《中华现代外科学杂志》> 2010年5月7卷5期.