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【中图分类号】R683.05
【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）10-0505-02随着经济的发展，车辆的增多，使得交通事故发生率居高不下，特别是农村不完善的道路交通设施和复杂的交通安全隐患，大大增加了意外伤害的风险。车祸造成大面积皮肤撕脱伤并不少见，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤[1]，是临床经常遇到的复杂损伤。这种损伤治疗效果的优劣，关键是早期局部处理是否得当。若处理不当，常可致皮肤坏死，加重损伤的程度，增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。但如果经过早期正确的清创和植皮治疗，则上述情况不但可以避免，而且可使肢体的外形与功能得到最大的保留和恢复。所以，努力做好大面积皮肤撕脱伤的早期处理，是创伤外科中一个重大课题，近年来，有不少学者对此进行了研究[2]。现结合国内外文献及我科室近三年的治疗经验，将大面积皮肤撕脱伤病因与发病机制、诊断与治疗中的有关问题做一综述。
1皮肤的结构特点
皮肤是覆盖人体表面的软组织，柔韧而富于弹性，在一定的范围内可以推动和伸展。皮肤的厚度以年龄、性别、部位的不同而各不相同。皮肤是人体最大和最重要的器官，总量约占人体的8%，皮肤内容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。
1.1表皮:表皮位于最外层，虽然看上去很薄，其实，表皮还分五层，从外到内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层。
1.2真皮:在表皮的下方，共分二层，但两层之间无明显分界，接近表皮部分称乳头层，其下面是网状层。
1.3皮下组织:位于真皮下方，由疏松的纤维组织和脂肪细胞组成。过多的保留皮下脂肪和切除过于保守，往往错过早期修复创面的最好时机。
2病因与发病机制
行人和机动车碰撞是最主要的交通伤害受损方式, 其次是摩托车和自行车（助动车） 碰撞或摔落。皮肤撕脱伤多为车轮碾压伤。我们回顾分析我科室近三年来200余例大面积皮肤剥脱伤患者的受伤机制发现，交通伤车型以汽车和摩托车致伤为主。伤害方式以被机动车撞伤为主；在交通工具上受伤时，则以抛落为主。车轮碾压伤肢体损伤程度与车辆行驶状况、车辆载重及车轮碾压肢体的角度有关，撕脱皮瓣的面积与刹车前的速度成正比。而自行车伤害损伤程度不重，其致伤方式以夹绞伤为主。
3诊断分型
目前尚沒有一个单独的皮肤撕脱伤的临床分类方法。胡广州等[3]根据合并伤及皮肤损伤程度分为三度四型：Ⅰ型：单纯撕脱，Ⅰa、闭合性撕脱伤；Ⅰb、开放性撕脱。Ⅱ型：合并骨折及关节脱位。Ⅲ型：合并肌肉坏死。Ⅳ型：合并血管神经伤或合并肢体毁损伤。皮肤损伤的程度分为三度：Ⅰ度：单纯撕脱伤；Ⅱ度：撕脱伤伴轻度辗挫伤；Ⅲ度：撕脱并部分严重辗挫碎裂。积水潭医院通常按撕脱形状分为：①片状撕脱。②套状撕脱，即皮肤自肢体近端向远端呈“袖套样”撕脱。③潜行撕脱，此型撕脱皮肤伤口很小或完全没有伤口，皮肤外表仍保持完整。对第3类闭合性潜行剥脱伤，临床经验不足时容易造成漏诊延误治疗无论怎样分类，只是侧重点有差别。各种诊断分型标准都是为了更好地指导临床治疗，只有掌握了皮肤撕脱伤合并骨折这种损伤的不同临床特点，才能做出合理的治疗选择。
4治疗方法探讨
大面积皮肤撕脱伤是一种严重创伤，创伤范围广，创面污染重，失活组织较多。要求医生在首次治疗时选择简便、快捷、高效的治疗手段尤为重要。任何皮肤撕脱伤都以“彻底清创”和“尽可能的创面修复”作为贯穿始终的治疗手段。因此，其治疗方法的探讨主要是“清创术”和“创面修复方式”两方面。
4.1清创术的探讨:对于创面修复过程来说，清创具有决定性作用，否则任何形式的修复措施均将失败。要“彻底”就要权衡得失，越是伤情严重的开放骨折，全身及局部的条件就越差，清创的难度就会越大，时间也越长；目前尚无可靠的手段来检测清创是否已“彻底”。此外，在组织辨认不清的情况下扩大清创以期达到“彻底”，则难于保证不伤及重要组织。因此，为了在较短时间内将可辨认的异物和不健康的组织清除而扩大清创或为争取直接缝合而尽量保留皮肤，均应视为大忌。应该遵循的肢体清创的基本原则为: 选择适当的冲洗，清除异物、失活组织，减少创面细菌数量，正确判断撕脱软组织血运和活力，辨别切除失活组织,有效保留有活力的组织，修复重建重要的组织器官（如血管、神经、肌腱和骨骼）。
4.1.1冲洗方式的进展：临床常用的传统冲洗法是瓶装盐水倒水冲洗，橡皮球冲洗及活塞式冲洗，其压力低、流量小，有些细菌及异物不能全部被冲出，需要的水量大，还不能充分清洗到创腔的各个角落。对大面积撕脱伤，往往遭受较大碾压暴力，创面存留粉尘，砂粒很难用水直接清洗，需要医生过多的切除组织达到清除目的。近年来，我们使用脉冲式冲洗泵冲洗创口[4]，其原理是利用高压气体将水压出，通过脉冲活塞使冲洗液变成脉冲水流，通常有高压和低压脉冲两种方式。在此研究中发现高压冲洗能清除伤口中的小微粒、细菌和沙粒，而低压冲洗，不能有效移走小微粒(如细菌)，但对大的异物如被分离出来的坏死组织却有明显的作用。在污染严重的伤口中，高压冲洗显示了它的效果，使尚未有临床感染的伤口细菌数量明显下降同时无并发症地愈合[5]。我们在临床使用时，在清创第一遍时，使用低频脉冲水流来冲洗清除坏死组织及异物。再次精细清创后采用高压高频水流，带走更细微的颗粒。许多学者观察到高压脉冲冲洗后可以获得清晰的手术视野，减少医生视觉疲劳，使辨认坏死和污染组织变得轻松，把握好创面毁损情况，恰如其分的作好皮肤及皮下组织清创处理则能化腐朽为神奇。高压脉冲在清创术中运用时，把失活组织与正常组织界面区分开来，这对于大面积创面清创非常有利，使手术人员节省宝贵的时间，把更多的精力投入到清除坏死组织、异物，固定骨折、修复组织功能的工作上来。
4.1.2清创时撕脱伤皮肤血运的判断：正确判断皮肤撕脱伤后创伤皮肤活力是清创术中很重要的一个环节，关系到创面修复的方式和预后质量。目前，运用方法的报道不少，但可操作性有限，临床仍以主观判断方法为主，如观察皮肤颜色和温度、毛细血管反应、皮肤远端出血、指压回血反应等措施。但发生皮肤坏死的原因包括原发性和继发性，原发性包括机械挤压、碾挫等直接造成供应皮肤、皮下组织的血管损伤造成的组织缺血坏死[6]；而继续性损伤是早期撕脱皮瓣尚有血液循环，随着时间推移，皮瓣逐渐发生坏死。首次清创时对可能继发性坏死皮肤作出正确判断是困难的，因为有血液循环的区域向无血液循环的区域的过渡是一个渐进的过程并非界限分明。Grabb等[7]曾提出利用止血带判断受伤肢体撕脱皮肤的血运。也有学者用荧光素钠注入体内，在暗室紫外光下观察皮肤的荧光来判断皮肤的血运。Ziv等[8]用取皮刀切取撕脱皮肤的表皮，利用创面的渗血情况来判断皮肤的血循环。但对可能发生继发性皮肤坏死部分而言，判断误差很大，故此法实用价值不大。更多的文献报道倾向于与其保留尚不能确定成活的撕脱皮肤，不如毫不姑息的切取成全厚皮回植创面。我们的经验是，对血运的判断，除了综合使用上述各种方法外，运用高效的冲洗方法，获得清晰的手术创面，使创面组织新鲜、层次鲜明、结构清晰，减少医生视觉疲劳，使辨认真皮下血管血栓变得轻松，是十分必要的。我们把高压脉冲运用在皮肤撕脱伤清创中，使创面视野呈现为新鲜、富有层次感，如同显微镜下对比鲜明。这样的视野再结合止血带法观察效果更明显。总的来说，清创时对撕脱伤皮肤血运的判断并不容易，主观的判断和临床医生的经验仍起主导作用，但判断的对错却影响着整个治疗过程。这也是清创术中需要重点探讨的原因。
【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）10-0505-02随着经济的发展，车辆的增多，使得交通事故发生率居高不下，特别是农村不完善的道路交通设施和复杂的交通安全隐患，大大增加了意外伤害的风险。车祸造成大面积皮肤撕脱伤并不少见，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤[1]，是临床经常遇到的复杂损伤。这种损伤治疗效果的优劣，关键是早期局部处理是否得当。若处理不当，常可致皮肤坏死，加重损伤的程度，增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。但如果经过早期正确的清创和植皮治疗，则上述情况不但可以避免，而且可使肢体的外形与功能得到最大的保留和恢复。所以，努力做好大面积皮肤撕脱伤的早期处理，是创伤外科中一个重大课题，近年来，有不少学者对此进行了研究[2]。现结合国内外文献及我科室近三年的治疗经验，将大面积皮肤撕脱伤病因与发病机制、诊断与治疗中的有关问题做一综述。
1皮肤的结构特点
皮肤是覆盖人体表面的软组织，柔韧而富于弹性，在一定的范围内可以推动和伸展。皮肤的厚度以年龄、性别、部位的不同而各不相同。皮肤是人体最大和最重要的器官，总量约占人体的8%，皮肤内容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。
1.1表皮:表皮位于最外层，虽然看上去很薄，其实，表皮还分五层，从外到内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层。
1.2真皮:在表皮的下方，共分二层，但两层之间无明显分界，接近表皮部分称乳头层，其下面是网状层。
1.3皮下组织:位于真皮下方，由疏松的纤维组织和脂肪细胞组成。过多的保留皮下脂肪和切除过于保守，往往错过早期修复创面的最好时机。
2病因与发病机制
行人和机动车碰撞是最主要的交通伤害受损方式, 其次是摩托车和自行车（助动车） 碰撞或摔落。皮肤撕脱伤多为车轮碾压伤。我们回顾分析我科室近三年来200余例大面积皮肤剥脱伤患者的受伤机制发现，交通伤车型以汽车和摩托车致伤为主。伤害方式以被机动车撞伤为主；在交通工具上受伤时，则以抛落为主。车轮碾压伤肢体损伤程度与车辆行驶状况、车辆载重及车轮碾压肢体的角度有关，撕脱皮瓣的面积与刹车前的速度成正比。而自行车伤害损伤程度不重，其致伤方式以夹绞伤为主。
3诊断分型
目前尚沒有一个单独的皮肤撕脱伤的临床分类方法。胡广州等[3]根据合并伤及皮肤损伤程度分为三度四型：Ⅰ型：单纯撕脱，Ⅰa、闭合性撕脱伤；Ⅰb、开放性撕脱。Ⅱ型：合并骨折及关节脱位。Ⅲ型：合并肌肉坏死。Ⅳ型：合并血管神经伤或合并肢体毁损伤。皮肤损伤的程度分为三度：Ⅰ度：单纯撕脱伤；Ⅱ度：撕脱伤伴轻度辗挫伤；Ⅲ度：撕脱并部分严重辗挫碎裂。积水潭医院通常按撕脱形状分为：①片状撕脱。②套状撕脱，即皮肤自肢体近端向远端呈“袖套样”撕脱。③潜行撕脱，此型撕脱皮肤伤口很小或完全没有伤口，皮肤外表仍保持完整。对第3类闭合性潜行剥脱伤，临床经验不足时容易造成漏诊延误治疗无论怎样分类，只是侧重点有差别。各种诊断分型标准都是为了更好地指导临床治疗，只有掌握了皮肤撕脱伤合并骨折这种损伤的不同临床特点，才能做出合理的治疗选择。
4治疗方法探讨
大面积皮肤撕脱伤是一种严重创伤，创伤范围广，创面污染重，失活组织较多。要求医生在首次治疗时选择简便、快捷、高效的治疗手段尤为重要。任何皮肤撕脱伤都以“彻底清创”和“尽可能的创面修复”作为贯穿始终的治疗手段。因此，其治疗方法的探讨主要是“清创术”和“创面修复方式”两方面。
4.1清创术的探讨:对于创面修复过程来说，清创具有决定性作用，否则任何形式的修复措施均将失败。要“彻底”就要权衡得失，越是伤情严重的开放骨折，全身及局部的条件就越差，清创的难度就会越大，时间也越长；目前尚无可靠的手段来检测清创是否已“彻底”。此外，在组织辨认不清的情况下扩大清创以期达到“彻底”，则难于保证不伤及重要组织。因此，为了在较短时间内将可辨认的异物和不健康的组织清除而扩大清创或为争取直接缝合而尽量保留皮肤，均应视为大忌。应该遵循的肢体清创的基本原则为: 选择适当的冲洗，清除异物、失活组织，减少创面细菌数量，正确判断撕脱软组织血运和活力，辨别切除失活组织,有效保留有活力的组织，修复重建重要的组织器官（如血管、神经、肌腱和骨骼）。
4.1.1冲洗方式的进展：临床常用的传统冲洗法是瓶装盐水倒水冲洗，橡皮球冲洗及活塞式冲洗，其压力低、流量小，有些细菌及异物不能全部被冲出，需要的水量大，还不能充分清洗到创腔的各个角落。对大面积撕脱伤，往往遭受较大碾压暴力，创面存留粉尘，砂粒很难用水直接清洗，需要医生过多的切除组织达到清除目的。近年来，我们使用脉冲式冲洗泵冲洗创口[4]，其原理是利用高压气体将水压出，通过脉冲活塞使冲洗液变成脉冲水流，通常有高压和低压脉冲两种方式。在此研究中发现高压冲洗能清除伤口中的小微粒、细菌和沙粒，而低压冲洗，不能有效移走小微粒(如细菌)，但对大的异物如被分离出来的坏死组织却有明显的作用。在污染严重的伤口中，高压冲洗显示了它的效果，使尚未有临床感染的伤口细菌数量明显下降同时无并发症地愈合[5]。我们在临床使用时，在清创第一遍时，使用低频脉冲水流来冲洗清除坏死组织及异物。再次精细清创后采用高压高频水流，带走更细微的颗粒。许多学者观察到高压脉冲冲洗后可以获得清晰的手术视野，减少医生视觉疲劳，使辨认坏死和污染组织变得轻松，把握好创面毁损情况，恰如其分的作好皮肤及皮下组织清创处理则能化腐朽为神奇。高压脉冲在清创术中运用时，把失活组织与正常组织界面区分开来，这对于大面积创面清创非常有利，使手术人员节省宝贵的时间，把更多的精力投入到清除坏死组织、异物，固定骨折、修复组织功能的工作上来。
4.1.2清创时撕脱伤皮肤血运的判断：正确判断皮肤撕脱伤后创伤皮肤活力是清创术中很重要的一个环节，关系到创面修复的方式和预后质量。目前，运用方法的报道不少，但可操作性有限，临床仍以主观判断方法为主，如观察皮肤颜色和温度、毛细血管反应、皮肤远端出血、指压回血反应等措施。但发生皮肤坏死的原因包括原发性和继发性，原发性包括机械挤压、碾挫等直接造成供应皮肤、皮下组织的血管损伤造成的组织缺血坏死[6]；而继续性损伤是早期撕脱皮瓣尚有血液循环，随着时间推移，皮瓣逐渐发生坏死。首次清创时对可能继发性坏死皮肤作出正确判断是困难的，因为有血液循环的区域向无血液循环的区域的过渡是一个渐进的过程并非界限分明。Grabb等[7]曾提出利用止血带判断受伤肢体撕脱皮肤的血运。也有学者用荧光素钠注入体内，在暗室紫外光下观察皮肤的荧光来判断皮肤的血运。Ziv等[8]用取皮刀切取撕脱皮肤的表皮，利用创面的渗血情况来判断皮肤的血循环。但对可能发生继发性皮肤坏死部分而言，判断误差很大，故此法实用价值不大。更多的文献报道倾向于与其保留尚不能确定成活的撕脱皮肤，不如毫不姑息的切取成全厚皮回植创面。我们的经验是，对血运的判断，除了综合使用上述各种方法外，运用高效的冲洗方法，获得清晰的手术创面，使创面组织新鲜、层次鲜明、结构清晰，减少医生视觉疲劳，使辨认真皮下血管血栓变得轻松，是十分必要的。我们把高压脉冲运用在皮肤撕脱伤清创中，使创面视野呈现为新鲜、富有层次感，如同显微镜下对比鲜明。这样的视野再结合止血带法观察效果更明显。总的来说，清创时对撕脱伤皮肤血运的判断并不容易，主观的判断和临床医生的经验仍起主导作用，但判断的对错却影响着整个治疗过程。这也是清创术中需要重点探讨的原因。