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[摘要]目的：比较削痂保留变性真皮覆盖人工皮或移植自体皮治疗小儿大面积深Ⅱ度烧伤创面的效果。方法：将2011年2月-2014年3月收治的15例患儿，按手术方法不同分为两组，进行回顾性分析。人工皮组：应用削痂保留变性真皮覆盖人工皮7例；植皮组：应用削痂保留变性真皮后移植自体头皮8例。统计2组术前3d及术后2周创面分泌物细菌培养结果，比较两组患儿创面愈合时间和瘢痕增生情况。对数据进行t检验或Fisher确切概率法分析。结果：术前2组创面细菌培养结果均为阴性。术后2组创面细菌培养结果相近（P>0.05）。植皮组创面愈合时间（11.9±1.5）d明显短于人工皮组（23.4±2.4）d，t=11.54，P<0.01。随访1年，瘢痕增生情况两组相近。结论：应用削痂保留变性真皮覆盖人工皮或植皮并不能减轻瘢痕增生，但植皮可以缩短创面愈合时间。
[关键词]烧伤；儿童；削痂；变性真皮；人工皮；自体皮
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0001-03
在深Ⅱ度烧伤治疗中，有削痂、磨痂、保留变性真皮等手术方法，目的就是为了尽可能多地保留真皮组织，减少术中出血，减轻瘢痕增生。如何降低伤残率、改善外观、提高治疗质量是深Ⅱ度创面修复的重点。笔者单位近年来应用削痂保留变性真皮修复小儿大面积深Ⅱ度烧伤创面，进行了临床效果观察，介绍如下。
1 对象和方法
1.1 入选标准
本文为回顾性资料分析。纳入标准：年龄2～5岁，因热液烫伤的深Ⅱ度烧伤患儿，总面积30%～50%，伤后5h内入院。排除标准：休克复苏不良，有心、肺、肝、肾并发症者及创面感染者或并发脓毒症者。
1.2 临床资料
将2011年2月-2014年3月收治的15例患儿，按手术方法不同分为两组，进行回顾性分析。人工皮组：应用一次性削痂保留变性真皮覆盖人工皮7例，其中男5例，女2例，年龄（3.1±1.1）岁，烧伤总面积（40±7.6）%TBSA；植皮组：应用一次性削痂保留变性真皮后移植自体头皮8例，其中男7例，女1例，年龄（3.4±1.2）岁，烧伤总面积（39.1±6.2）% TBSA.2组患儿创面主要分布于躯干及四肢。两组患儿性别、年龄、烧伤总面积比较，差异无统计学意义（t值分别为0.39，0.24，P值均大于0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，批准文号为sykj0110号，患儿直系亲属均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
2组患儿入院后均立即给予清创包扎，抗休克补液、抗感染、支持治疗。休克期平稳度过后，血清白蛋白不低于30g，血红蛋白不低于10g，无低钾、低钠血症，伤后第4天手术，术中肢体不扎止血带，均给予手术区域注射肿胀液（生理盐水800～1 000ml加肾上腺素0.5～1mg）后再削痂，出血量明显减少[1-2]。削痂后创面外观呈瓷白色，有光泽。之后用3%过氧化氢、生理盐水冲洗。人工皮组将打孔的得膜建（无菌生物护创膜）[广东冠昊生物科技股份有限公司，国食药监械（准）字2013第3641002号）]覆盖创面，无菌敷料加压包扎，术后2d更换外敷料，平均2d换药1次，直至人工皮自行脱落。植皮组：取头部刃厚皮，以小皮片方式移植于受皮区，无菌敷料加压包扎，术后3d更换外敷料，平均3d换药1次，直至创面愈合。
1.4 观察指标：统计术前3d、术后第一周、术后第二周创面培养结果以及削痂面积和创面愈合时间并观察有无瘢痕增生。
1.5 统计学处理：计量数据均以x±s表示，采用SPSS 19.0统计软件对计量资料作t检验，计数资料采用Fisher确切概率法分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面培养结果
术前2组创面细菌培养结果均为阴性；术后第一周人工皮组鲍氏不动杆菌1例，铜绿假单胞菌1例；植皮组金黄色葡萄球菌1例；术后第二周人工皮组鲍氏不动杆菌1例，植皮组阴沟肠杆菌1例。细菌均为多耐药菌。2组创面培养结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 削痂面积、创面愈合时间和瘢痕增生情况
削痂面积人工皮组（35.7±5.3）%TBSA，植皮组（31.2±3.5）%TBSA，t=1.93，差异无统计学意义（P>0.05）。植皮组创面愈合时间为（11.9±1.5）d明显短于人工皮组（23.4±2.4）d，t=11.54，P<0.01。随访1年，两组瘢痕增生情况相近。
2.3 典型病例
2.3.1 人工皮组：某患儿，男，3岁。肉汤烫伤胸、腹、背部、双臀部、双下肢40%TBSA，深Ⅱ度。伤后5h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第4天在全麻下，应用肿胀技术行胸腹背部、双臀部、双下肢削痂人工皮覆盖。术后2d创面培养为鲍氏不动杆菌，仅多粘菌素B敏感，给予外用复方多粘菌素B抗感染。术后2d首次更换外敷料，之后，隔日换药，术后23d创面愈合。随访1年瘢痕增生。具体情况见图1。
2.3.2 自体皮组：某患儿，男，3岁。肉汤烫伤颈部、双侧胸部、背部、双臀部、四肢50%TBSA，深Ⅱ度30%。伤后4h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第4天在全麻下，取俯卧位，应用肿胀技术行背部、侧胸部削痂植皮术，头部取皮术。术后第3天创面培养为金黄色葡萄球菌，给予替考拉宁抗感染。术后3d首次更换外敷料植皮100%成活，之后，隔日换药，术后12d创面愈合。随访1年瘢痕增生，左腋窝行瘢痕松解术。具体情况见图2。
3 讨论
对于大面积深Ⅱ度烧伤的治疗方法很多，偏深的深Ⅱ度创面手术植皮又存在着皮源不足及后期瘢痕增生、外观丑陋、瘢痕挛缩及功能障碍等问题。深Ⅱ度创面从组织学上看尚有部分真皮组织及皮肤附件存在，有愈合的基础和可能，因此，保护残存真皮及真皮深部残存的皮肤附件是治疗深度创面的关键，如果在削痂时保留变性真皮则有利于创面愈合，甚至自行愈合。削痂保留变性真皮治疗深Ⅱ度烧伤创面已有报道[3-5]，临床观察也证实去除坏死组织保留部分真皮有利于创面自然愈合。笔者通过临床治疗，对于小儿大面积深Ⅱ度烧伤进行一次性削痂保留变性真皮后覆盖人工皮或移植自体皮治疗深Ⅱ度创面总结了如下特点：① 肿胀技术可减少术区失血，保证手术质量，使止血工作量减少，手术操作趋于简单，缩短了手术时间；术中不需因手术区的失血而备很多血，节省用血；为大面积烧伤后续治疗创造了条件，避免了术后人工皮或自体皮皮下积血；降低了患者医疗费用等多方面明显优点；适用于小儿大面积烧伤削痂手术中运用；②覆盖人工皮适于大面积深Ⅱ度烧伤治疗，不需植皮，无继发损伤；③覆盖人工皮的创面在上皮化后人工皮自行脱落，减轻换药疼痛，患儿易于接受；④覆盖人工皮愈合时间长于植皮，但并不能减轻瘢痕增生。另外人工皮无抗感染能力，应用时需引起重视。
赵耀华[6]等的动物实验研究认为保留0.25mm、0.5mm、0.75mm、1.00mm厚度的变性真皮瘢痕增生程度由重变轻。陆树良[7]研究小组研究表明导致瘢痕过度增生的始动因素与真皮组织的缺损及其程度有关。由于目前烧伤深度的判断缺乏简单而有效的金标准，真皮损伤的程度也非人能控制，手术操作中完全靠肉眼判断真皮组织坏死深度，也较难控制削痂层次。因此，如何能有效地防治创伤后增生性瘢痕形成，建立临床上有效的防治手段仍然任重道远。
[参考文献]
[1]蔡少甫，郑庆办，陈锦河，等.275例烧伤削切痂植皮术中止血方法的分析[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：71-72.
[2]吕国忠，顾在秋，朱宇刚，等.注液肿胀法止血在烧伤手术中的应用[J].中华烧伤杂志，2004，20（6）：371.
[3]李守春，林源，梁自乾.削痂保留部分变性真皮治疗小儿深Ⅱ度烧伤创面的临床分析[J].广西医科大学学报，2011，28（3）：454-455.
[4]闵定宏，李国辉，郭光华，等.183例深度创面修复临床分析[J].中华烧伤杂志，2010，26（4）：282-283.
[5]陈明华，林源，齐映亮，等.削痂保留部分变性真皮联合覆盖异种脱细胞真皮基质治疗成人深Ⅱ度烧伤创面[J].中华烧伤杂志，2014，30（2）：143-145.
[6]赵耀华，杨惠光，邓海涛，等.保留变性真皮厚度对深Ⅱ度烧伤猪植皮成活率的影响[J].中华烧伤杂志，2013，29（4）：365-370.
[7]陆树良.瘢痕形成机制及治疗对策[J].中华烧伤杂志，2013，29（2）：130-133.
[收稿日期]2015-09-22 [修回日期]2015-11-26
编辑/张惠娟
[关键词]烧伤；儿童；削痂；变性真皮；人工皮；自体皮
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0001-03
在深Ⅱ度烧伤治疗中，有削痂、磨痂、保留变性真皮等手术方法，目的就是为了尽可能多地保留真皮组织，减少术中出血，减轻瘢痕增生。如何降低伤残率、改善外观、提高治疗质量是深Ⅱ度创面修复的重点。笔者单位近年来应用削痂保留变性真皮修复小儿大面积深Ⅱ度烧伤创面，进行了临床效果观察，介绍如下。
1 对象和方法
1.1 入选标准
本文为回顾性资料分析。纳入标准：年龄2～5岁，因热液烫伤的深Ⅱ度烧伤患儿，总面积30%～50%，伤后5h内入院。排除标准：休克复苏不良，有心、肺、肝、肾并发症者及创面感染者或并发脓毒症者。
1.2 临床资料
将2011年2月-2014年3月收治的15例患儿，按手术方法不同分为两组，进行回顾性分析。人工皮组：应用一次性削痂保留变性真皮覆盖人工皮7例，其中男5例，女2例，年龄（3.1±1.1）岁，烧伤总面积（40±7.6）%TBSA；植皮组：应用一次性削痂保留变性真皮后移植自体头皮8例，其中男7例，女1例，年龄（3.4±1.2）岁，烧伤总面积（39.1±6.2）% TBSA.2组患儿创面主要分布于躯干及四肢。两组患儿性别、年龄、烧伤总面积比较，差异无统计学意义（t值分别为0.39，0.24，P值均大于0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，批准文号为sykj0110号，患儿直系亲属均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
2组患儿入院后均立即给予清创包扎，抗休克补液、抗感染、支持治疗。休克期平稳度过后，血清白蛋白不低于30g，血红蛋白不低于10g，无低钾、低钠血症，伤后第4天手术，术中肢体不扎止血带，均给予手术区域注射肿胀液（生理盐水800～1 000ml加肾上腺素0.5～1mg）后再削痂，出血量明显减少[1-2]。削痂后创面外观呈瓷白色，有光泽。之后用3%过氧化氢、生理盐水冲洗。人工皮组将打孔的得膜建（无菌生物护创膜）[广东冠昊生物科技股份有限公司，国食药监械（准）字2013第3641002号）]覆盖创面，无菌敷料加压包扎，术后2d更换外敷料，平均2d换药1次，直至人工皮自行脱落。植皮组：取头部刃厚皮，以小皮片方式移植于受皮区，无菌敷料加压包扎，术后3d更换外敷料，平均3d换药1次，直至创面愈合。
1.4 观察指标：统计术前3d、术后第一周、术后第二周创面培养结果以及削痂面积和创面愈合时间并观察有无瘢痕增生。
1.5 统计学处理：计量数据均以x±s表示，采用SPSS 19.0统计软件对计量资料作t检验，计数资料采用Fisher确切概率法分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面培养结果
术前2组创面细菌培养结果均为阴性；术后第一周人工皮组鲍氏不动杆菌1例，铜绿假单胞菌1例；植皮组金黄色葡萄球菌1例；术后第二周人工皮组鲍氏不动杆菌1例，植皮组阴沟肠杆菌1例。细菌均为多耐药菌。2组创面培养结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 削痂面积、创面愈合时间和瘢痕增生情况
削痂面积人工皮组（35.7±5.3）%TBSA，植皮组（31.2±3.5）%TBSA，t=1.93，差异无统计学意义（P>0.05）。植皮组创面愈合时间为（11.9±1.5）d明显短于人工皮组（23.4±2.4）d，t=11.54，P<0.01。随访1年，两组瘢痕增生情况相近。
2.3 典型病例
2.3.1 人工皮组：某患儿，男，3岁。肉汤烫伤胸、腹、背部、双臀部、双下肢40%TBSA，深Ⅱ度。伤后5h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第4天在全麻下，应用肿胀技术行胸腹背部、双臀部、双下肢削痂人工皮覆盖。术后2d创面培养为鲍氏不动杆菌，仅多粘菌素B敏感，给予外用复方多粘菌素B抗感染。术后2d首次更换外敷料，之后，隔日换药，术后23d创面愈合。随访1年瘢痕增生。具体情况见图1。
2.3.2 自体皮组：某患儿，男，3岁。肉汤烫伤颈部、双侧胸部、背部、双臀部、四肢50%TBSA，深Ⅱ度30%。伤后4h入院。经积极补液抗休克、抗感染治疗，休克期平稳渡过。于伤后第4天在全麻下，取俯卧位，应用肿胀技术行背部、侧胸部削痂植皮术，头部取皮术。术后第3天创面培养为金黄色葡萄球菌，给予替考拉宁抗感染。术后3d首次更换外敷料植皮100%成活，之后，隔日换药，术后12d创面愈合。随访1年瘢痕增生，左腋窝行瘢痕松解术。具体情况见图2。
3 讨论
对于大面积深Ⅱ度烧伤的治疗方法很多，偏深的深Ⅱ度创面手术植皮又存在着皮源不足及后期瘢痕增生、外观丑陋、瘢痕挛缩及功能障碍等问题。深Ⅱ度创面从组织学上看尚有部分真皮组织及皮肤附件存在，有愈合的基础和可能，因此，保护残存真皮及真皮深部残存的皮肤附件是治疗深度创面的关键，如果在削痂时保留变性真皮则有利于创面愈合，甚至自行愈合。削痂保留变性真皮治疗深Ⅱ度烧伤创面已有报道[3-5]，临床观察也证实去除坏死组织保留部分真皮有利于创面自然愈合。笔者通过临床治疗，对于小儿大面积深Ⅱ度烧伤进行一次性削痂保留变性真皮后覆盖人工皮或移植自体皮治疗深Ⅱ度创面总结了如下特点：① 肿胀技术可减少术区失血，保证手术质量，使止血工作量减少，手术操作趋于简单，缩短了手术时间；术中不需因手术区的失血而备很多血，节省用血；为大面积烧伤后续治疗创造了条件，避免了术后人工皮或自体皮皮下积血；降低了患者医疗费用等多方面明显优点；适用于小儿大面积烧伤削痂手术中运用；②覆盖人工皮适于大面积深Ⅱ度烧伤治疗，不需植皮，无继发损伤；③覆盖人工皮的创面在上皮化后人工皮自行脱落，减轻换药疼痛，患儿易于接受；④覆盖人工皮愈合时间长于植皮，但并不能减轻瘢痕增生。另外人工皮无抗感染能力，应用时需引起重视。
赵耀华[6]等的动物实验研究认为保留0.25mm、0.5mm、0.75mm、1.00mm厚度的变性真皮瘢痕增生程度由重变轻。陆树良[7]研究小组研究表明导致瘢痕过度增生的始动因素与真皮组织的缺损及其程度有关。由于目前烧伤深度的判断缺乏简单而有效的金标准，真皮损伤的程度也非人能控制，手术操作中完全靠肉眼判断真皮组织坏死深度，也较难控制削痂层次。因此，如何能有效地防治创伤后增生性瘢痕形成，建立临床上有效的防治手段仍然任重道远。
[参考文献]
[1]蔡少甫，郑庆办，陈锦河，等.275例烧伤削切痂植皮术中止血方法的分析[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：71-72.
[2]吕国忠，顾在秋，朱宇刚，等.注液肿胀法止血在烧伤手术中的应用[J].中华烧伤杂志，2004，20（6）：371.
[3]李守春，林源，梁自乾.削痂保留部分变性真皮治疗小儿深Ⅱ度烧伤创面的临床分析[J].广西医科大学学报，2011，28（3）：454-455.
[4]闵定宏，李国辉，郭光华，等.183例深度创面修复临床分析[J].中华烧伤杂志，2010，26（4）：282-283.
[5]陈明华，林源，齐映亮，等.削痂保留部分变性真皮联合覆盖异种脱细胞真皮基质治疗成人深Ⅱ度烧伤创面[J].中华烧伤杂志，2014，30（2）：143-145.
[6]赵耀华，杨惠光，邓海涛，等.保留变性真皮厚度对深Ⅱ度烧伤猪植皮成活率的影响[J].中华烧伤杂志，2013，29（4）：365-370.
[7]陆树良.瘢痕形成机制及治疗对策[J].中华烧伤杂志，2013，29（2）：130-133.
[收稿日期]2015-09-22 [修回日期]2015-11-26
编辑/张惠娟