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摘要:在当前构建和谐社会与全面建设小康社会的大背景下,新型农村合作医疗制度的实施,对于实现社会公平、维护社会稳定、促进社会和谐与进步具有非常重要的现实意义。但从新型农村合作医疗制度的实施效果看,仍存在不少问题有待于解决,由此,进行了分析和研究,并提出了几点对策以供有关部门参考。
关键词:新型农村合作;医疗制度;政府责任;医疗基金
中图分类号:R197
文献标识码:A
文章編号:1672-3198(2010)03-0061-02
1 新型农村合作医疗制度存在的主要问题
1.1 农民收入不稳定,缺乏自愿参加的积极性
从全国来看,已实施新型农村合作医疗制度的县(市、区)已达到一定数量,但就具体某个县(市、区)来说,农民参合率不高。主要有3种情况:(1)农民收入水平不高。虽然每年10元的费用并不算高,但对于一些贫困农村家庭而言,这10元可以维持一个家庭一定时期油盐酱醋的开支,特别是家庭成员都较年轻且身体都还比较健康的情况下,更不愿意交这10元的参合费。(2)农民对新制度本身和对干部均缺乏信任。原因是一些乡、村干部工作方法比较简单,只向农户收钱,不向农户做宣传教育工作,有些干部本身对新型农村合作医疗制度也不甚了解,无法向群众完整准确地宣传新制度,直接影响农民参保的积极性。个别乡、村干部给群众留下吃喝玩乐的不良印象,以及一些地方存在“干部病了吃好药,群众病了熬草药”的现象,农民担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去,会被干部挥霍掉。(3)报销手续繁琐,报销比例偏低。农民在政府指定的医疗机构看病时,自己要先垫付医疗费用,然后再拿发票及相关清单到管理机构去报销,因农民事先并不知道哪些检查项目可以报销,哪些不能报销,也不知道哪些药是可以报销的,哪些药需要新型合作医疗管理机构审核,对在可以报销范围内的检查费及药费又只能按一定比例报销,而且报销比例也偏低。全国部分地方的调查发现,各省报销的平均比例不超过30%,不少地区只有10%多一点,即便是在经济发达的广东, 2005年许多地方新型农村合作医疗报销的封顶线也仅为3000 元。多种原因综合而成,导致农民实际对新型农村合作医疗制度参与热情不高。
1.2 农村组织形式松散,资金筹集困难,资金使用不透明
资金筹集困难是新型农村合作医疗推广过程中遇到基本问题。首先,很多地方财政拿不出足够的钱作为配套资金,农民由于贫困或者对合作医疗及乡村干部的不信任,无力出资或不肯出资,中央给予参合农民每人每年10元(2006年起增加至20元)补助金必须在地方已经筹集了相应的资金后才下拨,许多农民的选择是“只有政府先出钱,我才能出钱”的态度。旧的农村合作医疗之所以能够蓬勃开展,是由于集体经济强有力的支撑,在人民公社时期,土地没有实行承包经营,而由集体经营,集体经济相对较雄厚,当时的合作医疗主要靠集体出资。而农村的市场化改革,土地实行家庭承包经营制,内地一些落后农村集体经济名存实亡,无力承担合作医疗的出资责任,“实行农民个人缴费、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”有时便难以落到实处。一些地方政府本身财力有限,仅仅是“吃饭”财政或“工资”财政,有些地方工资发放尚存问题,要筹集配套资金更是困难。有些地方政府为了套取中央资金,采取了弄虚作假的方式,或借款或从银行贷款,造成“地方已筹集到配套资金”的假象,骗取中央下拨资金,当中央资金到位后,马上把借款或贷款抽走,这种不合法行为,影响了不同层级政府之间的信任关系。
1.3 农村医疗机构垄断经营,价高质次,服务差医疗费用高
新型农村合作医疗实行指定医疗机构的制度,也就是说,农民必须到指定的医疗机构就医才能报销医疗费用。而那些被指定的医疗机构多为公立的医院,在实行差额拨款的情况下,一些公立医院只能靠以药养医,再加上部分医生与医药经销商之间的非法交易,甚至假药、过期药物泛滥。一些医院开大检查项目与大处方成为人所皆知的“正常”现象。对于本身贫穷的参加新型农村合作医疗的农民来说,根本无力支付高昂的医疗费用。而且,许多农民发现医院开出的药价格比街上药铺购买的药更贵,这不仅侵害了广大参合农民的利益,挫伤了广大农民参合的积极性,而且使新型农村合作医疗基金流失严重,使得医院成为合作医疗的蠃家,却妨碍了新制度的可持续发展,这也是我国需要大刀阔斧进行医疗制度改革的必然之路。
1.4 制度缺少灵活性,农民工医疗得不到保障
新型农村合作医疗制度是目前农村地区能够在一定程度上缓解农民因病致贫、因病返贫状况的正式制度安排。它的覆盖对象是本地区所在农民,一般实行属地管理原则,即户口在本统筹地区内的农民。对于长期在外打工的本地农民,许多地方的做法是并不把他们排除在外,即允许他们参加老家的新型农村合作医疗,但在外地打工的农民生病之后一般就近选择在就业所在城市医院看病,由于路途遥远、报销比例低、报销手续麻烦,回老家报销医疗、医药费所花费的交通费、住宿费及其他相关费用,比能够报销到的金额还要低,因此,年轻力壮的在外打工者往往放弃了参加老家的新型农村合作医疗的权利。有些地方还不允许长期在外打工的本地农民参加本地的新型农村合作医疗,他们认为,这些在外打工的人可能已参加打工所在地的城镇职工医疗保险,因此不能重新享受医疗福利。目前,尽管城镇职工医疗保险制度的覆盖面不断扩大,逐步把农民工包括进去,但多数城市的农民工仍游离于城镇职工基本医疗保险之外。农民工处境相当尴尬,老家的新型合作医疗或者无资格参加或者参加不划算,而城市的医疗保险制度还没有完全吸纳他们,使得他们的医疗状况得不到保障。
1.5 农村医疗机构人才严重缺乏
我国农村人口众多,但农村卫生发展却严重滞后,其中一个最重要的原因是农村留不住人才。尤其是农村基层卫生人才的极度匮乏,使广大农民群众的基本卫生需求难以得到满足。医生不仅是农民健康的“守门人”,也医疗费用的“控制阀”,更是农村社会稳定和发展的重要保障力量。因此,农村基层卫生人才队伍建设亟待加强。
我国农村基层医疗机构包括乡镇卫生院和村卫生室。目前,乡村医疗机构中有200多万从业人员,但由于多种原因,这支队伍的结构相当松散、人员构成复杂、总体素质不高、服务能力有限,难以满足农民日益增长的基本卫生需求。乡村卫生服务人员的构成:主要分为以下四类情况。一是乡、村医疗机构中已取得执业(助理)医师资格的卫生专业技术人员(包括在编和非在编两类),二是村医疗机构中已取得《乡村医生执业资格证》的卫生人员(包括具有专业学历和无专业学历两类),三是医学专业学历但尚未取得合法执业资格的卫生人员,四是已在村医疗机构中从医多年,但既无专业学历也无合法执业资格的人员。
2 完善新型农村合作医疗制度的对策建议
2.1 宣传和思想教育先行,让农民真正了解并接受新型农村合作医疗制度
2008年新型农村合作医疗制度已在全国基本推行, 2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民的目标。要真正推行新型农村合作医疗制度,首先要让农民从心里接受该制度,这就必须让农民了解并全面认识新型合作医疗制度。要做到这一点,宣传和思想教育工作不可忽视。地方政府要探索多种宣传方式,深入讲解新型农村合作医疗制度。可以采取广播、有线电视、墙报、宣传手册等方式介绍新型农村合作医疗制度,特别是对其意义、缴费标准、中央及地方财政补贴办法、起付标准及最高补偿限额等全面介绍。另外,乡镇政府应该组织各村干部集中学习培训,让村干部自己先全面了解并掌握新型农村合作医疗制度的实施办法,以便回到农村更准确地向村民宣传,避免在收款时自己都无法向村民解释。让农民真正了解新型农村合作医疗制度,认识参加的意义,不仅有助于提高农民的参合率,而且消除不必要的误解,从而避免干群之间的矛盾。
2.2 增强政府责任,加大财政投入力度
新型农村合作医疗制度是一种特殊的社会保障制度,从资金筹集方式、管理部门等来看,它既不像社会保险,也不像社会福利,更不像社会救助。如果是社会保险,则应该具有强制性,而不是允许农民“自愿参加”,并且应该归劳动与社会保障部门管理;如果是社会福利,则应该由政府或其一社会组织承担出资的责任,农民不必出资。但新型农村合作医疗制度却让农民自愿参加,并由卫生部门进行管理。不管是属于什么性质,作为国家改善民生的一项重要举措,城市反哺农村的一项重要制度,国家都应该承担更大的责任。政府应该加大对新型农村合作医疗的投入力度,通过免除农民缴费的方式“强制”农民参加,我国政府完全有足够的财力为新型农村合作医疗制度原本农民缴费的部分全额买单,中央财政与地方财政按一定的出资比例分担。若地方政府目前还无力为农民缴费全额买单,还必须由农民承担一定的缴费责任,那么,在出资顺序上,也应该改变“农民先缴费,然后地方政府再配套,最后中央政府根据地方筹措的资金数量进行补助”的方式,改为“地方政府先出资,然后是农民出资,最后是中央财政予以补助”的办法。总之,要让农民感受到参加新型农村合作医疗制度是政府给予其真真切切的关怀。此外,还应当把农民的参合率作为考核当地官员政绩的一项重要指标,以促使地方政府官员加大对农村医疗保障的财政投入力度。
2.3 探讨新的支付机制,实行三方购买制度
新型农村合作医疗制度要实现可持续发展,必须提高患病农民报销医疗医药费的比例,也就是提高补偿率。如果把起付标准设得过高,则农民的常见病、多发病,诊治费用不能得到报销,让农民觉得交了钱享受不到好处; 而若住院费用报销比例过低,相对于几万元甚至十几万元的大病医疗费用,千把块钱的补偿如同杯水车薪,无济于事。这种补偿标准,无助于缓解农民因病致贫、因病返贫的状况。另外,政府指定医疗机构的做法,难免产生患病农民被强迫接受大检查、大处方的现象,导致参合农民放弃到指定医院就诊,宁可自掏腰包到一些私人诊所看病,最终可能导致退出原本参加的新型农村合作医疗制度。如果能够减少报销程序,提高报销比例,农民还是很乐意参加新制度的。最好的办法就是,医院本身先垫付参合农民的医疗费,农民自己只出很少的一部分,最终由医院与新型农村合作医疗管理机构结算医疗费。这样的做法,相当于有三方“购买人”,即农民、医院(或其他医疗机构)和新型农村合作医疗基金管理部门,让具有政府部门性质的合作医疗基金管理部门制约医疗机构的开大检查、大处方的行为。同时,政府加大对医疗机构从业人员与医药推销商相互勾结、共同坑害患者的不法行为的查处力度,以降低医疗、医药费用。
2.4 配合醫改,把农民工纳入城镇职工医疗保险制度的覆盖范围
对于长期在城市务工、工作相对稳定、流动性较小的进城农民,政府应该尽快把他们纳入城镇职工基本医疗保险制度之中,与城镇职工享受同等的医疗保障待遇。因为,这些农民工几乎不可能因为生病而回到原籍看病,从合作医疗基金管理部门报销医疗费用,对于他们而言成本太大,得不偿失。在目前住房保障还不能与城市户口居民享受同等待遇的情况下,至少医疗保障可以与城镇职工共享,农民工按城镇职工标准缴纳医疗保险费,用人单位也按城镇职工标准为农民工缴纳医疗保险费,使农民工患病时能够得到与城镇职工相同的补偿金额。当农民工已融入城镇职工基本医疗保险体制之中,就填补了他们未能参加新型农村合作医疗制度的空白。
参考文献
[1]吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].求是,2007,(6):18-22.
[2]李莉.农村医疗保障3、财政责任的制度变迁[J].社会学,2006,(4):12-16.
关键词:新型农村合作;医疗制度;政府责任;医疗基金
中图分类号:R197
文献标识码:A
文章編号:1672-3198(2010)03-0061-02
1 新型农村合作医疗制度存在的主要问题
1.1 农民收入不稳定,缺乏自愿参加的积极性
从全国来看,已实施新型农村合作医疗制度的县(市、区)已达到一定数量,但就具体某个县(市、区)来说,农民参合率不高。主要有3种情况:(1)农民收入水平不高。虽然每年10元的费用并不算高,但对于一些贫困农村家庭而言,这10元可以维持一个家庭一定时期油盐酱醋的开支,特别是家庭成员都较年轻且身体都还比较健康的情况下,更不愿意交这10元的参合费。(2)农民对新制度本身和对干部均缺乏信任。原因是一些乡、村干部工作方法比较简单,只向农户收钱,不向农户做宣传教育工作,有些干部本身对新型农村合作医疗制度也不甚了解,无法向群众完整准确地宣传新制度,直接影响农民参保的积极性。个别乡、村干部给群众留下吃喝玩乐的不良印象,以及一些地方存在“干部病了吃好药,群众病了熬草药”的现象,农民担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去,会被干部挥霍掉。(3)报销手续繁琐,报销比例偏低。农民在政府指定的医疗机构看病时,自己要先垫付医疗费用,然后再拿发票及相关清单到管理机构去报销,因农民事先并不知道哪些检查项目可以报销,哪些不能报销,也不知道哪些药是可以报销的,哪些药需要新型合作医疗管理机构审核,对在可以报销范围内的检查费及药费又只能按一定比例报销,而且报销比例也偏低。全国部分地方的调查发现,各省报销的平均比例不超过30%,不少地区只有10%多一点,即便是在经济发达的广东, 2005年许多地方新型农村合作医疗报销的封顶线也仅为3000 元。多种原因综合而成,导致农民实际对新型农村合作医疗制度参与热情不高。
1.2 农村组织形式松散,资金筹集困难,资金使用不透明
资金筹集困难是新型农村合作医疗推广过程中遇到基本问题。首先,很多地方财政拿不出足够的钱作为配套资金,农民由于贫困或者对合作医疗及乡村干部的不信任,无力出资或不肯出资,中央给予参合农民每人每年10元(2006年起增加至20元)补助金必须在地方已经筹集了相应的资金后才下拨,许多农民的选择是“只有政府先出钱,我才能出钱”的态度。旧的农村合作医疗之所以能够蓬勃开展,是由于集体经济强有力的支撑,在人民公社时期,土地没有实行承包经营,而由集体经营,集体经济相对较雄厚,当时的合作医疗主要靠集体出资。而农村的市场化改革,土地实行家庭承包经营制,内地一些落后农村集体经济名存实亡,无力承担合作医疗的出资责任,“实行农民个人缴费、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”有时便难以落到实处。一些地方政府本身财力有限,仅仅是“吃饭”财政或“工资”财政,有些地方工资发放尚存问题,要筹集配套资金更是困难。有些地方政府为了套取中央资金,采取了弄虚作假的方式,或借款或从银行贷款,造成“地方已筹集到配套资金”的假象,骗取中央下拨资金,当中央资金到位后,马上把借款或贷款抽走,这种不合法行为,影响了不同层级政府之间的信任关系。
1.3 农村医疗机构垄断经营,价高质次,服务差医疗费用高
新型农村合作医疗实行指定医疗机构的制度,也就是说,农民必须到指定的医疗机构就医才能报销医疗费用。而那些被指定的医疗机构多为公立的医院,在实行差额拨款的情况下,一些公立医院只能靠以药养医,再加上部分医生与医药经销商之间的非法交易,甚至假药、过期药物泛滥。一些医院开大检查项目与大处方成为人所皆知的“正常”现象。对于本身贫穷的参加新型农村合作医疗的农民来说,根本无力支付高昂的医疗费用。而且,许多农民发现医院开出的药价格比街上药铺购买的药更贵,这不仅侵害了广大参合农民的利益,挫伤了广大农民参合的积极性,而且使新型农村合作医疗基金流失严重,使得医院成为合作医疗的蠃家,却妨碍了新制度的可持续发展,这也是我国需要大刀阔斧进行医疗制度改革的必然之路。
1.4 制度缺少灵活性,农民工医疗得不到保障
新型农村合作医疗制度是目前农村地区能够在一定程度上缓解农民因病致贫、因病返贫状况的正式制度安排。它的覆盖对象是本地区所在农民,一般实行属地管理原则,即户口在本统筹地区内的农民。对于长期在外打工的本地农民,许多地方的做法是并不把他们排除在外,即允许他们参加老家的新型农村合作医疗,但在外地打工的农民生病之后一般就近选择在就业所在城市医院看病,由于路途遥远、报销比例低、报销手续麻烦,回老家报销医疗、医药费所花费的交通费、住宿费及其他相关费用,比能够报销到的金额还要低,因此,年轻力壮的在外打工者往往放弃了参加老家的新型农村合作医疗的权利。有些地方还不允许长期在外打工的本地农民参加本地的新型农村合作医疗,他们认为,这些在外打工的人可能已参加打工所在地的城镇职工医疗保险,因此不能重新享受医疗福利。目前,尽管城镇职工医疗保险制度的覆盖面不断扩大,逐步把农民工包括进去,但多数城市的农民工仍游离于城镇职工基本医疗保险之外。农民工处境相当尴尬,老家的新型合作医疗或者无资格参加或者参加不划算,而城市的医疗保险制度还没有完全吸纳他们,使得他们的医疗状况得不到保障。
1.5 农村医疗机构人才严重缺乏
我国农村人口众多,但农村卫生发展却严重滞后,其中一个最重要的原因是农村留不住人才。尤其是农村基层卫生人才的极度匮乏,使广大农民群众的基本卫生需求难以得到满足。医生不仅是农民健康的“守门人”,也医疗费用的“控制阀”,更是农村社会稳定和发展的重要保障力量。因此,农村基层卫生人才队伍建设亟待加强。
我国农村基层医疗机构包括乡镇卫生院和村卫生室。目前,乡村医疗机构中有200多万从业人员,但由于多种原因,这支队伍的结构相当松散、人员构成复杂、总体素质不高、服务能力有限,难以满足农民日益增长的基本卫生需求。乡村卫生服务人员的构成:主要分为以下四类情况。一是乡、村医疗机构中已取得执业(助理)医师资格的卫生专业技术人员(包括在编和非在编两类),二是村医疗机构中已取得《乡村医生执业资格证》的卫生人员(包括具有专业学历和无专业学历两类),三是医学专业学历但尚未取得合法执业资格的卫生人员,四是已在村医疗机构中从医多年,但既无专业学历也无合法执业资格的人员。
2 完善新型农村合作医疗制度的对策建议
2.1 宣传和思想教育先行,让农民真正了解并接受新型农村合作医疗制度
2008年新型农村合作医疗制度已在全国基本推行, 2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民的目标。要真正推行新型农村合作医疗制度,首先要让农民从心里接受该制度,这就必须让农民了解并全面认识新型合作医疗制度。要做到这一点,宣传和思想教育工作不可忽视。地方政府要探索多种宣传方式,深入讲解新型农村合作医疗制度。可以采取广播、有线电视、墙报、宣传手册等方式介绍新型农村合作医疗制度,特别是对其意义、缴费标准、中央及地方财政补贴办法、起付标准及最高补偿限额等全面介绍。另外,乡镇政府应该组织各村干部集中学习培训,让村干部自己先全面了解并掌握新型农村合作医疗制度的实施办法,以便回到农村更准确地向村民宣传,避免在收款时自己都无法向村民解释。让农民真正了解新型农村合作医疗制度,认识参加的意义,不仅有助于提高农民的参合率,而且消除不必要的误解,从而避免干群之间的矛盾。
2.2 增强政府责任,加大财政投入力度
新型农村合作医疗制度是一种特殊的社会保障制度,从资金筹集方式、管理部门等来看,它既不像社会保险,也不像社会福利,更不像社会救助。如果是社会保险,则应该具有强制性,而不是允许农民“自愿参加”,并且应该归劳动与社会保障部门管理;如果是社会福利,则应该由政府或其一社会组织承担出资的责任,农民不必出资。但新型农村合作医疗制度却让农民自愿参加,并由卫生部门进行管理。不管是属于什么性质,作为国家改善民生的一项重要举措,城市反哺农村的一项重要制度,国家都应该承担更大的责任。政府应该加大对新型农村合作医疗的投入力度,通过免除农民缴费的方式“强制”农民参加,我国政府完全有足够的财力为新型农村合作医疗制度原本农民缴费的部分全额买单,中央财政与地方财政按一定的出资比例分担。若地方政府目前还无力为农民缴费全额买单,还必须由农民承担一定的缴费责任,那么,在出资顺序上,也应该改变“农民先缴费,然后地方政府再配套,最后中央政府根据地方筹措的资金数量进行补助”的方式,改为“地方政府先出资,然后是农民出资,最后是中央财政予以补助”的办法。总之,要让农民感受到参加新型农村合作医疗制度是政府给予其真真切切的关怀。此外,还应当把农民的参合率作为考核当地官员政绩的一项重要指标,以促使地方政府官员加大对农村医疗保障的财政投入力度。
2.3 探讨新的支付机制,实行三方购买制度
新型农村合作医疗制度要实现可持续发展,必须提高患病农民报销医疗医药费的比例,也就是提高补偿率。如果把起付标准设得过高,则农民的常见病、多发病,诊治费用不能得到报销,让农民觉得交了钱享受不到好处; 而若住院费用报销比例过低,相对于几万元甚至十几万元的大病医疗费用,千把块钱的补偿如同杯水车薪,无济于事。这种补偿标准,无助于缓解农民因病致贫、因病返贫的状况。另外,政府指定医疗机构的做法,难免产生患病农民被强迫接受大检查、大处方的现象,导致参合农民放弃到指定医院就诊,宁可自掏腰包到一些私人诊所看病,最终可能导致退出原本参加的新型农村合作医疗制度。如果能够减少报销程序,提高报销比例,农民还是很乐意参加新制度的。最好的办法就是,医院本身先垫付参合农民的医疗费,农民自己只出很少的一部分,最终由医院与新型农村合作医疗管理机构结算医疗费。这样的做法,相当于有三方“购买人”,即农民、医院(或其他医疗机构)和新型农村合作医疗基金管理部门,让具有政府部门性质的合作医疗基金管理部门制约医疗机构的开大检查、大处方的行为。同时,政府加大对医疗机构从业人员与医药推销商相互勾结、共同坑害患者的不法行为的查处力度,以降低医疗、医药费用。
2.4 配合醫改,把农民工纳入城镇职工医疗保险制度的覆盖范围
对于长期在城市务工、工作相对稳定、流动性较小的进城农民,政府应该尽快把他们纳入城镇职工基本医疗保险制度之中,与城镇职工享受同等的医疗保障待遇。因为,这些农民工几乎不可能因为生病而回到原籍看病,从合作医疗基金管理部门报销医疗费用,对于他们而言成本太大,得不偿失。在目前住房保障还不能与城市户口居民享受同等待遇的情况下,至少医疗保障可以与城镇职工共享,农民工按城镇职工标准缴纳医疗保险费,用人单位也按城镇职工标准为农民工缴纳医疗保险费,使农民工患病时能够得到与城镇职工相同的补偿金额。当农民工已融入城镇职工基本医疗保险体制之中,就填补了他们未能参加新型农村合作医疗制度的空白。
参考文献
[1]吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].求是,2007,(6):18-22.
[2]李莉.农村医疗保障3、财政责任的制度变迁[J].社会学,2006,(4):12-16.