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【摘要】 随着基层社区卫生服务工作的不断深入，基层社区卫生服务运行过程中也暴露出一些不足，制约了基层社区卫生服务的可持续发展。本文以河南省18个地级市作为研究对象，通过对城乡社区卫生服务机构运行现状的综合分析和比较研究，发现问题，分析原因，提出建议。
【关键词】 基层社区卫生医疗；新农村合作医疗；运行现状；建议策略
1社区卫生服务概述
1.1社区卫生服务的基本概念
研究和实践表明：社区卫生服务是满足居民医疗卫生保健需求的最佳方式之一；在提供方便、快捷、价廉、综合的医疗卫生服务上具有很大的优势；亦是减少区域内卫生资源浪费，确保提供低成本、有效的慢性病干预措施的最佳途径之一；因此，世界卫生组织（WHO）于20世纪70年代提出了卫生服务的社区方向，要求世界各国把大力发展社区卫生服务作为推进初级卫生保健实施的一个重要方法和途径。
1.2我国社区卫生服务的发展概况
我国最早的社区卫生服务萌芽于20世纪30年代，一批年轻有识的医务工作者深入农村和城市基层开展卫生服务，做出了开创性的贡献。20世纪50年代，全国主要城市的街道居委会基本设立了红十字卫生站，是我国城市社区卫生服务发展的雏形阶段。20世纪60年代，农村合作医疗制度的确立，被誉为“开创了发展中国家人口大国较好解决农村卫生问题的典范”。20世纪80年代初，我国城市部分基层医院开始开展家庭病床服务，改变行医的服务模式，走出医院，或办医疗点，开展流动医疗服务，方便了群众。但是，当时政府尚未大力提倡这种服务形式。
1.3河南省基层社区医疗发展概况
河南省是国内较早开展社区卫生服务的地区之一。省委、省政府根据社会经济发展状况，结合推进城市化进程的需要，提出“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的卫生服务理念，在有条件的农村发展社区卫生服务。截至2007年底，城市社区卫生服务体系建设全面启动，全省共有卫生机构11888个，病床床位239511张，卫生技术人员297854人，157个有农业人口的县(市、区)全部实施了新型农村合作医疗制度，基本完成了城乡社区卫生服务网络框架建设。
2基层社区卫生服务运行问题分析
随着社区卫生服务工作的不断深入，社区卫生服务的运行也暴露出了一些深层次问题，制约了社区卫生服务的可持续发展。如在美国，卫生费用已占GDP的14%，成为政府的沉重负担;在英国，则因政府包办所有的卫生机构，提供卫生服务，造成了监督机构缺乏，医疗服务过度浪费，人员负担过重，效率低下等问题。当前，如何有效地进行医疗体制改革，实现以较低的成本获得较高的产出，最大限度地保障和维护居民的健康，成为世界各国共同面临的难题。
在我国，近年来，党中央、各级政府出台了一系列的条令、制度促进社区卫生服务的发展。但总体而言，现阶段国家制订的一系列社区卫生服务政策主要是针对地级以上大中城市，导致对农村开展社区卫生服务缺乏相关法律、法规，还缺乏具体的政策指导；此外，我国己逐渐进入老龄化社会，城市“空巢家庭”数量不断增加，而老年人的健康状况较之成年人比较呈下降曲线，对于医疗服务，特别是社区卫生服务的需求会增加。
对此，2010年7月至8月，郑州大学临床医学系在当地卫生行政部门的帮助下，组织暑期社会实践团队，对河南省基层社区卫生服务情况进行了全面调查。笔者与团队部分成员一起，汇总资料，并着重运用SWOT分析法对调查结果进行了分析，形成本文与有关人士商榷，以期发现问题、找出原因、提出建议，共同促进我国基层社区卫生服务的可持续发展。
2.1河南省社区卫生服务运行情况调查概况
调查中，我们以河南省18个地级市作为研究对象，根据人均GDP排名，将其分为三个层次，然后对每个地市再经分层抽样，分别抽取市区、乡镇及行政村各5个社区卫生服务站及20名居民作为城市样本、城乡和农村样本，进行现场调查。调查内容包括社区卫生服务中心基本情况、人力资源配置情况、财务运行情况及服务提供、利用和就诊居民满意度等几部分。
对社区卫生服务中心的问卷调查，由其财务、人事等相关管理人员直接填写，对社区就诊居民的调查采用偶遇法。调查完毕后将资料输入计算机建立数据库，然后用SPSS 17.0 for Windows软件对城乡社区卫生服务机构运行现状进行了统计分析。并通过综合分析和比较研究，明确了不同经济发展地区及城市、城乡和农村社区医疗发展情况和出现问题及可能原因以及新农合医疗实施情况。
本次活动共调查了270家基层社区卫生机构，其中城市样本90家，城乡样本90家，农村样本90家，问卷全部收回。调查社区就诊居民1080人，收回有效问卷1010份，有效率94%，其中城市360份、城乡360份、农村360份。
2.2河南省社区卫生服务运行分析
笔者及其团队根据前述现状及调查研究结果，结合社区卫生服务的现行政策理论和相关文献资料，运用SWOT分析法（即优势、劣势、机会及威胁，英文翻译为strengths，weakness，opportunities threats，每个单词首字母大写组合为SWOT），对我省目前社区卫生服务中心运行情况探索分析如下。
2.2.1社区卫生服务中心的优势。一是地域、时间和费用可及性好。多数社区卫生服务中心贴近社区，提供无节假日的全天候服务，服务价格相对低于二、三级医疗机构；二是服务内容、方式多元化。除医疗服务外，多数中心还提供预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务及其他有条件开展且符合居民健康需求的项目；三是医患关系比较融治；四是具有提供连续性、协调性及综合性的服务，团队组合、协同工作等方面的优势。
2.2.2社区卫生服务中心的不足：一是人才不足。技术人员的业务素质、学历层次、职称级别普遍偏低。康复师、心理医生、健康宣教等专业人才缺乏；二是经费补偿不足。社区卫生服务中心的医疗技术服务收费价格过低，政府补助份额较小,平均不到其总收入的8%，收益率下降趋势明显，成本得不到合理补偿，处于严重亏损状态，亏损中心所占的比例趋向逐年增加；三是“六位一体”服务未能全面开展。服务内容仍以基本医疗为主，未脱离医院模式，医疗外的其它服务功能未充分体现和发挥。
2.2.3社区卫生服务中心面临的机遇：一是政府、政策的支持。政府的投入力度在逐年加大；二是居民对健康日益重视。患者和其家属很希望同身边的社区卫生服务机构建立一种长期稳定的关系；三是医学模式的转变及人口老龄化。作为“守门人”的社区全科医生，若能集医疗、护理、保健、康复、健康教育、计划生育于一体，开展卫生服务，将面临越来越多的社区病人；四是“小病在社区、大病进医院”的理念正在逐步形成。大多数城乡就诊居民在自感病轻时都会选择去社区卫生服务中心就诊，尤其在农村，社区卫生服务中心己成为就诊居民选择的重要机构之一；五是大中型医疗机构医疗费用普遍偏高，这在一定程度上给社区卫生服务机构提供了机会。
2.2.4阻碍社区卫生服务中心发展的因素：一是面临其他机构强有力的竞争。近年来，我国在政策方面鼓励社会资本进入医疗行业，部分民营医院和私人诊所开始向社区卫生服务市场进军。另外，一些大型综合医院也开始瞄准社区卫生服务市场，纷纷在社区建立新的分支机构，抢占社区卫生服务市场；二是双向转诊机制不健全。往往是上转为主，而下转的病人较少，上转的病人很少再回转；三是医保政策支持不够。部分社区卫生服务机构尚未被列入医保定点机构，家庭病床等服务项目也未纳入医保范围，致使一些常见病、康复期病人、慢性病恢复期病人等仍滞留于大医院;另外，社区卫生服务机构与大中型医院的报销比例差额太小，患者花的钱差不多，自然会选择规模大、级别高的大医院。
综上，我省的社区卫生服务在吸取国内外成功经验和先进理论的同时，又具有地域特色。较为突出和普遍存在的问题有财政投入不足、队伍整体素质低下、服务内容不全、发展不够平衡等等，这些问题一定程度上制约了其科学发展，亟待研究解决。
3促进社区卫生服务可持续发展的策略研究
研究可见，政府对社区卫生服务的经费投入较低，社区卫生服务筹资与补偿机制的不完善，是目前社区卫生服务突出问题存在的关键，是制约其可持续发展的瓶颈所在。
3.1健全社区卫生服务筹资与补偿机制
建立持久稳定的社区卫生经济补偿政策，彻底改变“以药养医、以医养防”和“重医轻防、重有偿服务轻无偿服务”的不良局面。
对社区公共卫生服务，建议政府以花钱买服务为主要经济补偿方式，建立按服务人口、服务内容和服务标准为依据的公共财政投入机制。社区卫生服务机构接受政府以实际服务人口数为依据的公共卫生全额拨款，向社区居民提供规定的公共卫生服务。
对基本医疗服务，建议主要通过按政府规定的社区医疗服务价格收费获得补偿，也可采取收支两条线管理。为使社区居民充分受益，社区卫生服务机构应接受政府、居民和社会保险机构对其提供的公共卫生服务和基本医疗服务的质量考核和绩效评价。
同时，政府对社区卫生服务机构的基本建设、设施维修、设备配置、人员培训和部分由单位负责的离退休人员费用也给予适当补助。财政部门将社区卫生服务经费纳入财政预算，确保社区卫生服务常规性经费和专项补助经费及时、足额到位。
3.2进一步深化医疗保障制度改革
坚持深化医疗保障制度改革。大力发展基层社区卫生服务，优化基层卫生服务结构，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型卫生服务体系，以满足城乡居民健康和医疗保健需要，实现人人享有初级卫生保健。
进一步完善新农合制度，倡导国民整体健康的维护与促进理念，逐步构建推行以人为中心、以家庭为单位的全科医生基层社区卫生服务新模式。
提高卫生服务的公平性与可及性，控制医疗费用增长，减轻群众就医费用负担，建立和谐医患关系。
3.3要进一步健全双向转诊机制
密切社区卫生服务中心与上级医院双向转诊合作关系，真正形成“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的医疗格局。加大对社区卫生服务机构的医保政策支持。加强新闻媒体、社会舆论的正确宣传导向，将一些常见病、康复期病人、慢性病恢复期病人等从大医院引导分流出来。
参考文献
[1]安乾海.社区卫生服务的城乡比较与可持续发展策略研究浙江大学MPH学位论文，2007，April.
[2]《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》.
[3]《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》.
[4]《关于加快发展城市社区卫生服意见》.
[5]《城市社区卫生服务机构设置原则》.
[6]河南省政府门户网站:《河南省卫生事业发展概况》http://www.henan.gov.cn/hngk/system/2006/09/10/010005627.shtml.
[7] 河南省卫生厅网站：《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》，2009，http://www.hnwst.gov.cn/html/1/46/2009-9-1/3898.html.
[8]穆怀中.社会保障国际比较[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.
[9]河南省卫生厅网站:《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》，2009.http://www.hnwst.gov.cn/html/1/46/2009-9-3/3908.html.
【关键词】 基层社区卫生医疗；新农村合作医疗；运行现状；建议策略
1社区卫生服务概述
1.1社区卫生服务的基本概念
研究和实践表明：社区卫生服务是满足居民医疗卫生保健需求的最佳方式之一；在提供方便、快捷、价廉、综合的医疗卫生服务上具有很大的优势；亦是减少区域内卫生资源浪费，确保提供低成本、有效的慢性病干预措施的最佳途径之一；因此，世界卫生组织（WHO）于20世纪70年代提出了卫生服务的社区方向，要求世界各国把大力发展社区卫生服务作为推进初级卫生保健实施的一个重要方法和途径。
1.2我国社区卫生服务的发展概况
我国最早的社区卫生服务萌芽于20世纪30年代，一批年轻有识的医务工作者深入农村和城市基层开展卫生服务，做出了开创性的贡献。20世纪50年代，全国主要城市的街道居委会基本设立了红十字卫生站，是我国城市社区卫生服务发展的雏形阶段。20世纪60年代，农村合作医疗制度的确立，被誉为“开创了发展中国家人口大国较好解决农村卫生问题的典范”。20世纪80年代初，我国城市部分基层医院开始开展家庭病床服务，改变行医的服务模式，走出医院，或办医疗点，开展流动医疗服务，方便了群众。但是，当时政府尚未大力提倡这种服务形式。
1.3河南省基层社区医疗发展概况
河南省是国内较早开展社区卫生服务的地区之一。省委、省政府根据社会经济发展状况，结合推进城市化进程的需要，提出“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的卫生服务理念，在有条件的农村发展社区卫生服务。截至2007年底，城市社区卫生服务体系建设全面启动，全省共有卫生机构11888个，病床床位239511张，卫生技术人员297854人，157个有农业人口的县(市、区)全部实施了新型农村合作医疗制度，基本完成了城乡社区卫生服务网络框架建设。
2基层社区卫生服务运行问题分析
随着社区卫生服务工作的不断深入，社区卫生服务的运行也暴露出了一些深层次问题，制约了社区卫生服务的可持续发展。如在美国，卫生费用已占GDP的14%，成为政府的沉重负担;在英国，则因政府包办所有的卫生机构，提供卫生服务，造成了监督机构缺乏，医疗服务过度浪费，人员负担过重，效率低下等问题。当前，如何有效地进行医疗体制改革，实现以较低的成本获得较高的产出，最大限度地保障和维护居民的健康，成为世界各国共同面临的难题。
在我国，近年来，党中央、各级政府出台了一系列的条令、制度促进社区卫生服务的发展。但总体而言，现阶段国家制订的一系列社区卫生服务政策主要是针对地级以上大中城市，导致对农村开展社区卫生服务缺乏相关法律、法规，还缺乏具体的政策指导；此外，我国己逐渐进入老龄化社会，城市“空巢家庭”数量不断增加，而老年人的健康状况较之成年人比较呈下降曲线，对于医疗服务，特别是社区卫生服务的需求会增加。
对此，2010年7月至8月，郑州大学临床医学系在当地卫生行政部门的帮助下，组织暑期社会实践团队，对河南省基层社区卫生服务情况进行了全面调查。笔者与团队部分成员一起，汇总资料，并着重运用SWOT分析法对调查结果进行了分析，形成本文与有关人士商榷，以期发现问题、找出原因、提出建议，共同促进我国基层社区卫生服务的可持续发展。
2.1河南省社区卫生服务运行情况调查概况
调查中，我们以河南省18个地级市作为研究对象，根据人均GDP排名，将其分为三个层次，然后对每个地市再经分层抽样，分别抽取市区、乡镇及行政村各5个社区卫生服务站及20名居民作为城市样本、城乡和农村样本，进行现场调查。调查内容包括社区卫生服务中心基本情况、人力资源配置情况、财务运行情况及服务提供、利用和就诊居民满意度等几部分。
对社区卫生服务中心的问卷调查，由其财务、人事等相关管理人员直接填写，对社区就诊居民的调查采用偶遇法。调查完毕后将资料输入计算机建立数据库，然后用SPSS 17.0 for Windows软件对城乡社区卫生服务机构运行现状进行了统计分析。并通过综合分析和比较研究，明确了不同经济发展地区及城市、城乡和农村社区医疗发展情况和出现问题及可能原因以及新农合医疗实施情况。
本次活动共调查了270家基层社区卫生机构，其中城市样本90家，城乡样本90家，农村样本90家，问卷全部收回。调查社区就诊居民1080人，收回有效问卷1010份，有效率94%，其中城市360份、城乡360份、农村360份。
2.2河南省社区卫生服务运行分析
笔者及其团队根据前述现状及调查研究结果，结合社区卫生服务的现行政策理论和相关文献资料，运用SWOT分析法（即优势、劣势、机会及威胁，英文翻译为strengths，weakness，opportunities threats，每个单词首字母大写组合为SWOT），对我省目前社区卫生服务中心运行情况探索分析如下。
2.2.1社区卫生服务中心的优势。一是地域、时间和费用可及性好。多数社区卫生服务中心贴近社区，提供无节假日的全天候服务，服务价格相对低于二、三级医疗机构；二是服务内容、方式多元化。除医疗服务外，多数中心还提供预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务及其他有条件开展且符合居民健康需求的项目；三是医患关系比较融治；四是具有提供连续性、协调性及综合性的服务，团队组合、协同工作等方面的优势。
2.2.2社区卫生服务中心的不足：一是人才不足。技术人员的业务素质、学历层次、职称级别普遍偏低。康复师、心理医生、健康宣教等专业人才缺乏；二是经费补偿不足。社区卫生服务中心的医疗技术服务收费价格过低，政府补助份额较小,平均不到其总收入的8%，收益率下降趋势明显，成本得不到合理补偿，处于严重亏损状态，亏损中心所占的比例趋向逐年增加；三是“六位一体”服务未能全面开展。服务内容仍以基本医疗为主，未脱离医院模式，医疗外的其它服务功能未充分体现和发挥。
2.2.3社区卫生服务中心面临的机遇：一是政府、政策的支持。政府的投入力度在逐年加大；二是居民对健康日益重视。患者和其家属很希望同身边的社区卫生服务机构建立一种长期稳定的关系；三是医学模式的转变及人口老龄化。作为“守门人”的社区全科医生，若能集医疗、护理、保健、康复、健康教育、计划生育于一体，开展卫生服务，将面临越来越多的社区病人；四是“小病在社区、大病进医院”的理念正在逐步形成。大多数城乡就诊居民在自感病轻时都会选择去社区卫生服务中心就诊，尤其在农村，社区卫生服务中心己成为就诊居民选择的重要机构之一；五是大中型医疗机构医疗费用普遍偏高，这在一定程度上给社区卫生服务机构提供了机会。
2.2.4阻碍社区卫生服务中心发展的因素：一是面临其他机构强有力的竞争。近年来，我国在政策方面鼓励社会资本进入医疗行业，部分民营医院和私人诊所开始向社区卫生服务市场进军。另外，一些大型综合医院也开始瞄准社区卫生服务市场，纷纷在社区建立新的分支机构，抢占社区卫生服务市场；二是双向转诊机制不健全。往往是上转为主，而下转的病人较少，上转的病人很少再回转；三是医保政策支持不够。部分社区卫生服务机构尚未被列入医保定点机构，家庭病床等服务项目也未纳入医保范围，致使一些常见病、康复期病人、慢性病恢复期病人等仍滞留于大医院;另外，社区卫生服务机构与大中型医院的报销比例差额太小，患者花的钱差不多，自然会选择规模大、级别高的大医院。
综上，我省的社区卫生服务在吸取国内外成功经验和先进理论的同时，又具有地域特色。较为突出和普遍存在的问题有财政投入不足、队伍整体素质低下、服务内容不全、发展不够平衡等等，这些问题一定程度上制约了其科学发展，亟待研究解决。
3促进社区卫生服务可持续发展的策略研究
研究可见，政府对社区卫生服务的经费投入较低，社区卫生服务筹资与补偿机制的不完善，是目前社区卫生服务突出问题存在的关键，是制约其可持续发展的瓶颈所在。
3.1健全社区卫生服务筹资与补偿机制
建立持久稳定的社区卫生经济补偿政策，彻底改变“以药养医、以医养防”和“重医轻防、重有偿服务轻无偿服务”的不良局面。
对社区公共卫生服务，建议政府以花钱买服务为主要经济补偿方式，建立按服务人口、服务内容和服务标准为依据的公共财政投入机制。社区卫生服务机构接受政府以实际服务人口数为依据的公共卫生全额拨款，向社区居民提供规定的公共卫生服务。
对基本医疗服务，建议主要通过按政府规定的社区医疗服务价格收费获得补偿，也可采取收支两条线管理。为使社区居民充分受益，社区卫生服务机构应接受政府、居民和社会保险机构对其提供的公共卫生服务和基本医疗服务的质量考核和绩效评价。
同时，政府对社区卫生服务机构的基本建设、设施维修、设备配置、人员培训和部分由单位负责的离退休人员费用也给予适当补助。财政部门将社区卫生服务经费纳入财政预算，确保社区卫生服务常规性经费和专项补助经费及时、足额到位。
3.2进一步深化医疗保障制度改革
坚持深化医疗保障制度改革。大力发展基层社区卫生服务，优化基层卫生服务结构，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型卫生服务体系，以满足城乡居民健康和医疗保健需要，实现人人享有初级卫生保健。
进一步完善新农合制度，倡导国民整体健康的维护与促进理念，逐步构建推行以人为中心、以家庭为单位的全科医生基层社区卫生服务新模式。
提高卫生服务的公平性与可及性，控制医疗费用增长，减轻群众就医费用负担，建立和谐医患关系。
3.3要进一步健全双向转诊机制
密切社区卫生服务中心与上级医院双向转诊合作关系，真正形成“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的医疗格局。加大对社区卫生服务机构的医保政策支持。加强新闻媒体、社会舆论的正确宣传导向，将一些常见病、康复期病人、慢性病恢复期病人等从大医院引导分流出来。
参考文献
[1]安乾海.社区卫生服务的城乡比较与可持续发展策略研究浙江大学MPH学位论文，2007，April.
[2]《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》.
[3]《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》.
[4]《关于加快发展城市社区卫生服意见》.
[5]《城市社区卫生服务机构设置原则》.
[6]河南省政府门户网站:《河南省卫生事业发展概况》http://www.henan.gov.cn/hngk/system/2006/09/10/010005627.shtml.
[7] 河南省卫生厅网站：《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》，2009，http://www.hnwst.gov.cn/html/1/46/2009-9-1/3898.html.
[8]穆怀中.社会保障国际比较[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.
[9]河南省卫生厅网站:《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》，2009.http://www.hnwst.gov.cn/html/1/46/2009-9-3/3908.html.