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良性前列腺增生症(BPH)患者约有10%伴发膀胱结石［1］，而且呈逐年增加的趋势，其原因多认为是BPH患者膀胱出口梗阻引起。目前，对BPH合并膀胱结石的腔内治疗方法有多种，但气压弹道、超声碎石术因创伤小、碎石效率和结石一次性清除率高，相比其他方法有较强的优势。2010年6月～2011年9月采用经尿道前列腺等离子双极电切术联合肾镜下超声、气压弹道碎石清石术治疗BPH伴发膀胱结石患者30例，临床效果较为满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者30例，年龄70～88岁，平均78岁。均有BPH典型的临床表现，其中并发伴肉眼血尿5例。所有病例均经直肠指诊和经直肠前列腺B超以及血清前列腺特异性抗原(PSA)检查证实为BPH，排除前列腺癌、膀胱颈挛缩和神经源性膀胱尿道功能障碍。前列腺大小平均70±9ml。PSA平均值3.8±2.2ng/ml。术前国际前列腺症状评分(IPSS)16～29分，平均24±4.0分，最大尿流率(Qmax)4～10ml/秒，平均6.6±3.5ml/秒。所有患者经腹部彩超、KUB或膀胱镜检查证实为膀胱结石，结石最大直径1.2～7.8cm，平均3.6±2.3cm。
治疗方法：术前常规行各重要脏器检查，如伴内科疾病行相应处理，充分术前准备，术前均给予盐酸坦索罗辛胶囊0.2mg，非那雄胺5mg，每晚1次口服，以减少前列腺电切术中出血。3例双肾积水、肾功能不全患者，给予膀胱穿刺造瘘或留置尿管充分引流膀胱尿液，监测肾功能待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善再行手术治疗。根据患者状况选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。先用F20.8 Wolf肾镜直视下经尿道进入膀胱，然后采用瑞士EMS第4代气压弹道超声碎石清石系统，清除膀胱结石。气压弹道的频率设定8～12Hz，能量100%，超声能量输出设置为60%～80%，占空比80%～100%。对于较硬、较大的结石，可首先使用气压弹道碎石迅速将结石击碎成小块，再使用超声碎石及负压吸引系统，将结石进一步粉碎并吸出。对于硬度较小的结石可直接使用超声碎石系统将结石粉碎并清除。膀胱结石完全清除后，使用STORZ等离子双极电切系统行经尿道前列腺电切术，依次切除增生之前列腺各叶直至外科包膜。用Ellik冲洗器抽吸切除的前列腺组织碎片，留置F20～22三腔气囊尿管，接生理盐水持续膀胱冲洗1～2天，于术后7～9天拔除尿管。
结 果
30例患者均1次手术成功，无中转开放手术病例。膀胱结石碎石清石时间20～50分钟，平均30分钟，膀胱结石清除率100%。手术总时间50～140分钟，平均69.8±10.6分钟。术中平均出血量30±9ml，无1例输血。无膀胱穿孔、TURP综合征及严重感染等并发症出现。术后7～9天拔除尿管，患者均自觉排尿通畅，无尿失禁发生，术后检测平均最大尿流率17.9±4.2ml/秒。患者术后病理均报告为良性前列腺增生。术后随访3～18个月，IPSS评分降至2～12分，平均5.0±3.1分。经彩超复查，均无膀胱结石复发。
讨 论
BPH是老年男性的常见病与多发病。随着我国老龄化进程的不断发展，BPH的发病率逐年上升。良性前列腺增生是引起膀胱排空不全最常见的原因之一。膀胱排空不全，尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及继发感染便形成结石。BPH并发膀胱结石是手术治疗的指征之一。在治疗上必须将增生的前列腺切除，解除膀胱出口梗阻，消除结石形成的病因，否则结石很容易复发。
TURP是治疗BPH的金标准，具有安全有效、并发症少等优点，前列腺等离子双极电切是一种更为安全有效的BPH手术治疗方法［2］，可达到与TURP相当的近期疗效［3］。本组研究中使用STORZ等离子双极电切系统行经尿道前列腺电切术治疗BHP，取得良好效果，无不良并发症发生。经尿道腔镜治疗的优点是能在最可能短的时间内彻底清除结石，并且住院时间短，并发症少。
根据本组治疗情况，前列腺等离子双极电切联合肾镜下气压弹道或超声碎石术治疗BPH合并膀胱结石的几点体会：①应在直视下经尿道将肾镜引入膀胱，避免损伤尿道。②碎石时膀胱应适度充盈，在视野清晰的情况下，可减缓冲洗速度或停止冲洗灌注。过度充盈或充盈不佳都会增加损伤膀胱壁的风险，造成大出血或穿孔等严重并发症。③手术应先处理膀胱结石，后行前列腺电切，避免发生前列腺电切创面再出血，还可减少电切综合征的发生；④对手术时间超过1小时且血压稳定者，可静脉注射速尿20mg，以减少血容量减轻心脏负荷，同时注意术中使用低压灌注也可减少冲洗液的吸收提高手术的安全性。
总之，结合国内外研究结果和本组研究的治疗经验，作者认为，经尿道等离子双极电切联合肾镜下气压弹道或超声碎石术治疗BPH合并膀胱结石效果良好，手术创伤小，膀胱结石一次性清除率高，术后并发症少、恢复快，利用现有的资源进行合理配置可以提高工作效率，减少并发症的发生，是治疗BPH合并膀胱结石的理想方法，尤其适合BPH合并膀胱较大结石和多发结石的治疗。具有一定的临床推广价值。
参考文献
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:1144-1147.
2 王行环.经尿道前列腺等离子双极电切术［J］.医学新知杂志,2004,14(1):9.
3 唐铁龙,崔署,邓显忠,等.PKRP与TURP治疗良性前列腺增生症的疗效比较［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(6):511-515.
资料与方法
本组患者30例，年龄70～88岁，平均78岁。均有BPH典型的临床表现，其中并发伴肉眼血尿5例。所有病例均经直肠指诊和经直肠前列腺B超以及血清前列腺特异性抗原(PSA)检查证实为BPH，排除前列腺癌、膀胱颈挛缩和神经源性膀胱尿道功能障碍。前列腺大小平均70±9ml。PSA平均值3.8±2.2ng/ml。术前国际前列腺症状评分(IPSS)16～29分，平均24±4.0分，最大尿流率(Qmax)4～10ml/秒，平均6.6±3.5ml/秒。所有患者经腹部彩超、KUB或膀胱镜检查证实为膀胱结石，结石最大直径1.2～7.8cm，平均3.6±2.3cm。
治疗方法：术前常规行各重要脏器检查，如伴内科疾病行相应处理，充分术前准备，术前均给予盐酸坦索罗辛胶囊0.2mg，非那雄胺5mg，每晚1次口服，以减少前列腺电切术中出血。3例双肾积水、肾功能不全患者，给予膀胱穿刺造瘘或留置尿管充分引流膀胱尿液，监测肾功能待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善再行手术治疗。根据患者状况选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。先用F20.8 Wolf肾镜直视下经尿道进入膀胱，然后采用瑞士EMS第4代气压弹道超声碎石清石系统，清除膀胱结石。气压弹道的频率设定8～12Hz，能量100%，超声能量输出设置为60%～80%，占空比80%～100%。对于较硬、较大的结石，可首先使用气压弹道碎石迅速将结石击碎成小块，再使用超声碎石及负压吸引系统，将结石进一步粉碎并吸出。对于硬度较小的结石可直接使用超声碎石系统将结石粉碎并清除。膀胱结石完全清除后，使用STORZ等离子双极电切系统行经尿道前列腺电切术，依次切除增生之前列腺各叶直至外科包膜。用Ellik冲洗器抽吸切除的前列腺组织碎片，留置F20～22三腔气囊尿管，接生理盐水持续膀胱冲洗1～2天，于术后7～9天拔除尿管。
结 果
30例患者均1次手术成功，无中转开放手术病例。膀胱结石碎石清石时间20～50分钟，平均30分钟，膀胱结石清除率100%。手术总时间50～140分钟，平均69.8±10.6分钟。术中平均出血量30±9ml，无1例输血。无膀胱穿孔、TURP综合征及严重感染等并发症出现。术后7～9天拔除尿管，患者均自觉排尿通畅，无尿失禁发生，术后检测平均最大尿流率17.9±4.2ml/秒。患者术后病理均报告为良性前列腺增生。术后随访3～18个月，IPSS评分降至2～12分，平均5.0±3.1分。经彩超复查，均无膀胱结石复发。
讨 论
BPH是老年男性的常见病与多发病。随着我国老龄化进程的不断发展，BPH的发病率逐年上升。良性前列腺增生是引起膀胱排空不全最常见的原因之一。膀胱排空不全，尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及继发感染便形成结石。BPH并发膀胱结石是手术治疗的指征之一。在治疗上必须将增生的前列腺切除，解除膀胱出口梗阻，消除结石形成的病因，否则结石很容易复发。
TURP是治疗BPH的金标准，具有安全有效、并发症少等优点，前列腺等离子双极电切是一种更为安全有效的BPH手术治疗方法［2］，可达到与TURP相当的近期疗效［3］。本组研究中使用STORZ等离子双极电切系统行经尿道前列腺电切术治疗BHP，取得良好效果，无不良并发症发生。经尿道腔镜治疗的优点是能在最可能短的时间内彻底清除结石，并且住院时间短，并发症少。
根据本组治疗情况，前列腺等离子双极电切联合肾镜下气压弹道或超声碎石术治疗BPH合并膀胱结石的几点体会：①应在直视下经尿道将肾镜引入膀胱，避免损伤尿道。②碎石时膀胱应适度充盈，在视野清晰的情况下，可减缓冲洗速度或停止冲洗灌注。过度充盈或充盈不佳都会增加损伤膀胱壁的风险，造成大出血或穿孔等严重并发症。③手术应先处理膀胱结石，后行前列腺电切，避免发生前列腺电切创面再出血，还可减少电切综合征的发生；④对手术时间超过1小时且血压稳定者，可静脉注射速尿20mg，以减少血容量减轻心脏负荷，同时注意术中使用低压灌注也可减少冲洗液的吸收提高手术的安全性。
总之，结合国内外研究结果和本组研究的治疗经验，作者认为，经尿道等离子双极电切联合肾镜下气压弹道或超声碎石术治疗BPH合并膀胱结石效果良好，手术创伤小，膀胱结石一次性清除率高，术后并发症少、恢复快，利用现有的资源进行合理配置可以提高工作效率，减少并发症的发生，是治疗BPH合并膀胱结石的理想方法，尤其适合BPH合并膀胱较大结石和多发结石的治疗。具有一定的临床推广价值。
参考文献
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:1144-1147.
2 王行环.经尿道前列腺等离子双极电切术［J］.医学新知杂志,2004,14(1):9.
3 唐铁龙,崔署,邓显忠,等.PKRP与TURP治疗良性前列腺增生症的疗效比较［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(6):511-515.