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【摘要】 目的：分析探讨应用腹腔镜胆囊切除术（LC）的相关并发症及其原因，探讨其预防措施。方法：回顾性分析我院于2008年1月~2012年5月所收治的运用腹腔镜胆囊切除术切除胆囊患者的临床资料，并对术中、术后的并发症及其原因进行总结分析。结果：术中、术后并发症共计13例，其中术中胆总管损害3例，术后胆漏4例，腹腔出血4例，切口疝1例，腹腔内脓肿1例。结论：正确掌握LC的适应症、熟悉胆囊周围结构、严格遵守操作规程，轻柔操作是避免出现并发症的关键。
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；并发症；预防措施
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的一种方法，其有着痛苦轻、创口小、住院时间短、康复快等优点[1]，随着我国医学科技的发展进步，越来越多的医院采用此技术。虽然LC优点很多，但仍然会有并发症的发生，根据某些大宗病例文献报道，某些并发症的发生率甚至高于开腹胆囊切除术。为了预防LC并发症的发生，使腹腔镜技术更好的应用，现将我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病出现的相关并发症总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院于2008年1月-2012年5月所收治的13例运用腹腔镜胆囊切除术切除胆囊出现并发症患者的临床资料，其中男8例，女5例；年龄29-78岁（平均42.7±3.6）岁；胆囊结石10例，胆囊息肉3例。
1.2 治疗方法 患者麻醉方式为全麻，麻醉满意后取仰卧位，头高脚低10°-15°，向左侧倾斜15°，采用腹腔三孔技术，气腹至腹腔内压力达1.2-2.4KPa，探查肝、胆管、胆囊病变及胆囊三角有无异常及粘连，然后游离胆囊颈及胆囊管，胆囊管游离完全后，将胆囊颈部游离出1-2cm，在靠近胆囊颈管交接处依次放入钛夹，然后剪断胆囊管。在游离近胆囊壶腹部上壁的胆囊管时，应注意进入三角区，游离血管束，先用钛夹夹近端，远端用电凝钩电凝血管，然后将胆囊动脉剪断。
2 结果
术中、术后并发症共计13例，其中术中胆总管损伤3例，术后胆漏4例，腹腔出血4例，切口疝1例，腹腔内脓肿1例。所有患者在发现并发症后均积极治疗，经保守或开腹手术治疗后均治愈后出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）是近些年来兴起的治疗胆囊良性病变的手术方法，其有着创口小、恢复快、住院时间短、出血少等优点，在临床上应用越来越广泛。但是LC同样具有潜在危险性，可造成多种严重的并发症，有文献报道称，LC某些并发症的发生率甚至高于传统的开腹胆囊切除术，为了能够更好的利用腹腔镜技术，使更多患者得到有效、微创的救治，这就要求临床医务工作者能够知道各种并发症的种类及原因，并从中进行分析与探讨，找到相应的预防措施。
胆管损伤是LC最为常见及严重的并发症，其发生率是开腹胆囊切除术的2~4倍[2]，如不能及时救治，其后果对于患者来说是灾难性的，据统计，约有30%的患者会因为胆管损伤而导致残疾或死亡[3]，其损伤的类型及原因可分为：撕裂伤，手术中因为胆囊结石在胆囊管开口处发生嵌顿，此时过度牵拉胆囊，会造成胆总管的撕裂；胆管钳闭，安放钛夹时，胆总管与肝总管有一定的成角，牵拉胆囊会使该角度增加，部分肝外胆管的管壁或全部胆管壁被钳闭，或者在误伤胆囊动脉造成出血时盲目使用钛夹止血将右肝管或肝总管被夹闭[4]；胆管横断，在处理Colot三角时，当肝外胆管与胆囊管并行的时候，会将肝总管误认为胆囊管，而将其切断；电热效应引发的继发性胆管狭窄，腹腔镜下操作空间较小，因此电凝电切应用更为广泛，在解剖Colot三角时，电凝钩的热传导作用于胆管壁，使胆管壁被灼伤，其自身在后期修复时会出现挛缩，造成胆管狭窄；穿洞性损伤，使用电凝钩不当，造成胆管壁破损。
在充分了解胆管损伤的原因后，应当采取有效的措施进行预防，首先应充分认识到LC的手术适应症；其次，术者应熟悉胆囊的局部解剖，明确Colot三角的内的胆囊与胆管的连接，明确胆管结构后再使用钛夹；第三，操作应当慎之又慎，尤其是Colot三角解剖不清时，可采用胆囊逆行切除术；在术中因为各种原因增大手术难度后，术者应稳定情绪，如感难以完成时，应以患者的安全为第一位，及时转开腹治疗[5]。
腹腔出血是手术中另外一个严重的并发症，其在建立人工气腹至切除胆囊并拖出的全过程中均会出现，出血量巨大时常常需要马上开腹止血，稍有延误就会有生命危险，因此应高度重视。腹腔出血的原因有以下几点：第一，胆囊动脉出血，胆囊动脉解剖变异率比较高，尤其是进入胆囊壁的多分支，忽略其处理会引起出血。在胆囊急性炎症期，胆囊三角区水肿，血管通透性增加，在分离时可引起出血，而在发生慢性萎缩性胆囊炎时，胆囊三角因为炎症粘连严重，解剖关系非常不清，分离或离断时容易出血。钛夹夹闭胆囊动脉不牢靠时，会因脱落引起出血。第二，肝动脉受损伤出血，肝右动脉解剖位置异常，位置过低于胆囊三角上部通过，在解剖胆囊三角时可引起损伤[6]；第三，胆囊床出血，分离胆囊床时因电凝不全使小血管回缩出血；第四，套管针穿刺用力过猛或角度不当损伤腹腔内脏器引起出血。对于腹腔出血其预防措施主要是加强手术人员的基本技术训练，熟悉解剖及异变血管的结构，操作谨慎，避免造成血管的损伤。
在LC手术后，亦会有并发症的发生的可能性，其中胆漏是最为常见的。其原因主要为：第一，胆管轻微受损未能及时发现或胆总管被电热效应灼伤后引起局部组织的缺血坏死，在修复之前已经出现穿孔；第二，胆囊管残端的钛夹出现松脱；第三，处理胆囊床时伤及肝实质。预防胆漏应注意轻柔操作，避免损伤胆管，术后应常规放置引流管，一旦有引流液性质变化尽早处理。
另外，LC手术后还可以出现腹腔内脓肿及腹壁切口疝等并发症的发生，这与术者在手术操作过程有直接关系，对于此类并发症，严格按照规范进行操作，防止胆管的损伤及加强切口的强度是关键。
总之，对于腹腔镜胆囊切除术其并发症是可以预防的，这要求医务工作者务必要熟悉胆囊解剖，对LC手术的适应症有充分的认识，加强操作的熟练性，在术中谨慎操作，只有这样，才能进一步减少患者的损伤，提高LC的安全性，更好的服务于患者。
参考文献
[1]刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31(7)：571—573．
[2]田雨霖.胆囊切除与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，2005，25(9)：534．
[3]程守服，李金明，王修奎，等.腹腔镜胆夹切除术并发症原因分析及其对策[J].中国内镜杂志，2005，l 1(2)：194—195．
[4]An AM，Pappas TN，Murrag EA，et al．Mechanisms of major biliary during laparoscopic Cholecystectomy[J]，Ann Surg，2008，215：196-198．
[5]罗于海，杨秀江，龙昊，谢浩，宋正伟.腹腔镜胆囊切除术4420例治疗体会[J].局解手术学杂志，2012，21（1）：38-39．
[6]Moosa AR，Easter DW，Snnenbrg EV，et al．Laparoscopic injures to the bile duct[J]．Ann Surg，2007，215：203-205．
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；并发症；预防措施
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的一种方法，其有着痛苦轻、创口小、住院时间短、康复快等优点[1]，随着我国医学科技的发展进步，越来越多的医院采用此技术。虽然LC优点很多，但仍然会有并发症的发生，根据某些大宗病例文献报道，某些并发症的发生率甚至高于开腹胆囊切除术。为了预防LC并发症的发生，使腹腔镜技术更好的应用，现将我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病出现的相关并发症总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院于2008年1月-2012年5月所收治的13例运用腹腔镜胆囊切除术切除胆囊出现并发症患者的临床资料，其中男8例，女5例；年龄29-78岁（平均42.7±3.6）岁；胆囊结石10例，胆囊息肉3例。
1.2 治疗方法 患者麻醉方式为全麻，麻醉满意后取仰卧位，头高脚低10°-15°，向左侧倾斜15°，采用腹腔三孔技术，气腹至腹腔内压力达1.2-2.4KPa，探查肝、胆管、胆囊病变及胆囊三角有无异常及粘连，然后游离胆囊颈及胆囊管，胆囊管游离完全后，将胆囊颈部游离出1-2cm，在靠近胆囊颈管交接处依次放入钛夹，然后剪断胆囊管。在游离近胆囊壶腹部上壁的胆囊管时，应注意进入三角区，游离血管束，先用钛夹夹近端，远端用电凝钩电凝血管，然后将胆囊动脉剪断。
2 结果
术中、术后并发症共计13例，其中术中胆总管损伤3例，术后胆漏4例，腹腔出血4例，切口疝1例，腹腔内脓肿1例。所有患者在发现并发症后均积极治疗，经保守或开腹手术治疗后均治愈后出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）是近些年来兴起的治疗胆囊良性病变的手术方法，其有着创口小、恢复快、住院时间短、出血少等优点，在临床上应用越来越广泛。但是LC同样具有潜在危险性，可造成多种严重的并发症，有文献报道称，LC某些并发症的发生率甚至高于传统的开腹胆囊切除术，为了能够更好的利用腹腔镜技术，使更多患者得到有效、微创的救治，这就要求临床医务工作者能够知道各种并发症的种类及原因，并从中进行分析与探讨，找到相应的预防措施。
胆管损伤是LC最为常见及严重的并发症，其发生率是开腹胆囊切除术的2~4倍[2]，如不能及时救治，其后果对于患者来说是灾难性的，据统计，约有30%的患者会因为胆管损伤而导致残疾或死亡[3]，其损伤的类型及原因可分为：撕裂伤，手术中因为胆囊结石在胆囊管开口处发生嵌顿，此时过度牵拉胆囊，会造成胆总管的撕裂；胆管钳闭，安放钛夹时，胆总管与肝总管有一定的成角，牵拉胆囊会使该角度增加，部分肝外胆管的管壁或全部胆管壁被钳闭，或者在误伤胆囊动脉造成出血时盲目使用钛夹止血将右肝管或肝总管被夹闭[4]；胆管横断，在处理Colot三角时，当肝外胆管与胆囊管并行的时候，会将肝总管误认为胆囊管，而将其切断；电热效应引发的继发性胆管狭窄，腹腔镜下操作空间较小，因此电凝电切应用更为广泛，在解剖Colot三角时，电凝钩的热传导作用于胆管壁，使胆管壁被灼伤，其自身在后期修复时会出现挛缩，造成胆管狭窄；穿洞性损伤，使用电凝钩不当，造成胆管壁破损。
在充分了解胆管损伤的原因后，应当采取有效的措施进行预防，首先应充分认识到LC的手术适应症；其次，术者应熟悉胆囊的局部解剖，明确Colot三角的内的胆囊与胆管的连接，明确胆管结构后再使用钛夹；第三，操作应当慎之又慎，尤其是Colot三角解剖不清时，可采用胆囊逆行切除术；在术中因为各种原因增大手术难度后，术者应稳定情绪，如感难以完成时，应以患者的安全为第一位，及时转开腹治疗[5]。
腹腔出血是手术中另外一个严重的并发症，其在建立人工气腹至切除胆囊并拖出的全过程中均会出现，出血量巨大时常常需要马上开腹止血，稍有延误就会有生命危险，因此应高度重视。腹腔出血的原因有以下几点：第一，胆囊动脉出血，胆囊动脉解剖变异率比较高，尤其是进入胆囊壁的多分支，忽略其处理会引起出血。在胆囊急性炎症期，胆囊三角区水肿，血管通透性增加，在分离时可引起出血，而在发生慢性萎缩性胆囊炎时，胆囊三角因为炎症粘连严重，解剖关系非常不清，分离或离断时容易出血。钛夹夹闭胆囊动脉不牢靠时，会因脱落引起出血。第二，肝动脉受损伤出血，肝右动脉解剖位置异常，位置过低于胆囊三角上部通过，在解剖胆囊三角时可引起损伤[6]；第三，胆囊床出血，分离胆囊床时因电凝不全使小血管回缩出血；第四，套管针穿刺用力过猛或角度不当损伤腹腔内脏器引起出血。对于腹腔出血其预防措施主要是加强手术人员的基本技术训练，熟悉解剖及异变血管的结构，操作谨慎，避免造成血管的损伤。
在LC手术后，亦会有并发症的发生的可能性，其中胆漏是最为常见的。其原因主要为：第一，胆管轻微受损未能及时发现或胆总管被电热效应灼伤后引起局部组织的缺血坏死，在修复之前已经出现穿孔；第二，胆囊管残端的钛夹出现松脱；第三，处理胆囊床时伤及肝实质。预防胆漏应注意轻柔操作，避免损伤胆管，术后应常规放置引流管，一旦有引流液性质变化尽早处理。
另外，LC手术后还可以出现腹腔内脓肿及腹壁切口疝等并发症的发生，这与术者在手术操作过程有直接关系，对于此类并发症，严格按照规范进行操作，防止胆管的损伤及加强切口的强度是关键。
总之，对于腹腔镜胆囊切除术其并发症是可以预防的，这要求医务工作者务必要熟悉胆囊解剖，对LC手术的适应症有充分的认识，加强操作的熟练性，在术中谨慎操作，只有这样，才能进一步减少患者的损伤，提高LC的安全性，更好的服务于患者。
参考文献
[1]刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31(7)：571—573．
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[3]程守服，李金明，王修奎，等.腹腔镜胆夹切除术并发症原因分析及其对策[J].中国内镜杂志，2005，l 1(2)：194—195．
[4]An AM，Pappas TN，Murrag EA，et al．Mechanisms of major biliary during laparoscopic Cholecystectomy[J]，Ann Surg，2008，215：196-198．
[5]罗于海，杨秀江，龙昊，谢浩，宋正伟.腹腔镜胆囊切除术4420例治疗体会[J].局解手术学杂志，2012，21（1）：38-39．
[6]Moosa AR，Easter DW，Snnenbrg EV，et al．Laparoscopic injures to the bile duct[J]．Ann Surg，2007，215：203-205．