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【摘 要】通过探讨老年高血压患者的高血压特征和并发症，探讨如何合理选择降压药，改善老年人的健康状况。结果表明，老年高血压与中青年患者不同，老年高血压患者的发病机制、临床表现等具有特殊性，导致了不同的降压治疗策略。药物治疗是控制老年高血压的重要工具。本着安全有效的治疗原则，降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，因此需要努力简化治疗方案以提高依从性。
【关键词】合理用药;用药策略;老年人;高血压
在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（ SBP） ≥ 140mmHg 和（ 或） 舒张压（ DBP） ≥90mmHg在临床上称为高血压。收缩压高于140mmHg且舒张压低于90mmHg的高血压称为单纯收缩期高血压（ISH）。流行病学研究表明，60岁以上老年人的高血压患病率约为60%，而80岁以上老年人的高血压患病率约为90%，明显高于年轻人。高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因。因此，在老年高血压及其并发症中，重要的是增强高血压的预防和治疗，从而保证老年人的身体健康。
1 老年高血压的特点
①老年高血压患者的血压波动大，昼夜节律异常。由于压力感受器敏感性降低，老年患者的血压很容易失调，易随情绪、季节和体位的变化明显波动。因此，在高血压治疗期间，必须定期测量血压并随时调整剂量。②老年高血压主要是由收缩压升高引起的，脉压差增大。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。③老年人容易发生体位性低血压。可能与动脉僵硬，迷走神经兴奋性降低以及压力感受器调节压力变化的能力降低等有关。研究表明，接受降压治疗的老年患者体位性低血压的发生率可达到30%。老年高血压患者需要使用某些药物，例如降压药胍乙啶和α受体阻滞剂，因易引发体位性低血压，必须谨慎使用。④常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治療难度增加。此时需特别注意，不要应用使并发症加重的药物。
2 老年高血压的防治
老年高血压患者的抗高血压治疗包括非药物治疗（即生活方式改变）和药物治疗。有效纠正不良的生活方式不仅可以直接降低血压，而且可以提高降压药的疗效。生活方式的改善主要包括：①适当的减肥;②合理营养，减少钠盐的摄入量，适当补充钾盐和钙盐，增加纤维的摄入量;③减少脂肪摄入并增加相应的不饱和脂肪酸摄入;④戒烟并限制饮酒;⑤根据患者的具体情况进行科学锻炼;⑥减轻精神压力，保持心理平衡。
药物治疗是控制老年高血压的主要手段。老年高血压患者与年轻人相比具有不同的药代动力学和药效学性质，因此具有不同的降压治疗策略。老年高血压患者的降压治疗应根据个体特点选择降压治疗方案。当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗，可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。正确使用降压药可以帮助老年人简化治疗程序，最大程度地减少副作用并可以有效改善个人的身体状况。在降压治疗开始时，药物的起始剂量应从小剂量开始，逐渐增加剂量，使得血压的下降较为缓慢、稳步，避免体位性低血压及药物性低血压等危险。
3 用于治疗老年高血压的药物
当前，最常用的降压药包括以下类别：钙通道阻滞剂（CCB），利尿剂，血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），β受体阻滞剂，α受体阻滞剂。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。
3.1钙通道阻滞剂（CCB）
可用于所有程度的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。这类药物可降低周围血管阻力，改善动脉顺应性，是高血压老人的最佳药物选择。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。
3.2利尿剂
用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿剂还被推荐作为治疗老年高血压的基本药物，因为它们可以对单纯收缩期高血压产生积极作用，并可以降低心、脑血管并发症的发生率和病死率。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。大剂量利尿剂长期使用会显著增加电解质失衡，葡萄糖和脂肪代谢异常的风险。因此，建议糖尿病和高脂血症患者以及痛风患者谨慎服用利尿剂。
3.3 ACEI和ARB
ACEI治疗老年高血压具有其他抗高血压药所没有的优点。ACEI与其他降压药比较，具有以下特点：①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响;②可预防和逆转心肌与血管构型重建;③增加肾血流量，保护肾脏;④能改善胰岛素抵抗，预防和逆转肾小球基底膜的糖化，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。ACEI和ARB具有相似的降压和器官保护作用，可以减缓糖尿病、糖尿病肾病和慢性肾功能衰竭的进展，可以有效预防糖尿病高血压患者的心血管并发症，因此，ACEI或ARB推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者;推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用 ARB。ACEI最常见不良反应为干咳，但ARB不会影响缓激肽的降解，不良反应少见，没有干咳。ACEI和ARB长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。
3.4β受体阻滞剂
β受体阻滞剂具有与其他降压药相似的降压作用。β受体阻滞剂可抑制交感神经所引起的脂肪分解，β2受体阻滞剂则可拮抗肝糖原的分解，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力。这可能导致血脂增加，血糖水平降低，外周循环障碍，疲劳和支气管痉挛增加。因此，除非患者患有冠心病或心力衰竭的明显迹象，否则通常不用于老年高血压。
3.5α受体阻滞剂
α受体阻滞剂的副作用较多，尤其是体位性低血压更为常见，不建议用于一线降压药。然而，良性前列腺增生在老年男性高血压患者中很常见，而α受体阻滞剂对后者有一定作用，因此它们可用于高血压伴良性前列腺增生患者。
4 结语
总之，降压治疗可以有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生; 有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。老年高血压的治疗取决于患者的年龄、疾病的持续时间、心血管功能的状态和并发症的存在，但应基于个性化梯形疗法的原理，通过降压药的作用特性和患者的具体症状选择最为合适的降压药物。
参考文献
[1]黄筱文.老年性高血压病诊断及治疗进展[J].医学综述，2005，11（7）：632-634.
[2]叶咏年.药学综合知识与技能[M].北京：中国中医药出版社，2003：170，176.
[3]刘力生，张维忠.郝建生，等.非洛地平缓释片在高血压治疗中的达标率和安全性研究[J].中华心血管病杂志，2004，32（4）：291-294.
[4]老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 版）
【关键词】合理用药;用药策略;老年人;高血压
在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（ SBP） ≥ 140mmHg 和（ 或） 舒张压（ DBP） ≥90mmHg在临床上称为高血压。收缩压高于140mmHg且舒张压低于90mmHg的高血压称为单纯收缩期高血压（ISH）。流行病学研究表明，60岁以上老年人的高血压患病率约为60%，而80岁以上老年人的高血压患病率约为90%，明显高于年轻人。高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因。因此，在老年高血压及其并发症中，重要的是增强高血压的预防和治疗，从而保证老年人的身体健康。
1 老年高血压的特点
①老年高血压患者的血压波动大，昼夜节律异常。由于压力感受器敏感性降低，老年患者的血压很容易失调，易随情绪、季节和体位的变化明显波动。因此，在高血压治疗期间，必须定期测量血压并随时调整剂量。②老年高血压主要是由收缩压升高引起的，脉压差增大。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。③老年人容易发生体位性低血压。可能与动脉僵硬，迷走神经兴奋性降低以及压力感受器调节压力变化的能力降低等有关。研究表明，接受降压治疗的老年患者体位性低血压的发生率可达到30%。老年高血压患者需要使用某些药物，例如降压药胍乙啶和α受体阻滞剂，因易引发体位性低血压，必须谨慎使用。④常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治療难度增加。此时需特别注意，不要应用使并发症加重的药物。
2 老年高血压的防治
老年高血压患者的抗高血压治疗包括非药物治疗（即生活方式改变）和药物治疗。有效纠正不良的生活方式不仅可以直接降低血压，而且可以提高降压药的疗效。生活方式的改善主要包括：①适当的减肥;②合理营养，减少钠盐的摄入量，适当补充钾盐和钙盐，增加纤维的摄入量;③减少脂肪摄入并增加相应的不饱和脂肪酸摄入;④戒烟并限制饮酒;⑤根据患者的具体情况进行科学锻炼;⑥减轻精神压力，保持心理平衡。
药物治疗是控制老年高血压的主要手段。老年高血压患者与年轻人相比具有不同的药代动力学和药效学性质，因此具有不同的降压治疗策略。老年高血压患者的降压治疗应根据个体特点选择降压治疗方案。当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗，可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。正确使用降压药可以帮助老年人简化治疗程序，最大程度地减少副作用并可以有效改善个人的身体状况。在降压治疗开始时，药物的起始剂量应从小剂量开始，逐渐增加剂量，使得血压的下降较为缓慢、稳步，避免体位性低血压及药物性低血压等危险。
3 用于治疗老年高血压的药物
当前，最常用的降压药包括以下类别：钙通道阻滞剂（CCB），利尿剂，血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），β受体阻滞剂，α受体阻滞剂。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。
3.1钙通道阻滞剂（CCB）
可用于所有程度的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。这类药物可降低周围血管阻力，改善动脉顺应性，是高血压老人的最佳药物选择。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。
3.2利尿剂
用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿剂还被推荐作为治疗老年高血压的基本药物，因为它们可以对单纯收缩期高血压产生积极作用，并可以降低心、脑血管并发症的发生率和病死率。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。大剂量利尿剂长期使用会显著增加电解质失衡，葡萄糖和脂肪代谢异常的风险。因此，建议糖尿病和高脂血症患者以及痛风患者谨慎服用利尿剂。
3.3 ACEI和ARB
ACEI治疗老年高血压具有其他抗高血压药所没有的优点。ACEI与其他降压药比较，具有以下特点：①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响;②可预防和逆转心肌与血管构型重建;③增加肾血流量，保护肾脏;④能改善胰岛素抵抗，预防和逆转肾小球基底膜的糖化，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。ACEI和ARB具有相似的降压和器官保护作用，可以减缓糖尿病、糖尿病肾病和慢性肾功能衰竭的进展，可以有效预防糖尿病高血压患者的心血管并发症，因此，ACEI或ARB推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者;推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用 ARB。ACEI最常见不良反应为干咳，但ARB不会影响缓激肽的降解，不良反应少见，没有干咳。ACEI和ARB长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。
3.4β受体阻滞剂
β受体阻滞剂具有与其他降压药相似的降压作用。β受体阻滞剂可抑制交感神经所引起的脂肪分解，β2受体阻滞剂则可拮抗肝糖原的分解，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力。这可能导致血脂增加，血糖水平降低，外周循环障碍，疲劳和支气管痉挛增加。因此，除非患者患有冠心病或心力衰竭的明显迹象，否则通常不用于老年高血压。
3.5α受体阻滞剂
α受体阻滞剂的副作用较多，尤其是体位性低血压更为常见，不建议用于一线降压药。然而，良性前列腺增生在老年男性高血压患者中很常见，而α受体阻滞剂对后者有一定作用，因此它们可用于高血压伴良性前列腺增生患者。
4 结语
总之，降压治疗可以有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生; 有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。老年高血压的治疗取决于患者的年龄、疾病的持续时间、心血管功能的状态和并发症的存在，但应基于个性化梯形疗法的原理，通过降压药的作用特性和患者的具体症状选择最为合适的降压药物。
参考文献
[1]黄筱文.老年性高血压病诊断及治疗进展[J].医学综述，2005，11（7）：632-634.
[2]叶咏年.药学综合知识与技能[M].北京：中国中医药出版社，2003：170，176.
[3]刘力生，张维忠.郝建生，等.非洛地平缓释片在高血压治疗中的达标率和安全性研究[J].中华心血管病杂志，2004，32（4）：291-294.
[4]老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 版）