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[摘要]目的：探讨在瘢痕整形中特别是大面积烧伤后形成瘢痕影响功能需行植皮手术整形的新方法。方法：对于深度烧伤后形成瘢痕需行切除植皮改善美观及功能的患者，I期行瘢痕切除后人工真皮（皮能快愈敷料即皮耐克）移植术。2～3周后Ⅱ期手术：去除皮耐克硅胶膜行自身刃厚皮片移植。结果：皮片移植均存活，创面外观满意，供皮区轻度色素沉着，无瘢痕增生。结论：皮耐克与自体刃厚皮复合移植在瘢痕整形治疗中具有较好的临床应用价值，值得借鉴推广。
[关键词]瘢痕；整形外科；皮能快愈敷料
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0719-03
目前对于各种烧伤后瘢痕形成影响美观及功能的患者，因瘢痕较大需行切除植皮的治疗方法中，常规应用全厚皮片或皮瓣移植来改善美观及功能，而我科近3年来将皮能快愈敷料（人工真皮）应用于瘢痕整形治疗中，取得较为满意的效果，特报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：病例患者18例，男12例，女6例，年龄2～55岁（平均27岁），均为深度烧伤患者，其中大面积烧伤后全身大面积瘢痕形成患者5例。
1.2 手术方式：首先切除瘢痕组织，松解功能部位的瘢痕挛缩，止血彻底。根据创面的形状与面积，选用合适的皮能快愈敷料，首先将皮耐克浸在生理盐水20～30 min，其内可加用适量庆大霉素，软化后将其覆盖于创面，局部创面内可加用一些生长因子，硅胶膜面朝上，然后将皮耐克边缘与皮肤处密集缝合起来。覆盖纱布、棉垫，打包适当加压固定。术后常规10天左右打开包，后定期换药，如其下有积液可轻轻挤出，2～3周后再次手术：去除硅胶膜，见红色的良性致密肉芽组织，刮出其上的肉芽膜，再在其上移植自体刃厚表皮。
1.3 典型病例
1.3.1 病例1：某患儿，2岁，因胸部烧伤后瘢痕增生2年余入院。入院查体：见胸部、颈部、右下肢多处见增生性瘢痕，胸部植皮后瘢痕，大小为10cm×15cm，大部分质地较柔软，淡褐色，表面粗糙，呈网格状，颈前区植皮区较平软，周缘瘢痕增生，质地软，色淡红，颈部伸屈活动无明显受限，诊断： ①胸部烧伤后瘢痕增生；②全身多处增生性瘢痕。入院后Ⅰ期给予胸部瘢痕切除、人工真皮（皮耐克）移植术，术后20天行左侧背部取皮、胸部肉芽创面刃厚皮片植皮术。术后植皮区存活。皮片外观较满意。背部自体刃厚皮片供皮区只有轻微色素沉着。见图1。
1.3.2 病例2：某男，29岁，工人，因全身多处锌水烧伤后瘢痕形成2年余入院。患者2年前工作时被锌水溅出烧伤全身，当时烧伤面积80%，大部分为深二度至三度创面，为特重度烧伤，在我院治愈出院。此次入院时查体见全身均为瘢痕组织，大部分质地较软，前后躯干瘢痕略高出皮面，臀部瘢痕明显高出皮面，淡褐色，质韧，双下肢瘢痕部分呈网格状，大部分高出皮面，质韧，双腘窝处因瘢痕增生屈曲功能受限，此次入院因关节部位瘢痕牵拉要求修复左腘窝及左大腿根部瘢痕。因患者皮源太少，入院后Ⅰ期给予行左腘窝及左大腿根部瘢痕切除、人工真皮（皮耐克）移植术，术后17天行腰臀部取皮、左腘窝及大腿根部肉芽创面刃厚皮片植皮术。术后植皮区存活。皮片外观较满意。腰臀部自体刃厚皮片供皮区只有轻微色素沉着。见图2。
1.4 结果：评估植皮区存活皮片外观满意，供皮区只有轻微色素沉着，患者创伤应激小。
2 讨论
2.1 深度烧伤创面修复后易形成瘢痕，而瘢痕的增生及挛缩畸形可严重地影响美观及功能，给患者带来不适和痛苦，且瘢痕反复破溃后有恶变可能。随着现代生活水平的提高，人们对待瘢痕的要求也越来越高，瘢痕整形病人也越来越多。以往瘢痕整形手术常用方法有：直接切除缝合、切除后大张全厚皮片或中厚皮片移植、皮瓣转移修复、内置扩张器后2期切除修复。而常规应用最多的是大张全厚或中厚皮片移植。然而全厚或中厚皮片的供区形成新的瘢痕成为这一治疗方法的遗憾，况且在一些大面积的病例，供区严重缺乏[1]。特别是瘢痕体质的患者，供区瘢痕可能会更明显，完全影响整形效果。而人工真皮+表层皮片移植是治疗瘢痕或瘢痕挛缩的有效方法之一，较全厚或中厚皮移植，前者效果更好，供皮区无明显痕迹[1]。我科近3年应用的I期行瘢痕切除后皮耐克移植术，待2～3周肉芽化后去除皮耐克硅胶膜行自身刃厚皮片移植的方法。在大面积深度烧伤后的瘢痕整形手术中取得了良好的效果。
皮能快愈敷料（皮耐克）是由日本GunzeLimited公司生产，由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，用于全层皮肤缺损的真皮重建，能够遮盖住暴露的骨和肌腱。皮耐克的主要成分为来源于猪肌腱的无末端胶原，抗原性最小，有移植实验中可以观察到，皮能快愈敷料贴附创面后2～3周有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入皮耐克的胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替。一般在2～3周时在新生的肉芽组织上植入刃厚的薄层表皮，最终修复创面。皮耐克是一种新型“双层结构人工皮肤”[2-5]。
2.2 皮耐克的适应证有：①深度烧伤（三度、深二度）创面；②外伤性皮肤缺失；③慢性溃疡创面；④瘢痕挛缩松解术后创面；⑤皮肤肿瘤切除、胎记切除或取皮瓣部位。
2.3 应用皮耐克的优点：①手术简单易行，且易成活，成功率高；②创面修复后外表美观，效果好；③供皮区创伤小，不留瘢痕，可以多次取皮。缺点是手术需分2次进行，时间较长，且皮耐克耗材相对较贵，治疗费用相对偏高。
2.4 皮耐克应用注意要点：①创面需准备充分，创面需洁净，无坏死组织，术中反复冲洗创面，防止术后感染；②术中止血充分，术后出血血凝块会影响皮耐克成活致手术失败；③皮耐克与创面需贴附好，防止皱折，周边需固定牢，包扎时轻压，力量不能太大；④术后硅胶膜下可能会有脓样分泌物形成，只要轻轻挤出即可；在皮能快愈敷料上做一些排液孔可以增加治疗效果，提高附着性[2]。
我们有理由相信，随着组织工程学发展，人工皮肤修复材料将在结构、功能方面接近正常皮肤，创面及瘢痕的还原性修复，将不是梦想。
[参考文献]
[1]李伟萍，朱志祥，杨维琦，等.人工真皮模板在烧伤瘢痕整复中的应用[J].中华整形外科杂志，2006，5（3）：210-212.
[2]Suzuki S，Kawai K，Ashoori F，et al.Long-term follow-up study ofartificial derm is omposed of outer silicone layer and inner collagen sponge[J].Br J Plastsurg，2000，53：659-666.
[3]Yannas IV，Burke JF.Design of anartificial skin.I.Basic design principles[J].J Biomed Mater Res，1980，14（1）：65-81.
[4]Matsuda K，Suziki S，Isshiki N，et al.In fluence of glycosam inoglycans on the collagen sponge component of abilayer artificial skin[J].B iomaterials，1990，11（5）：351-355.
[5]Ehrenreich M，Ruszczak Z.Update on dermal substitutes[J].Acta Dermatovenerol Croat，2006，14（3）：172-187.
[收稿日期]2013-01-26 [修回日期]2013-04-02
编辑/张惠娟
[关键词]瘢痕；整形外科；皮能快愈敷料
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0719-03
目前对于各种烧伤后瘢痕形成影响美观及功能的患者，因瘢痕较大需行切除植皮的治疗方法中，常规应用全厚皮片或皮瓣移植来改善美观及功能，而我科近3年来将皮能快愈敷料（人工真皮）应用于瘢痕整形治疗中，取得较为满意的效果，特报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：病例患者18例，男12例，女6例，年龄2～55岁（平均27岁），均为深度烧伤患者，其中大面积烧伤后全身大面积瘢痕形成患者5例。
1.2 手术方式：首先切除瘢痕组织，松解功能部位的瘢痕挛缩，止血彻底。根据创面的形状与面积，选用合适的皮能快愈敷料，首先将皮耐克浸在生理盐水20～30 min，其内可加用适量庆大霉素，软化后将其覆盖于创面，局部创面内可加用一些生长因子，硅胶膜面朝上，然后将皮耐克边缘与皮肤处密集缝合起来。覆盖纱布、棉垫，打包适当加压固定。术后常规10天左右打开包，后定期换药，如其下有积液可轻轻挤出，2～3周后再次手术：去除硅胶膜，见红色的良性致密肉芽组织，刮出其上的肉芽膜，再在其上移植自体刃厚表皮。
1.3 典型病例
1.3.1 病例1：某患儿，2岁，因胸部烧伤后瘢痕增生2年余入院。入院查体：见胸部、颈部、右下肢多处见增生性瘢痕，胸部植皮后瘢痕，大小为10cm×15cm，大部分质地较柔软，淡褐色，表面粗糙，呈网格状，颈前区植皮区较平软，周缘瘢痕增生，质地软，色淡红，颈部伸屈活动无明显受限，诊断： ①胸部烧伤后瘢痕增生；②全身多处增生性瘢痕。入院后Ⅰ期给予胸部瘢痕切除、人工真皮（皮耐克）移植术，术后20天行左侧背部取皮、胸部肉芽创面刃厚皮片植皮术。术后植皮区存活。皮片外观较满意。背部自体刃厚皮片供皮区只有轻微色素沉着。见图1。
1.3.2 病例2：某男，29岁，工人，因全身多处锌水烧伤后瘢痕形成2年余入院。患者2年前工作时被锌水溅出烧伤全身，当时烧伤面积80%，大部分为深二度至三度创面，为特重度烧伤，在我院治愈出院。此次入院时查体见全身均为瘢痕组织，大部分质地较软，前后躯干瘢痕略高出皮面，臀部瘢痕明显高出皮面，淡褐色，质韧，双下肢瘢痕部分呈网格状，大部分高出皮面，质韧，双腘窝处因瘢痕增生屈曲功能受限，此次入院因关节部位瘢痕牵拉要求修复左腘窝及左大腿根部瘢痕。因患者皮源太少，入院后Ⅰ期给予行左腘窝及左大腿根部瘢痕切除、人工真皮（皮耐克）移植术，术后17天行腰臀部取皮、左腘窝及大腿根部肉芽创面刃厚皮片植皮术。术后植皮区存活。皮片外观较满意。腰臀部自体刃厚皮片供皮区只有轻微色素沉着。见图2。
1.4 结果：评估植皮区存活皮片外观满意，供皮区只有轻微色素沉着，患者创伤应激小。
2 讨论
2.1 深度烧伤创面修复后易形成瘢痕，而瘢痕的增生及挛缩畸形可严重地影响美观及功能，给患者带来不适和痛苦，且瘢痕反复破溃后有恶变可能。随着现代生活水平的提高，人们对待瘢痕的要求也越来越高，瘢痕整形病人也越来越多。以往瘢痕整形手术常用方法有：直接切除缝合、切除后大张全厚皮片或中厚皮片移植、皮瓣转移修复、内置扩张器后2期切除修复。而常规应用最多的是大张全厚或中厚皮片移植。然而全厚或中厚皮片的供区形成新的瘢痕成为这一治疗方法的遗憾，况且在一些大面积的病例，供区严重缺乏[1]。特别是瘢痕体质的患者，供区瘢痕可能会更明显，完全影响整形效果。而人工真皮+表层皮片移植是治疗瘢痕或瘢痕挛缩的有效方法之一，较全厚或中厚皮移植，前者效果更好，供皮区无明显痕迹[1]。我科近3年应用的I期行瘢痕切除后皮耐克移植术，待2～3周肉芽化后去除皮耐克硅胶膜行自身刃厚皮片移植的方法。在大面积深度烧伤后的瘢痕整形手术中取得了良好的效果。
皮能快愈敷料（皮耐克）是由日本GunzeLimited公司生产，由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，用于全层皮肤缺损的真皮重建，能够遮盖住暴露的骨和肌腱。皮耐克的主要成分为来源于猪肌腱的无末端胶原，抗原性最小，有移植实验中可以观察到，皮能快愈敷料贴附创面后2～3周有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入皮耐克的胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替。一般在2～3周时在新生的肉芽组织上植入刃厚的薄层表皮，最终修复创面。皮耐克是一种新型“双层结构人工皮肤”[2-5]。
2.2 皮耐克的适应证有：①深度烧伤（三度、深二度）创面；②外伤性皮肤缺失；③慢性溃疡创面；④瘢痕挛缩松解术后创面；⑤皮肤肿瘤切除、胎记切除或取皮瓣部位。
2.3 应用皮耐克的优点：①手术简单易行，且易成活，成功率高；②创面修复后外表美观，效果好；③供皮区创伤小，不留瘢痕，可以多次取皮。缺点是手术需分2次进行，时间较长，且皮耐克耗材相对较贵，治疗费用相对偏高。
2.4 皮耐克应用注意要点：①创面需准备充分，创面需洁净，无坏死组织，术中反复冲洗创面，防止术后感染；②术中止血充分，术后出血血凝块会影响皮耐克成活致手术失败；③皮耐克与创面需贴附好，防止皱折，周边需固定牢，包扎时轻压，力量不能太大；④术后硅胶膜下可能会有脓样分泌物形成，只要轻轻挤出即可；在皮能快愈敷料上做一些排液孔可以增加治疗效果，提高附着性[2]。
我们有理由相信，随着组织工程学发展，人工皮肤修复材料将在结构、功能方面接近正常皮肤，创面及瘢痕的还原性修复，将不是梦想。
[参考文献]
[1]李伟萍，朱志祥，杨维琦，等.人工真皮模板在烧伤瘢痕整复中的应用[J].中华整形外科杂志，2006，5（3）：210-212.
[2]Suzuki S，Kawai K，Ashoori F，et al.Long-term follow-up study ofartificial derm is omposed of outer silicone layer and inner collagen sponge[J].Br J Plastsurg，2000，53：659-666.
[3]Yannas IV，Burke JF.Design of anartificial skin.I.Basic design principles[J].J Biomed Mater Res，1980，14（1）：65-81.
[4]Matsuda K，Suziki S，Isshiki N，et al.In fluence of glycosam inoglycans on the collagen sponge component of abilayer artificial skin[J].B iomaterials，1990，11（5）：351-355.
[5]Ehrenreich M，Ruszczak Z.Update on dermal substitutes[J].Acta Dermatovenerol Croat，2006，14（3）：172-187.
[收稿日期]2013-01-26 [修回日期]2013-04-02
编辑/张惠娟