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725100陕西省汉阴县人民医院外一科
摘要目的：探讨甲状腺手术中神经损伤的医源性原因和预防措施。方法：回顾分析我院1997年6月~2007年6月手术治疗甲状腺疾病845例的临床资料，分析甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的原因及预防措施。结果：845例甲状腺手术，喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例。结论：甲状腺手术在基层医院的开展日益成熟，但甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经及喉返神经关系密切，手术中损伤喉上神经、喉返神经常难以避免。熟悉甲状腺解剖，术中细致操作，必要时显露喉返神经等措施，可以减少神经损伤并发症的发生。
关键词 甲状腺手术 神经损伤预防
喉上神经损伤及喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重并发症。我院自1997年6月~2007年6月，共行甲状腺手术845例。其中发生喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例。分析探讨甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的医源性原因及预防措施。
资料与方法
一般资料：本组845例甲状腺疾病（均是术后病理诊断）的构成情况为，甲状腺脉瘤613例，结节性甲状腺肿212例，甲状腺癌12例，甲状腺功能亢进5例，桥本病3例。
手术方式：①腺叶部分切除或病变组织切除284例。②一叶及峡部切除加对侧叶大部或部分切除57例。③一叶大部切除103例。
结果
845例甲状腺手术，共发生神经损伤6例。其中喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例，5例喉返神经损伤手术中均未显露喉返神经（其中4例病变在腺体背侧）。
讨论
（1）喉上神经损伤：由于喉上神经损伤的症状和体征多较轻微，可被误认为喉头水肿和气管炎等。在合并喉返神经损伤时更易漏诊，常常被外科医生所忽略，术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的常见原因。其他损伤原因包括：喉上神经走行变异而未被注意，与周围组织粘连严重解剖关系不清，操作粗暴，分离不细致;大块结扎，将血管神经一并结扎，过度牵拉腺体，大幅度翻动甲状腺脉体造成神经钝性损伤，腺体切除后处理腺体残端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有切断、结扎、钳夹、牵拉。前两者可以引起永久性损伤，后两者可在3~6个月恢复功能。喉上神经外支损伤可引起环甲状肌瘫痪，以致病人的声音松弛、声调降低。喉上神经内支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失，失去反射性的咳嗽反射，在进食特别是饮水时，可引起误咽、呛咳。由于喉上神经损伤治疗效果不理想，因此甲状腺外科医生应加强度保护喉上神经的重视。为防止喉上神经损伤，首先熟悉喉上神经与甲状腺及其血管的解剖关系。神经的位置不是固定不变的，而是存在较大变异性。喉上神经外支细小（直径0.9~1.1mm）［1］，手术分离暴露神经过程容易损伤，在分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上级腺体，远离甲状软骨侧板。贴近血管自上而下的分离血管。推开周围疏松组织，在甲状腺真假胞膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。处理甲状腺上极时应注意几点：① 喉上神经与舌骨大角的关系，如果甲状腺上极超过舌骨上方或紧贴甲状腺舌骨膜时，喉上神经内支常与上极紧贴。如在腺体上极盲目分离，可能损伤神经，可先游离下极向下轻轻牵拉甲状腺，上极可较好暴露。再紧贴上级分别结扎上极血管。② 喉上神经距甲状软骨伤员的距离［1］，甲状软骨位于舌骨下方，在喉上部可触及甲状软骨功迹，甲状软骨上缘的高度平第4颈椎。在术中可以甲状软骨切迹上缘为解剖标记。术中触及切迹上缘约4.5±0.2mm处，即为喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉部位。向下方约2.0±3.6mm处，即为喉上神经外支进入环甲状腺的部位，在这两个部位要特别注意，避免损伤喉上神经。
（2）喉返神经损伤：甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。文献报道甲状腺术后喉返神经损伤发生率0.6%～10.77％［2］。我院845例甲状腺手术，发生喉返神经损伤5例，发生率0.59％。甲状腺大部分切除和次全切除的喉返神经损伤率高于甲状腺全切除术，与部分学者结论不同［3］可能与部分切除术中未显露喉返神经有关。虽然显露与不显露喉返神经的暂时性损伤率差异不大，但永久性喉返神经损伤率，显露喉返神经者明显低于不显露者。有学者认为对位于甲状腺背侧的肿瘤，再次手术及术中发现声音改变者，应常规显露喉返神经［4］。本组分析喉返神经损伤的原因有以下几种：① 处理甲状腺下极时不解剖分离喉返神经、大块钳夹，结扎下极血管主干，横断了喉返神经。40％的喉返神经入喉前会分成两支或多支［4］。大部分在入喉前1~2cm分成数支。③ 病变位于甲状腺背侧时，易损伤喉返神经。④ 喉返神经与甲状腺下动脉交叉处当处理甲状腺下极血管，如发生出血时，大块集束结扎或缝扎，造成喉返神经损伤。
为预防喉返神经损伤：① 熟悉喉返神经解剖，手术操作要稳、准、轻柔。② 对比较小的甲状腺腺瘤摘除或行甲状腺大部切除时，在甲状腺背面包膜内结扎下动脉分支，即可达到手术目的，而又不能损伤喉返神经。③ 对于甲状腺全切除术，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤位于甲状腺背侧时，常规显露喉返神经后，再结扎甲状腺下动脉，避免了喉返神经损伤。
参考文献
1曾志成.杨科球.王森,等.喉上神经的应用解剖，中华临床解剖学杂志，2006，14（1）：38-40.
2王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志,1997,17（5）：165-267.
3李立海.甲状腺手术喉返神经损伤的原因预防及治疗.广东医学院学报,2006,24（1）:31-32.
4孔凡民.王春声.李航宇,等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防.中国实用外科杂志,2006,26（3）：209-210.
摘要目的：探讨甲状腺手术中神经损伤的医源性原因和预防措施。方法：回顾分析我院1997年6月~2007年6月手术治疗甲状腺疾病845例的临床资料，分析甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的原因及预防措施。结果：845例甲状腺手术，喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例。结论：甲状腺手术在基层医院的开展日益成熟，但甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经及喉返神经关系密切，手术中损伤喉上神经、喉返神经常难以避免。熟悉甲状腺解剖，术中细致操作，必要时显露喉返神经等措施，可以减少神经损伤并发症的发生。
关键词 甲状腺手术 神经损伤预防
喉上神经损伤及喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重并发症。我院自1997年6月~2007年6月，共行甲状腺手术845例。其中发生喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例。分析探讨甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的医源性原因及预防措施。
资料与方法
一般资料：本组845例甲状腺疾病（均是术后病理诊断）的构成情况为，甲状腺脉瘤613例，结节性甲状腺肿212例，甲状腺癌12例，甲状腺功能亢进5例，桥本病3例。
手术方式：①腺叶部分切除或病变组织切除284例。②一叶及峡部切除加对侧叶大部或部分切除57例。③一叶大部切除103例。
结果
845例甲状腺手术，共发生神经损伤6例。其中喉上神经损伤1例，永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤4例，5例喉返神经损伤手术中均未显露喉返神经（其中4例病变在腺体背侧）。
讨论
（1）喉上神经损伤：由于喉上神经损伤的症状和体征多较轻微，可被误认为喉头水肿和气管炎等。在合并喉返神经损伤时更易漏诊，常常被外科医生所忽略，术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的常见原因。其他损伤原因包括：喉上神经走行变异而未被注意，与周围组织粘连严重解剖关系不清，操作粗暴，分离不细致;大块结扎，将血管神经一并结扎，过度牵拉腺体，大幅度翻动甲状腺脉体造成神经钝性损伤，腺体切除后处理腺体残端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有切断、结扎、钳夹、牵拉。前两者可以引起永久性损伤，后两者可在3~6个月恢复功能。喉上神经外支损伤可引起环甲状肌瘫痪，以致病人的声音松弛、声调降低。喉上神经内支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失，失去反射性的咳嗽反射，在进食特别是饮水时，可引起误咽、呛咳。由于喉上神经损伤治疗效果不理想，因此甲状腺外科医生应加强度保护喉上神经的重视。为防止喉上神经损伤，首先熟悉喉上神经与甲状腺及其血管的解剖关系。神经的位置不是固定不变的，而是存在较大变异性。喉上神经外支细小（直径0.9~1.1mm）［1］，手术分离暴露神经过程容易损伤，在分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上级腺体，远离甲状软骨侧板。贴近血管自上而下的分离血管。推开周围疏松组织，在甲状腺真假胞膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。处理甲状腺上极时应注意几点：① 喉上神经与舌骨大角的关系，如果甲状腺上极超过舌骨上方或紧贴甲状腺舌骨膜时，喉上神经内支常与上极紧贴。如在腺体上极盲目分离，可能损伤神经，可先游离下极向下轻轻牵拉甲状腺，上极可较好暴露。再紧贴上级分别结扎上极血管。② 喉上神经距甲状软骨伤员的距离［1］，甲状软骨位于舌骨下方，在喉上部可触及甲状软骨功迹，甲状软骨上缘的高度平第4颈椎。在术中可以甲状软骨切迹上缘为解剖标记。术中触及切迹上缘约4.5±0.2mm处，即为喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉部位。向下方约2.0±3.6mm处，即为喉上神经外支进入环甲状腺的部位，在这两个部位要特别注意，避免损伤喉上神经。
（2）喉返神经损伤：甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。文献报道甲状腺术后喉返神经损伤发生率0.6%～10.77％［2］。我院845例甲状腺手术，发生喉返神经损伤5例，发生率0.59％。甲状腺大部分切除和次全切除的喉返神经损伤率高于甲状腺全切除术，与部分学者结论不同［3］可能与部分切除术中未显露喉返神经有关。虽然显露与不显露喉返神经的暂时性损伤率差异不大，但永久性喉返神经损伤率，显露喉返神经者明显低于不显露者。有学者认为对位于甲状腺背侧的肿瘤，再次手术及术中发现声音改变者，应常规显露喉返神经［4］。本组分析喉返神经损伤的原因有以下几种：① 处理甲状腺下极时不解剖分离喉返神经、大块钳夹，结扎下极血管主干，横断了喉返神经。40％的喉返神经入喉前会分成两支或多支［4］。大部分在入喉前1~2cm分成数支。③ 病变位于甲状腺背侧时，易损伤喉返神经。④ 喉返神经与甲状腺下动脉交叉处当处理甲状腺下极血管，如发生出血时，大块集束结扎或缝扎，造成喉返神经损伤。
为预防喉返神经损伤：① 熟悉喉返神经解剖，手术操作要稳、准、轻柔。② 对比较小的甲状腺腺瘤摘除或行甲状腺大部切除时，在甲状腺背面包膜内结扎下动脉分支，即可达到手术目的，而又不能损伤喉返神经。③ 对于甲状腺全切除术，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤位于甲状腺背侧时，常规显露喉返神经后，再结扎甲状腺下动脉，避免了喉返神经损伤。
参考文献
1曾志成.杨科球.王森,等.喉上神经的应用解剖，中华临床解剖学杂志，2006，14（1）：38-40.
2王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志,1997,17（5）：165-267.
3李立海.甲状腺手术喉返神经损伤的原因预防及治疗.广东医学院学报,2006,24（1）:31-32.
4孔凡民.王春声.李航宇,等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防.中国实用外科杂志,2006,26（3）：209-210.