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【摘要】 目的：观察小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法：采用对照研究的方法将65例高血压脑出血患者随机分为观察组35例和对照组30例。观察组行小骨窗开颅术治疗，对照组行内科保守治疗，观察并对比两组的临床疗效。结果：观察组治愈率及总有效率分别为28.6%和85.7%，明显高于对照组的13.3%和73.3%，比较差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后神经功能NIHSS评分较术前显著降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小骨窗开颅术治疗高血压性脑出血创伤小、疗效显著，可明显改善患者神经功能，值得临床推广应用。
【关键词】 小骨窗开颅术； 微创治疗； 脑出血； 高血压
Clinical Observation of Minimal Invasive Craniotomy for Hypertensive Cerebral Hemorrhage of 35 Cases/HAO Tong-yi， LI Yan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：116-117
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of small bone window craniotomy for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Method： 65 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group of 35 patients and a control group of 30 patients. Observation group was treated by treatment of small bone window craniotomy， and control group conservative treatment. To observe and compare the clinical efficacy of the two groups. Result： The cure rate and total effective rate of observation group was 28.6% and 85.7%， which was significantly higher than the control group of 13.3% and 73.3%（P<0.05）. The postoperative neurologic NIHSS score of observation group was significantly lower than the preoperative（P<0.05）. Conclusion： Small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is trauma， significantly effect， and can be significantly improved neurological function， worthy of clinical application.
【Key words】 Small bone window craniotomy； Minimally invasive treatment； Cerebral hemorrhage； Hypertension
First-author’s address：The People’s Hospital of Laixi， Laixi 266600， China.
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.061
高血压脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症之一，是指由高血压引起的原发性脑实质出血，多见于中老年人，年轻的高血压患者亦可发病，具有高发病率、高病死率、高残障率及预后差等临床特点，严重威胁人类健康[1]。颅内血肿微创清除技术是目前治疗颅内血肿的一种有效方法[2]，本科2011年1月-2012年2月采用小骨窗微创开颅术治疗高血压性脑出血35例，并与采用常规内科治疗的30例患者做对照，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本科2011年1月-2012年2月收治的65例高血压性脑出血患者为研究对象，所有患者均有明确的高血压病，将其随机分为观察组35例和对照组30例，其中观察组男22例，女13例；年龄40～74岁，平均（50.8±6.3）岁；出血部位：右基底节区18例，左基底节区6例，丘脑区5例，脑叶3例，单纯脑室3例。对照组男18例，女12例；年龄41～75岁，平均（51.1±5.9）岁；出血部位：右基底节区16例，左基底节区7例，丘脑区4例，脑叶2例，单纯脑室1例。两组患者年龄、性别、出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组：术前行头颅CT定位，根据CT结果确定血肿距皮层最近点作为切口位置，同时注意避开主要血管和重要功能区、多血管区及静脉窦。全麻气管插管成功后，在标记位置做一长4 cm的切口将头皮切开，进行颅骨钻孔，在硬脑膜上做“十”字切口并将其悬吊，然后用探针穿刺后切开脑皮质直达血肿中心，先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，并对活动性出血予以电灼止血，血肿清除完毕后，在血肿壁贴敷明胶海绵。术后注入尿激酶3～5万U，地塞米松5 mg，保留3 h后开放引流。保守组：行常规内科保守治疗，给予甘露醇脱水、降压药血压、预防并发症等对症及支持治疗。 1.3 疗效判定标准 治愈：术后CT示颅内血肿彻底清除，功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，生活自理；显效：术后CT示颅内血肿基本清除，功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，生活基本自理；有效：术后CT示颅内血肿有所清除，功能缺损评分减少18%～45%；无效：术后CT示颅内血肿清除率<30%，功能缺损评分±17%，生活不能自理，甚至死亡。以治愈率、显效率和有效率之和计算总有效率[3]。两组手术前后神经功能比较使用NIHSS评分方法。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 观察组治愈10例（28.6%），显效12例（34.3%），有效8例（22.9%），总有效率为85.7%；对照组治愈4例（13.3%），显效11例（36.7%），有效7例（23.3%），总有效率为73.3%，观察组治愈率及总有效率均明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组手术前后神经功能NIHSS评分比较 观察组术前、术后神经功能NIHSS评分分别为（13.10±3.45）分和（5.12±1.02）分，对照组术前、术后神经功能NIHSS评分分别为（12.97±3.19）分和（9.62±2.11）分，观察组NIHSS评分较术前显著降低（P<0.05），而对照组与术前比较，差异无统计学意义。
3 讨论
高血压脑出血约占脑血管疾病的1/3，其传统治疗多采用内科保守非手术疗法，据统计该疗法的病死率高达40%～70%[4]，故寻找一种有效的手术治疗方法，对提高治愈率，降低病死率至关重要。患者脑内除血肿本身的机械性压迫外，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、细胞毒性水肿，均可导致血肿周边正常脑组织坏死、水肿等继发性损伤这种损伤在发病6 h左右最明显，故在发病6～24 h内及时行手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损的神经功能，是提高该病急救成功率、减少并发症的关键[5-6]。
临床研究证实，小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血在降低致死率、提高患者短期神经功能、生活自理能力方面较内科保守治疗的疗效更为显著[7-9]。小骨窗开颅微创术具有以下优点：（1）开颅迅速，创伤小，可缩短大骨瓣开颅清除血肿的时间，有效减轻手术造成的继发性脑组织损害；（2）血肿清除彻底、残留少，能达到迅速降低颅内压的目的；（3）脑组织不易形成脑疝，避免造成进一步脑损伤，术中出血少，术后恢复快，有利于术后神经功能恢复，并可降低并发症发生率。
本研究采用小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血患者35例，治愈率和总有效率分别为28.6%和85.7%，疗效明显优于保守内科疗法，且与手术前比较，观察组患者神经功能NIHSS评分显著降低。笔者认为，小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血综合了传统骨瓣开颅术和微创钻孔血肿清除术两者的优点，具有手术时间短、创伤小、操作简单、疗效显著等优点，还可显著改善高血压脑出血患者的神经功能，值得临床推广应用。
参考文献
[1]赵庆伟，张立杰，孙守成.超早期小骨窗开颅治疗重型高血压脑出血32例分析[J].现代医药卫生，2008，24（9）：1355.
[2]张运超，宋依奎，丘永.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血病临床分析[J].吉林医学，2012，33（15）：3170-3171.
[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
[4]唐斌.小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].临床合理用药，2012，5（5B）：87.
[5]徐伦山，许民辉，沈光建，等.高血压脑出血的显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（8）：362.
[6]陈东，刘永明，梁作君.微创术后局部应用尿激酶治疗高血压脑出血的体会[J].中国厂矿医学，2005，18（5）：441-442.
[7]钟春龙，郑彦，徐巳奕，等.左侧基底节区高血压脑出血的术式选择及功能保护[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21（5）：286-289.
[8]梁建广，吴春富，张军，等.小骨窗手术治疗高血压脑出血66例临床分析[J].山西医药杂志，2011，40（9）：918-919.
[9]金文.小骨窗开颅手术治疗48例高血压性脑出血疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（35）：206-207.
（收稿日期：2012-12-18） （本文编辑：王宇）
①山东省莱西市人民医院 山东 莱西 266600
通讯作者：郝统一
【关键词】 小骨窗开颅术； 微创治疗； 脑出血； 高血压
Clinical Observation of Minimal Invasive Craniotomy for Hypertensive Cerebral Hemorrhage of 35 Cases/HAO Tong-yi， LI Yan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：116-117
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of small bone window craniotomy for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Method： 65 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group of 35 patients and a control group of 30 patients. Observation group was treated by treatment of small bone window craniotomy， and control group conservative treatment. To observe and compare the clinical efficacy of the two groups. Result： The cure rate and total effective rate of observation group was 28.6% and 85.7%， which was significantly higher than the control group of 13.3% and 73.3%（P<0.05）. The postoperative neurologic NIHSS score of observation group was significantly lower than the preoperative（P<0.05）. Conclusion： Small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is trauma， significantly effect， and can be significantly improved neurological function， worthy of clinical application.
【Key words】 Small bone window craniotomy； Minimally invasive treatment； Cerebral hemorrhage； Hypertension
First-author’s address：The People’s Hospital of Laixi， Laixi 266600， China.
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.061
高血压脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症之一，是指由高血压引起的原发性脑实质出血，多见于中老年人，年轻的高血压患者亦可发病，具有高发病率、高病死率、高残障率及预后差等临床特点，严重威胁人类健康[1]。颅内血肿微创清除技术是目前治疗颅内血肿的一种有效方法[2]，本科2011年1月-2012年2月采用小骨窗微创开颅术治疗高血压性脑出血35例，并与采用常规内科治疗的30例患者做对照，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本科2011年1月-2012年2月收治的65例高血压性脑出血患者为研究对象，所有患者均有明确的高血压病，将其随机分为观察组35例和对照组30例，其中观察组男22例，女13例；年龄40～74岁，平均（50.8±6.3）岁；出血部位：右基底节区18例，左基底节区6例，丘脑区5例，脑叶3例，单纯脑室3例。对照组男18例，女12例；年龄41～75岁，平均（51.1±5.9）岁；出血部位：右基底节区16例，左基底节区7例，丘脑区4例，脑叶2例，单纯脑室1例。两组患者年龄、性别、出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组：术前行头颅CT定位，根据CT结果确定血肿距皮层最近点作为切口位置，同时注意避开主要血管和重要功能区、多血管区及静脉窦。全麻气管插管成功后，在标记位置做一长4 cm的切口将头皮切开，进行颅骨钻孔，在硬脑膜上做“十”字切口并将其悬吊，然后用探针穿刺后切开脑皮质直达血肿中心，先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，并对活动性出血予以电灼止血，血肿清除完毕后，在血肿壁贴敷明胶海绵。术后注入尿激酶3～5万U，地塞米松5 mg，保留3 h后开放引流。保守组：行常规内科保守治疗，给予甘露醇脱水、降压药血压、预防并发症等对症及支持治疗。 1.3 疗效判定标准 治愈：术后CT示颅内血肿彻底清除，功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，生活自理；显效：术后CT示颅内血肿基本清除，功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，生活基本自理；有效：术后CT示颅内血肿有所清除，功能缺损评分减少18%～45%；无效：术后CT示颅内血肿清除率<30%，功能缺损评分±17%，生活不能自理，甚至死亡。以治愈率、显效率和有效率之和计算总有效率[3]。两组手术前后神经功能比较使用NIHSS评分方法。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 观察组治愈10例（28.6%），显效12例（34.3%），有效8例（22.9%），总有效率为85.7%；对照组治愈4例（13.3%），显效11例（36.7%），有效7例（23.3%），总有效率为73.3%，观察组治愈率及总有效率均明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组手术前后神经功能NIHSS评分比较 观察组术前、术后神经功能NIHSS评分分别为（13.10±3.45）分和（5.12±1.02）分，对照组术前、术后神经功能NIHSS评分分别为（12.97±3.19）分和（9.62±2.11）分，观察组NIHSS评分较术前显著降低（P<0.05），而对照组与术前比较，差异无统计学意义。
3 讨论
高血压脑出血约占脑血管疾病的1/3，其传统治疗多采用内科保守非手术疗法，据统计该疗法的病死率高达40%～70%[4]，故寻找一种有效的手术治疗方法，对提高治愈率，降低病死率至关重要。患者脑内除血肿本身的机械性压迫外，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、细胞毒性水肿，均可导致血肿周边正常脑组织坏死、水肿等继发性损伤这种损伤在发病6 h左右最明显，故在发病6～24 h内及时行手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损的神经功能，是提高该病急救成功率、减少并发症的关键[5-6]。
临床研究证实，小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血在降低致死率、提高患者短期神经功能、生活自理能力方面较内科保守治疗的疗效更为显著[7-9]。小骨窗开颅微创术具有以下优点：（1）开颅迅速，创伤小，可缩短大骨瓣开颅清除血肿的时间，有效减轻手术造成的继发性脑组织损害；（2）血肿清除彻底、残留少，能达到迅速降低颅内压的目的；（3）脑组织不易形成脑疝，避免造成进一步脑损伤，术中出血少，术后恢复快，有利于术后神经功能恢复，并可降低并发症发生率。
本研究采用小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血患者35例，治愈率和总有效率分别为28.6%和85.7%，疗效明显优于保守内科疗法，且与手术前比较，观察组患者神经功能NIHSS评分显著降低。笔者认为，小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血综合了传统骨瓣开颅术和微创钻孔血肿清除术两者的优点，具有手术时间短、创伤小、操作简单、疗效显著等优点，还可显著改善高血压脑出血患者的神经功能，值得临床推广应用。
参考文献
[1]赵庆伟，张立杰，孙守成.超早期小骨窗开颅治疗重型高血压脑出血32例分析[J].现代医药卫生，2008，24（9）：1355.
[2]张运超，宋依奎，丘永.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血病临床分析[J].吉林医学，2012，33（15）：3170-3171.
[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
[4]唐斌.小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].临床合理用药，2012，5（5B）：87.
[5]徐伦山，许民辉，沈光建，等.高血压脑出血的显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（8）：362.
[6]陈东，刘永明，梁作君.微创术后局部应用尿激酶治疗高血压脑出血的体会[J].中国厂矿医学，2005，18（5）：441-442.
[7]钟春龙，郑彦，徐巳奕，等.左侧基底节区高血压脑出血的术式选择及功能保护[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21（5）：286-289.
[8]梁建广，吴春富，张军，等.小骨窗手术治疗高血压脑出血66例临床分析[J].山西医药杂志，2011，40（9）：918-919.
[9]金文.小骨窗开颅手术治疗48例高血压性脑出血疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（35）：206-207.
（收稿日期：2012-12-18） （本文编辑：王宇）
①山东省莱西市人民医院 山东 莱西 266600
通讯作者：郝统一