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【摘要】 妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。
【关键词】 阴道流血；鉴别诊断；病因分析
阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延長、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因
1.1与妊娠有关的疾病： 妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病：青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。生育年龄妇女于经前、经后出现淋漓不断的阴道出血，伴有经期延长者，应考虑是黄体萎缩不全（属有排卵型功能失调性子宫出血病的一种）。子宫内膜息肉所致的阴道出血。表现为月经过多、经期延长，系子宫内膜增生过长，多发生于青春期、绝经期后，也可发生于生育年龄。
1.3 与生殖器炎症有关的疾病：阴道溃疡有新鲜创面时，可有少量鲜红色阴道出血；滴虫性阴道炎及老年性阴道炎时，多为少量阴道出血，偶量可较多，阿米巴性阴道炎于阴道、宫颈处可见典型溃疡，易出血；重症宫颈糜烂、宫颈息肉也常引起少量阴道出血或血性分泌物，大量阴道出血者罕见。
1.4 与生殖器肿瘤有关的疾病：阴道癌（溃疡型或菜花型）、阴道葡萄状肉瘤、阴道肉瘤、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌等，均可引起阴道出血。伴有下腹部肿物的阴道出血，可能是具有女性化的功能性卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，若于绝经期后患病，可重现阴道出血。
1.5 与创伤有关的因素：阴部开放性创伤、性交创伤（多发生于阴道发育不良、产后首次性交或年龄较大的妇女）、阴道静脉曲张破裂（多发生于妊娠晚期或分娩期）等，均可引起阴道出血，色鲜红，量或多或少，量多时甚至可发生失血性休克。
1.6 全身性疾病所致的阴道出血再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、重症贫血、重症高血压、肾炎、肝硬化等，均能引起阴道出血。
1.7 其他不当地应用性激素、漏服口服避孕药、宫内节育器不良反应等，均可引起阴道出血。
2 诊断
2.1 病史仔细询问病史，有助于诊断阴道出血的原因，在询问病史时应着重以下几点。
2.1.1 年龄 ：年龄对诊断阴道出血有重要的参考价值。如新生儿生后数天时出现月经样血性分泌物，l～2天自然停止，是由于出生前受母体雌激素的影响，出生后新生儿体内雌激素水平急剧下降而发生的撤退性出血；幼女的阴道出血，应多考虑器质性病变，注意排除生殖器外伤、宫颈葡萄状肉瘤或卵巢颗粒细胞瘤；青春期妇女的阴道出血，应多考虑无排卵型功能失调性子宫出血病，系因丘脑下部周期中枢成熟障碍，不能引起像正常月经那样的中期黄体生成素的陡直高峰，卵巢内的卵泡不能排卵所致；生育年龄妇女，已婚者首先应排除与妊娠有关的阴道出血，还应考虑子宫肌瘤、有排卵型功能失调性子宫出血病；更年期妇女的阴道出血，更应多考虑器质性病变，注意排除老年性阴道炎、子宫内膜癌、子宫颈癌等。
2.1.2 阴道出血的特点：细致询问阴道出血之前有无停经史，此次出血日期、出血量、持续时间、颜色，有无组织物排出等。还应注意询问有无相伴随的症状，如发热、晕厥、下腹痛、下腹部包块、异常白带、尿频等。
2.1.3 与阴道出血有关的病史了解曾否服用过性激素类药物，有无全身慢性消耗性疾病等。
2.2 体格检查：（1）一般情况除查体温、脉搏、呼吸、血压外，注意贫血程度、皮肤有无出血瘀斑。（2）腹部检查着重在腹部有无压痛，能否触到肿块。（3）妇科检查应细致检查外阴、阴道有无创伤或肿物。阴道出血行双合诊时，应注意外阴部消毒。做辅助检查。如血常规、出凝血时间、血小板计数、血块回缩试验；测定尿中绒毛膜促性腺激素值（如尿妊娠试验乳胶凝集抑制法、放射免疫法）；还可做绘制基础体温曲线、宫颈刮片细胞学检查，宫颈活性组织检查，阴道镜检查、诊断性刮宫、分段诊断性刮宫、超声多普勒检查、B型超声检查、腹腔镜检查等。
综上所述，根据患者年龄、病史、体格检查及辅助检查结果所得资料，进行综合判定，一般均能做出恰当诊断，若一时诊断仍不清、出血量少者，可严密观察，经过反复检查．亦能明确诊断。然后根据病因进行治疗。
【关键词】 阴道流血；鉴别诊断；病因分析
阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延長、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因
1.1与妊娠有关的疾病： 妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病：青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。生育年龄妇女于经前、经后出现淋漓不断的阴道出血，伴有经期延长者，应考虑是黄体萎缩不全（属有排卵型功能失调性子宫出血病的一种）。子宫内膜息肉所致的阴道出血。表现为月经过多、经期延长，系子宫内膜增生过长，多发生于青春期、绝经期后，也可发生于生育年龄。
1.3 与生殖器炎症有关的疾病：阴道溃疡有新鲜创面时，可有少量鲜红色阴道出血；滴虫性阴道炎及老年性阴道炎时，多为少量阴道出血，偶量可较多，阿米巴性阴道炎于阴道、宫颈处可见典型溃疡，易出血；重症宫颈糜烂、宫颈息肉也常引起少量阴道出血或血性分泌物，大量阴道出血者罕见。
1.4 与生殖器肿瘤有关的疾病：阴道癌（溃疡型或菜花型）、阴道葡萄状肉瘤、阴道肉瘤、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌等，均可引起阴道出血。伴有下腹部肿物的阴道出血，可能是具有女性化的功能性卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，若于绝经期后患病，可重现阴道出血。
1.5 与创伤有关的因素：阴部开放性创伤、性交创伤（多发生于阴道发育不良、产后首次性交或年龄较大的妇女）、阴道静脉曲张破裂（多发生于妊娠晚期或分娩期）等，均可引起阴道出血，色鲜红，量或多或少，量多时甚至可发生失血性休克。
1.6 全身性疾病所致的阴道出血再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、重症贫血、重症高血压、肾炎、肝硬化等，均能引起阴道出血。
1.7 其他不当地应用性激素、漏服口服避孕药、宫内节育器不良反应等，均可引起阴道出血。
2 诊断
2.1 病史仔细询问病史，有助于诊断阴道出血的原因，在询问病史时应着重以下几点。
2.1.1 年龄 ：年龄对诊断阴道出血有重要的参考价值。如新生儿生后数天时出现月经样血性分泌物，l～2天自然停止，是由于出生前受母体雌激素的影响，出生后新生儿体内雌激素水平急剧下降而发生的撤退性出血；幼女的阴道出血，应多考虑器质性病变，注意排除生殖器外伤、宫颈葡萄状肉瘤或卵巢颗粒细胞瘤；青春期妇女的阴道出血，应多考虑无排卵型功能失调性子宫出血病，系因丘脑下部周期中枢成熟障碍，不能引起像正常月经那样的中期黄体生成素的陡直高峰，卵巢内的卵泡不能排卵所致；生育年龄妇女，已婚者首先应排除与妊娠有关的阴道出血，还应考虑子宫肌瘤、有排卵型功能失调性子宫出血病；更年期妇女的阴道出血，更应多考虑器质性病变，注意排除老年性阴道炎、子宫内膜癌、子宫颈癌等。
2.1.2 阴道出血的特点：细致询问阴道出血之前有无停经史，此次出血日期、出血量、持续时间、颜色，有无组织物排出等。还应注意询问有无相伴随的症状，如发热、晕厥、下腹痛、下腹部包块、异常白带、尿频等。
2.1.3 与阴道出血有关的病史了解曾否服用过性激素类药物，有无全身慢性消耗性疾病等。
2.2 体格检查：（1）一般情况除查体温、脉搏、呼吸、血压外，注意贫血程度、皮肤有无出血瘀斑。（2）腹部检查着重在腹部有无压痛，能否触到肿块。（3）妇科检查应细致检查外阴、阴道有无创伤或肿物。阴道出血行双合诊时，应注意外阴部消毒。做辅助检查。如血常规、出凝血时间、血小板计数、血块回缩试验；测定尿中绒毛膜促性腺激素值（如尿妊娠试验乳胶凝集抑制法、放射免疫法）；还可做绘制基础体温曲线、宫颈刮片细胞学检查，宫颈活性组织检查，阴道镜检查、诊断性刮宫、分段诊断性刮宫、超声多普勒检查、B型超声检查、腹腔镜检查等。
综上所述，根据患者年龄、病史、体格检查及辅助检查结果所得资料，进行综合判定，一般均能做出恰当诊断，若一时诊断仍不清、出血量少者，可严密观察，经过反复检查．亦能明确诊断。然后根据病因进行治疗。