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【摘 要】目的：分析四肢血管损伤疾病的治疗方法和治疗效果。方法：选取我院2007年～2013年治疗的四肢血管损伤病例，病例均采用自体血管和人造血管移植，针对44例病例展开分析研究，探讨治疗的效果和影响因素。结果：在44例患者中，有截肢3例，肢体缺血挛缩6例。神经功能恢复不完全7例。剩余的病例移植血管均通畅，远端肢体血循环良好。结论：采用血管移植的方法来治疗血管损伤保肢成功率高；血管移植的过程中，首先要确定病人的明确指征，最好使用自体静脉移植，在特殊情况下可采用人造血管；治疗必须要尽早诊断，并积极做好血管感染工作。
【关键词】血管；血管移植；创伤和损伤；血管外科手术
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4203-01
四肢血管损伤是临床常见严重创伤之一，常伴有身体多处严重损伤，伤情复杂，急救和治疗正确与否直接关系到肢体的存活质量，有时因处理不当危及生命。现将2007-2013年四肢血管损伤中血管移植的应用及其临床疗效和影响因素进行探讨。
1 临床资料
1.1一般资料
男性35例，女性9例；年龄14～58岁，平均27.3岁。开放性损伤29例，闭合性损伤15例。致伤原因：压强伤13例，交通伤18例，枪击伤5例，绞挫伤4例，电锯伤4例。血管损伤部位：肱动脉4例，尺桡动脉11例（合并静脉6例），髂内、外动脉5例，股动脉9例（合并静脉4例），月国动脉7例（合并静脉4例），胫前后动脉8例。
1.2合并伤
44例中出现休克9例，合并骨折脱位22例，周围神经损伤8例，合并感染11例，其他脏器损伤6例。
1.3血管修复方法
本组44例血移植52条，其中采用自体静脉移植42条，大隐静脉移植端端吻合术35条，小隐静脉移植端端吻合5条，股浅—月国静脉段2条，人工血管移植10条。
2 结果
截肢3例，1例因出现气性坏疽而行截肢；1例因股动脉高位损伤后建立血循环，第二天出现急性肾衰，肢体出现骨筋膜室综合征，而行截肢；另一位胫腓骨上段骨折术后第3天，出现血运障碍转本院，经探查胫前、后动脉断裂，栓塞形成，肌肉有坏死，虽经自体静脉游离移植修复血管，终因远端大量血栓形成未能恢复血管而截肢。肢体缺血性肌挛缩6例，神经功能恢复不完全7例。其余病例功能恢复正常。
3 讨论
3.1血管移植的指征
血管移植术是血管疾病治疗的有效手段之一，抢救了许多病人的肢体，但术后切口并发症并不少见，危害性较大，其预防和治疗是血管外科领域亟待解决的问题之一。因此血管移植应有明确指征，尤其人工血管移植。对于动脉和静脉的损伤，清创时应充分切除损伤血管中内膜不光滑或血管壁有炎症的部分。只要血管损伤经清创后缺损2cm以上，就应考虑行血管移植。最佳的重建料材是管径相当的自体血管，其中自体隐静脉最为理想。其优点：①切除后一般不会导致下肢血液回流障碍；②具有无抗原性；③取材方便、通畅率高、抗感染力强、可屈伸性好。如移植到动脉后，受动脉高压的冲击，可发生管壁增厚，纤维形成以及内膜下肌细胞增生等形态学上的改变。大隐静脉平均口径4mm是中小口径血管的最佳移植物，特别是移植至上肢和膝以下的血管。但在下列情况下可考虑首先使用人工血管：①病人病势危重、需立即恢复血运，或转送时间过长的，或难以判断受伤时间的，但未出现肢体坏死者；②高位股动脉或髂外动脉等较大口径的血管损伤；③长段血管损伤，自体静脉长度不够；④需保护自体大隐静脉作为日后冠状动脉搭桥的病人。
3.2如何提高血管移植疗效
3.2.1早期诊断是前提
血管损伤诊断一般情况下无困难，但闭合性钝性或伴有循环衰竭等情况，诊断又往往难以明确。笔者体会，高能量损伤引起闭合性骨折、广泛软组织损伤，特别是关节附近骨或软组织损伤严重者，应警惕血管损伤可能，有长血管解剖部位及其邻近之创伤更应考虑有无血管损伤的存在。仔细检查血管机能情况，常规使用Dopple血管超声检测仪或必要时作血管造影。
3.2.2快速修复是关键
重建血循环时间是拯救肢体的重要因素。一旦被确诊或被高度怀疑血管损伤者，尤其是股动脉或月国动脉损伤者，应及时手术探查。我们认为影响肢体存活和保持功能的最主要因素是伤后再次通血时间的长短。Green报道，在8小时内修复的月国动脉损伤，成功率89%，而超过8小时后修复的月国动脉损伤，截肢率为86%，剩余14%有2/3发生缺血性改变。Miller的肢体缺血动物实验中，亦出现缺血时间12～18小时成活率为50%，缺血24小时成活率为20%。这说明及早手术修复的重要性，肢体血管损伤，应争取在伤后6～8小时内完成血管的修复。闭合性血管损伤由于侧支循环的存在，因此血管移植时间可适当延长。我们主张只要病人全身状态允许应积极争取重建，尤其是上肢前臂，尺、桡动脉损伤者，其远端的软组织相对较少，耐缺血时间相对较长。本组：2例血循环重建时间超36小时，经血管移植手术，保留了肢体并恢复部分功能。
3.2.3积极行筋膜室切开减压
四肢血管损伤，积极行筋膜室减压，这是血管损伤治疗的重要辅助治疗措施，这样侧支循环开放多能提前4小时以上，是肢体存活、保留功能的重要因素。笔者认为四肢血管损伤患者有以下情况时应考虑行筋膜室切开减压：①创伤与手术间隙6小时以上；②长时间低血压的严重休克，手术前或手术时伤肢显著肿胀；③管径较大的动脉与静脉同时受伤，如股动脉、静脉、月国动脉、静脉、肱动脉、静脉损伤（如是肢体远端应常规彻底切开减压，以避免因肢体血循环恢复后出现反应性充血和肿胀，导致第二次微循环障碍，影响肢体的功能恢复）；④动脉损伤合并伴行静脉完全栓塞；⑤动脉损伤伴严重远端软组织挫伤。⑥估计血管修复手术时间长（宜在手术时，先切开筋膜以免手术时间长久，而造成远端组织发生不可逆的病变）；⑦伤肢出现早期缺血性挛缩症状；⑧合并膝部严重骨折脱位的月国动脉静脉损伤（对这样患者态度应更积极，常规将小腿骨筋膜室彻底切开减压，以阻断缺血水肿—缺血的恶性循环）。
总之积极行筋膜室切开减压对最大限度保留肢体功能有重要临床意义。
3.2.4术后高压氧应用
血管修复手术后除扩容、疏通微循环、预防感染外，有条件的应常规应用高压氧辅助治疗。因高压氧下，血氧含量增加，血氧分压提高，在0.2kPa氧下，血氧分压增加7倍，组织氧分压增加4倍左右，肌肉组织氧分压增加8倍左右，同时组织内氧的弥散能力也增加。应用高压氧后，可以很快改善肢体的缺氧状况，阻止肢体组织细胞的变性坏死。
4结束语
总而言之，血管移植的治疗方法在四肢创伤疾病的治疗过程中，具有很强的功效，目前，我们还需要更加深入的分析四肢创伤在四肢创伤治疗中的治疗方法，同时，分析影响疗效的因素，不断提高治疗效果。
参考文献
[1] 陈根强，张志军，戴雪松，张浩，朱家骏.血管移植在四肢血管损伤中的应用[J].中国骨伤.2011（10）.22
[2] 裴根仓，倪良宏，郭劲松，唐军建，王长春.四肢主干动脉损伤诊治体会[J].蚌埠医学院学报.2013（05）.23
[3] 曾希银，王璨，毛显法，向道友.股动脉损伤的诊治体会[J].医学信息（上旬刊）.2011（04）.14
[4] 王爱民，孙红振，杜全印，郭庆山，王子明，吴思宇，唐颖，王雨，蒋耀光.外科手术中大血管意外损伤的救治（附34例报告）[J].生物骨科材料与临床研究.2011（01）.25
[5] 杜昭，蔡文，黄德征.肢体主干血管闭合性损伤诊治体会（附30例报告）[J].右江民族医学院学报.2011（01）.56
【关键词】血管；血管移植；创伤和损伤；血管外科手术
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4203-01
四肢血管损伤是临床常见严重创伤之一，常伴有身体多处严重损伤，伤情复杂，急救和治疗正确与否直接关系到肢体的存活质量，有时因处理不当危及生命。现将2007-2013年四肢血管损伤中血管移植的应用及其临床疗效和影响因素进行探讨。
1 临床资料
1.1一般资料
男性35例，女性9例；年龄14～58岁，平均27.3岁。开放性损伤29例，闭合性损伤15例。致伤原因：压强伤13例，交通伤18例，枪击伤5例，绞挫伤4例，电锯伤4例。血管损伤部位：肱动脉4例，尺桡动脉11例（合并静脉6例），髂内、外动脉5例，股动脉9例（合并静脉4例），月国动脉7例（合并静脉4例），胫前后动脉8例。
1.2合并伤
44例中出现休克9例，合并骨折脱位22例，周围神经损伤8例，合并感染11例，其他脏器损伤6例。
1.3血管修复方法
本组44例血移植52条，其中采用自体静脉移植42条，大隐静脉移植端端吻合术35条，小隐静脉移植端端吻合5条，股浅—月国静脉段2条，人工血管移植10条。
2 结果
截肢3例，1例因出现气性坏疽而行截肢；1例因股动脉高位损伤后建立血循环，第二天出现急性肾衰，肢体出现骨筋膜室综合征，而行截肢；另一位胫腓骨上段骨折术后第3天，出现血运障碍转本院，经探查胫前、后动脉断裂，栓塞形成，肌肉有坏死，虽经自体静脉游离移植修复血管，终因远端大量血栓形成未能恢复血管而截肢。肢体缺血性肌挛缩6例，神经功能恢复不完全7例。其余病例功能恢复正常。
3 讨论
3.1血管移植的指征
血管移植术是血管疾病治疗的有效手段之一，抢救了许多病人的肢体，但术后切口并发症并不少见，危害性较大，其预防和治疗是血管外科领域亟待解决的问题之一。因此血管移植应有明确指征，尤其人工血管移植。对于动脉和静脉的损伤，清创时应充分切除损伤血管中内膜不光滑或血管壁有炎症的部分。只要血管损伤经清创后缺损2cm以上，就应考虑行血管移植。最佳的重建料材是管径相当的自体血管，其中自体隐静脉最为理想。其优点：①切除后一般不会导致下肢血液回流障碍；②具有无抗原性；③取材方便、通畅率高、抗感染力强、可屈伸性好。如移植到动脉后，受动脉高压的冲击，可发生管壁增厚，纤维形成以及内膜下肌细胞增生等形态学上的改变。大隐静脉平均口径4mm是中小口径血管的最佳移植物，特别是移植至上肢和膝以下的血管。但在下列情况下可考虑首先使用人工血管：①病人病势危重、需立即恢复血运，或转送时间过长的，或难以判断受伤时间的，但未出现肢体坏死者；②高位股动脉或髂外动脉等较大口径的血管损伤；③长段血管损伤，自体静脉长度不够；④需保护自体大隐静脉作为日后冠状动脉搭桥的病人。
3.2如何提高血管移植疗效
3.2.1早期诊断是前提
血管损伤诊断一般情况下无困难，但闭合性钝性或伴有循环衰竭等情况，诊断又往往难以明确。笔者体会，高能量损伤引起闭合性骨折、广泛软组织损伤，特别是关节附近骨或软组织损伤严重者，应警惕血管损伤可能，有长血管解剖部位及其邻近之创伤更应考虑有无血管损伤的存在。仔细检查血管机能情况，常规使用Dopple血管超声检测仪或必要时作血管造影。
3.2.2快速修复是关键
重建血循环时间是拯救肢体的重要因素。一旦被确诊或被高度怀疑血管损伤者，尤其是股动脉或月国动脉损伤者，应及时手术探查。我们认为影响肢体存活和保持功能的最主要因素是伤后再次通血时间的长短。Green报道，在8小时内修复的月国动脉损伤，成功率89%，而超过8小时后修复的月国动脉损伤，截肢率为86%，剩余14%有2/3发生缺血性改变。Miller的肢体缺血动物实验中，亦出现缺血时间12～18小时成活率为50%，缺血24小时成活率为20%。这说明及早手术修复的重要性，肢体血管损伤，应争取在伤后6～8小时内完成血管的修复。闭合性血管损伤由于侧支循环的存在，因此血管移植时间可适当延长。我们主张只要病人全身状态允许应积极争取重建，尤其是上肢前臂，尺、桡动脉损伤者，其远端的软组织相对较少，耐缺血时间相对较长。本组：2例血循环重建时间超36小时，经血管移植手术，保留了肢体并恢复部分功能。
3.2.3积极行筋膜室切开减压
四肢血管损伤，积极行筋膜室减压，这是血管损伤治疗的重要辅助治疗措施，这样侧支循环开放多能提前4小时以上，是肢体存活、保留功能的重要因素。笔者认为四肢血管损伤患者有以下情况时应考虑行筋膜室切开减压：①创伤与手术间隙6小时以上；②长时间低血压的严重休克，手术前或手术时伤肢显著肿胀；③管径较大的动脉与静脉同时受伤，如股动脉、静脉、月国动脉、静脉、肱动脉、静脉损伤（如是肢体远端应常规彻底切开减压，以避免因肢体血循环恢复后出现反应性充血和肿胀，导致第二次微循环障碍，影响肢体的功能恢复）；④动脉损伤合并伴行静脉完全栓塞；⑤动脉损伤伴严重远端软组织挫伤。⑥估计血管修复手术时间长（宜在手术时，先切开筋膜以免手术时间长久，而造成远端组织发生不可逆的病变）；⑦伤肢出现早期缺血性挛缩症状；⑧合并膝部严重骨折脱位的月国动脉静脉损伤（对这样患者态度应更积极，常规将小腿骨筋膜室彻底切开减压，以阻断缺血水肿—缺血的恶性循环）。
总之积极行筋膜室切开减压对最大限度保留肢体功能有重要临床意义。
3.2.4术后高压氧应用
血管修复手术后除扩容、疏通微循环、预防感染外，有条件的应常规应用高压氧辅助治疗。因高压氧下，血氧含量增加，血氧分压提高，在0.2kPa氧下，血氧分压增加7倍，组织氧分压增加4倍左右，肌肉组织氧分压增加8倍左右，同时组织内氧的弥散能力也增加。应用高压氧后，可以很快改善肢体的缺氧状况，阻止肢体组织细胞的变性坏死。
4结束语
总而言之，血管移植的治疗方法在四肢创伤疾病的治疗过程中，具有很强的功效，目前，我们还需要更加深入的分析四肢创伤在四肢创伤治疗中的治疗方法，同时，分析影响疗效的因素，不断提高治疗效果。
参考文献
[1] 陈根强，张志军，戴雪松，张浩，朱家骏.血管移植在四肢血管损伤中的应用[J].中国骨伤.2011（10）.22
[2] 裴根仓，倪良宏，郭劲松，唐军建，王长春.四肢主干动脉损伤诊治体会[J].蚌埠医学院学报.2013（05）.23
[3] 曾希银，王璨，毛显法，向道友.股动脉损伤的诊治体会[J].医学信息（上旬刊）.2011（04）.14
[4] 王爱民，孙红振，杜全印，郭庆山，王子明，吴思宇，唐颖，王雨，蒋耀光.外科手术中大血管意外损伤的救治（附34例报告）[J].生物骨科材料与临床研究.2011（01）.25
[5] 杜昭，蔡文，黄德征.肢体主干血管闭合性损伤诊治体会（附30例报告）[J].右江民族医学院学报.2011（01）.56