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【摘 要】目的：观察瑞替普酶和尿激酶用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）静脉溶栓治疗的效果及安全性。方法： 将30例发病12小时内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，，瑞替普酶15-18 mg静脉推注，不少于2min，观察溶栓再通率、急性期病死率、心肌梗死并发症和不良事件发生率。结果：瑞替普酶溶栓后30、60、90和120min；临床判断再通率，29例显示梗死相关血管再通为99%，死亡1例，并发脑出血或其他脏器出血1例，不良事件发生率3%。另外30例患者用尿激酶溶栓，结果显示再通率为30%.结论： 瑞替普酶静脉溶栓治疗能更早地使梗死相关血管开通，并有较高的血管开通率及安全性。
【关键词】心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶，溶栓
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0439—01
急性心肌梗死（AMI）病死率高，而静脉溶栓治疗能及时开通梗死相关动脉，使血运重建，可降低病死率。瑞替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的变异体，用于STEMI患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，降低死亡率。我们将30例发病12h内的STEMI患者，应用瑞替普酶进行溶栓治疗，30例应用尿激酶溶栓治疗，旨在观察其用于STEMI的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象选择我院2009年4月-2011年9月住院的60例AMI患者，男42例，女18例，平均年龄60岁。入选标准：1、胸痛持续持续时间≥30min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV；或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.1mV。2、年龄≤75周岁，性别不限。3、距发病时间6h以内，若患者来院时发病在6-12h，心电图ST段仍明显抬高并伴有严重胸痛可入选。4、无溶栓禁忌症。
1.1.1 溶栓适应证
AMI伴ECG ST段抬高超过0.1mV，发病小于12小时，年龄小于70岁又无溶栓禁忌症的。
就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，应优先考虑溶栓治疗。
1.1.2 溶栓禁忌证
（1）.出血素质及凝血功能障碍者，（2）.胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系统有活动出血者，（3）.不能控制的高血压（大于160/110mmHg时）和疑有夹层动脉瘤者，（4）.半年内有脑血管病或短暂性脑缺血发作史，（5）.2周内做过大手术或长时间的心肺复苏者，（6）.严重疾病如肿瘤，严重肝肾功能损害者。
所有入选患者在就诊30min内开始静脉溶栓治疗。溶栓距发病时间6-12h，溶栓开始前即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg顿服，低分子肝素钙5000u皮下注射，给瑞替普酶15-18mg静脉注射（时间不小于2min），根据体重调整给药剂量，首例30分钟后追加18mg，以后29例均单次给药，没有追加剂量。尿激酶均用150mg+100ml盐水静点。3天内每日口服阿司匹林300mg，3天后每日口服阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg，每日顿服，低分子肝素钙5000u每12h皮下注射，连续7天。
1.2 观察指标
1.2.1溶栓后5周内发生（1）各种原因导致的死亡；（2）心肌再梗死，包括原部位、新发部位或梗死延展；（3）心肌梗死后心绞痛；（4）各种出血的发生率。
1.2.2临床溶栓再通指标直接再通指标：溶栓后90min冠状动脉造影显示心肌梗死相关动脉再通率，既血流达到心肌梗死溶栓实验（TIMI）2级或3级。间接再通指标：溶栓开始后30-180min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化。血管再通的间接判断指标包括：（1）溶栓2h内胸痛缓解；（2）溶栓2h内心电图抬高最显著导联ST段迅速下降≥50%；（3）TnT（1）峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（4）治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。以上4条标准符合2条或2条以上者为血管再通，但仅有（1）和（3）项者除外。
1.3 统计学方法用SPSS11.0分析
2 结果%
2.1瑞替普酶血管再通率结果99%，尿激酶血管再通率为30%。
2.2溶栓后90min间接再通指标判断梗死相关血管再通情况
2.3急性期并发症及转归
溶栓治疗后住院及随访35天结束时，瑞替普酶患者0例出现心源性休克；0例心力衰竭；0例出现再发心肌梗死；3例牙龈出血；1例消化道出血；1例脑出血；1例尿路出血，死亡1例（脑出血1例死亡）。尿激酶无一例出血事件。以上各项均无显著性意义。
3 讨论
瑞替普酶属于第3代溶栓药物，具有很强的纤维蛋白选择性，静脉给药较方便，尤其适用于入院前溶栓。
3.1 本研究以尿激酶为对照组，对瑞替普酶的疗效及安全性进行临床验证。
3.2 本研究结果显示，从临床指标判定血管再通率，瑞替普酶静脉溶栓治疗30min、60min、90min的冠状动脉血管再通率分别为80%、88%、99%。3，本研究结果显示，瑞替普酶静脉溶栓治疗急性期病死率为2%，不良反应事件发生率5%。
综上所述，我们认为注射用瑞替普酶18mg静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死（AMI），能更好地使心肌梗死相关血管开通，并有较高的血管开通率及较低的急性期病死率。
3.4 本研究病例数较少，结论有一定的局限性，有待今后进一步的深入探讨。
4 讨论：
瑞替普酶溶栓90分钟时，梗死相关血管的再通率为99%，而尿激酶的血管再通率为30%.2组药物不良反应发生率皆低于2.5%。因此，瑞替普酶是治疗国人急性心肌梗死安全有效，方便快捷的溶栓方法。再灌注治疗是STEMI治疗的核心，无溶栓禁忌症及不能在就诊90分钟内进行直接PCI时，应尽快进行药物溶栓治疗，溶栓药物的选择应根据受益和风险，有效性和药物价格进行个性化评比，瑞替普酶由于纤维蛋白特异性高，应首选。几年來，急性心肌梗死的治疗经历了几个不同阶段，其死亡率也随之有大幅度的下降。溶栓治疗AMI是基层医院的首选。而瑞替普酶溶栓再通率高，如果推广此项技术，80%的AMI病人可获救。因此，开展此项目可创造良好的社会效益。
【关键词】心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶，溶栓
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0439—01
急性心肌梗死（AMI）病死率高，而静脉溶栓治疗能及时开通梗死相关动脉，使血运重建，可降低病死率。瑞替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的变异体，用于STEMI患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，降低死亡率。我们将30例发病12h内的STEMI患者，应用瑞替普酶进行溶栓治疗，30例应用尿激酶溶栓治疗，旨在观察其用于STEMI的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象选择我院2009年4月-2011年9月住院的60例AMI患者，男42例，女18例，平均年龄60岁。入选标准：1、胸痛持续持续时间≥30min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV；或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.1mV。2、年龄≤75周岁，性别不限。3、距发病时间6h以内，若患者来院时发病在6-12h，心电图ST段仍明显抬高并伴有严重胸痛可入选。4、无溶栓禁忌症。
1.1.1 溶栓适应证
AMI伴ECG ST段抬高超过0.1mV，发病小于12小时，年龄小于70岁又无溶栓禁忌症的。
就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，应优先考虑溶栓治疗。
1.1.2 溶栓禁忌证
（1）.出血素质及凝血功能障碍者，（2）.胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系统有活动出血者，（3）.不能控制的高血压（大于160/110mmHg时）和疑有夹层动脉瘤者，（4）.半年内有脑血管病或短暂性脑缺血发作史，（5）.2周内做过大手术或长时间的心肺复苏者，（6）.严重疾病如肿瘤，严重肝肾功能损害者。
所有入选患者在就诊30min内开始静脉溶栓治疗。溶栓距发病时间6-12h，溶栓开始前即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg顿服，低分子肝素钙5000u皮下注射，给瑞替普酶15-18mg静脉注射（时间不小于2min），根据体重调整给药剂量，首例30分钟后追加18mg，以后29例均单次给药，没有追加剂量。尿激酶均用150mg+100ml盐水静点。3天内每日口服阿司匹林300mg，3天后每日口服阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg，每日顿服，低分子肝素钙5000u每12h皮下注射，连续7天。
1.2 观察指标
1.2.1溶栓后5周内发生（1）各种原因导致的死亡；（2）心肌再梗死，包括原部位、新发部位或梗死延展；（3）心肌梗死后心绞痛；（4）各种出血的发生率。
1.2.2临床溶栓再通指标直接再通指标：溶栓后90min冠状动脉造影显示心肌梗死相关动脉再通率，既血流达到心肌梗死溶栓实验（TIMI）2级或3级。间接再通指标：溶栓开始后30-180min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化。血管再通的间接判断指标包括：（1）溶栓2h内胸痛缓解；（2）溶栓2h内心电图抬高最显著导联ST段迅速下降≥50%；（3）TnT（1）峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（4）治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。以上4条标准符合2条或2条以上者为血管再通，但仅有（1）和（3）项者除外。
1.3 统计学方法用SPSS11.0分析
2 结果%
2.1瑞替普酶血管再通率结果99%，尿激酶血管再通率为30%。
2.2溶栓后90min间接再通指标判断梗死相关血管再通情况
2.3急性期并发症及转归
溶栓治疗后住院及随访35天结束时，瑞替普酶患者0例出现心源性休克；0例心力衰竭；0例出现再发心肌梗死；3例牙龈出血；1例消化道出血；1例脑出血；1例尿路出血，死亡1例（脑出血1例死亡）。尿激酶无一例出血事件。以上各项均无显著性意义。
3 讨论
瑞替普酶属于第3代溶栓药物，具有很强的纤维蛋白选择性，静脉给药较方便，尤其适用于入院前溶栓。
3.1 本研究以尿激酶为对照组，对瑞替普酶的疗效及安全性进行临床验证。
3.2 本研究结果显示，从临床指标判定血管再通率，瑞替普酶静脉溶栓治疗30min、60min、90min的冠状动脉血管再通率分别为80%、88%、99%。3，本研究结果显示，瑞替普酶静脉溶栓治疗急性期病死率为2%，不良反应事件发生率5%。
综上所述，我们认为注射用瑞替普酶18mg静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死（AMI），能更好地使心肌梗死相关血管开通，并有较高的血管开通率及较低的急性期病死率。
3.4 本研究病例数较少，结论有一定的局限性，有待今后进一步的深入探讨。
4 讨论：
瑞替普酶溶栓90分钟时，梗死相关血管的再通率为99%，而尿激酶的血管再通率为30%.2组药物不良反应发生率皆低于2.5%。因此，瑞替普酶是治疗国人急性心肌梗死安全有效，方便快捷的溶栓方法。再灌注治疗是STEMI治疗的核心，无溶栓禁忌症及不能在就诊90分钟内进行直接PCI时，应尽快进行药物溶栓治疗，溶栓药物的选择应根据受益和风险，有效性和药物价格进行个性化评比，瑞替普酶由于纤维蛋白特异性高，应首选。几年來，急性心肌梗死的治疗经历了几个不同阶段，其死亡率也随之有大幅度的下降。溶栓治疗AMI是基层医院的首选。而瑞替普酶溶栓再通率高，如果推广此项技术，80%的AMI病人可获救。因此，开展此项目可创造良好的社会效益。