论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探討原发性中小肝癌行肝动脉化疗栓塞（TACE）联合CT引导射频消融（RFA）序贯治疗的观察与护理。 方法 对我院102例不愿手术或不能外科手术以及术后复发的中小肝癌患者，行肝动脉化疗栓塞（TACE）联合CT引导射频消融（RFA）序贯治疗，序贯治疗前做好心理护理和一般护理，治疗后重视疼痛管理，加强发热、出血、胃肠道反应、肝功能异常等并发症的观察与护理，并同时做好出院指导。采用随机数字表法将102例分成实验组53例和对照组49例，对照组术前不使用芬太尼，术后疼痛评分≥4分再遵医嘱给予止痛药；实验组术前6 h常规予芬太尼透皮贴4.2 mg贴前胸壁，术后常规医嘱给予氨酚羟考酮长期口服。 结果 两组术后平均疼痛VAS评分比较，实验组低于对照组（P<0.05）；实验组患者满意度高于对照组（P<0.05）；102例患者治疗后病灶控制良好，无严重并发症发生。 结论 对肝动脉化疗栓塞联合射频消融序贯治疗后患者应实施相应的护理措施，可提高疗效，以降低患者不舒适感，减少并发症发生，达到快速康复。
[关键词] 肝动脉化疗栓塞；射频消融；中小肝癌；护理
[中图分类号] R735.7；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0146-05
[Abstract] Objective To investigate the nursing of sequential treatment of primary moderate and small liver cancer with hepatic arterial chemoembolization（TACE） combined with CT-guided radiofrequency ablation （RFA）. Methods A total of 102 patients with moderate to small liver cancer who were reluctant to take surgery or were unable to take surgery， as well as had postoperative recurrence were given sequential treatment of TACE combined with RFA. Psychological care and general care were given before the sequential treatment. After the treatment， attention was paid to pain management， and the observation and nursing of fever， bleeding， gastrointestinal reactions， abnormal liver function and other complications were strengthened. The discharge guidance was performed at the same time. The 102 patients were divided into the experimental group（53 cases） and the control group（49 cases） by the random number table method. The control group was not given fentanyl before surgery. The patients were given pillkillers as prescribed by the doctor when the postoperative pain score was greater than or equal to 4； the experimental group was given the fentanyl transdermal paste 4.2 mg which was pasted on the chest wall 6 hours before the surgery， and was given long-term oral administration of oxycodone-acetaminophen after the surgery as prescribed by the doctor. Results The mean pain VAS score was lower in the experimental group than in the control group after surgery（P<0.05）. The patients’ satisfaction was higher in the experimental group than the control group（P<0.05）. The lesions were well-controlled in 102 patients after the treatment， without serious complications. Conclusion The patients undergoing sequential treatment of TACE combined with RFA should be given appropriate nursing measures， so as to improve the curative effect， reduce the discomfort and complications， and then achieve rapid recovery.
[Key words] Hepatic arterial chemoembolization； Radiofrequency ablation； Medium and small liver cancer； Nursing 肝癌为临床上最为常见的一种肝脏恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率。目前我国是肝癌大国，由于肝癌患者的初期症状多不典型，在患者来院就诊时可见肝脏肿瘤的体积大小不一，甚至有的患者失去传统手术治疗指征[1]。传统观念认为外科手术治疗原发性肝癌是首选治疗手段，随着介入器材改进、介入技术提高，采用介入手段治疗原发性肝癌越来越得到临床肯定。其中，由于外科手术治疗原发性肝癌创伤大、复发率高、受肝硬化程度影响等，采用联合多种介入治疗手段成为治疗中小肝癌具有明显优势的方法。总结我院自2014年5月～2016年1月期间，对102例不愿手术或不能外科手术以及术后复发的中小肝癌患者，行肝动脉化疗栓塞（TACE）联合CT引导射频消融（RFA）序贯治疗，取得良好的疗效。现将术后护理总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究纳入102例中小肝癌患者，外科术后复发55例，直接采用介入治疗患者47例。其中，男66例，女36例，年龄23～81岁，平均（58.0±3.2）岁。所有患者术前均经CT或（和）MRI检查，本研究肝细胞性中小肝癌判定标准[2]为：（1）单個肿瘤直径≤5 cm，或多发肿瘤≤3个，而且最大直径≤3 cm，无明显大血管、胆管浸润，无淋巴结或肝外转移；（2）患者有乙型肝炎肝硬化病史、血清甲胎蛋白（AFP）升高及2种以上影像学典型表现或经细针穿刺、外科手术病理证实的原发性肝癌患者。
1.2治疗方法
所有患者先行肝动脉血管造影，明确肿瘤大小、数目等后，导管超选肝固有动脉，灌注化疗药物奥沙利铂100～150 mg，将As2O3 10 mg 表柔吡星30～50 mg 碘化油5～10 mL制成乳剂，微导管超选肿瘤供血动脉，将碘油乳剂缓慢注入，所有患者均经1次或3次TACE治疗后，间隔7～65 d再行CT定位下肝癌RFA。采用随机数字表法将102例患者分成实验组53例和对照组49例。两组患者年龄、性别、体重、入院后各项实验室检查比较，差异无统计学意义。对照组术前不使用芬太尼，术后疼痛评分≥4分再遵医嘱给予止痛药；实验组术前6 h常规予芬太尼透皮贴4.2 mg贴前胸壁，术后常规医嘱给予氨酚羟考酮长期口服。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理 接受介入治疗的肝癌患者多数属中晚期，患者面临来自疾病、环境及经济三方面的压力，常出现焦虑、恐惧，抑郁、失望、悲伤等不良心理反应，引起内分泌的变化并降低其免疫力[3]。术前向患者及家属介绍行肝癌介入治疗的目的及效果、讲述其手术方法、术后可能出现的反应及并发症，取得患者信任，以解除患者的思想顾虑，消除患者的紧张恐惧心理。使用支持性心理治疗，在手术室做进一步的解释、安慰、鼓励，以增强患者信心，提高耐受力，使其积极配合手术实施[4]。
1.3.2 术前准备 协助患者完成血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、凝血酶原时间及凝血时间等实验室检查，常规性胸部X线、心电图等检查，B超或CT明确病变范围；术前2 d训练患者床上大小便；高血压患者术前将舒张压控制在110 mmHg以下；皮试、备皮；注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况，便于术后的对照；指导患者术前禁食4 h，防止术中呕吐引发窒息，排空膀胱。告知患者由于正常肝脏具有双重血运，即肝动脉和门静脉，并有丰富的侧支循环，所以肝动脉栓塞不会引起肝功能衰竭[5]。送手术室前常规测体温、脉搏、呼吸、血压。
1.3.3 手术区域的护理 手术穿刺部位的包扎以容纳一指为宜，密切监测有无渗血并且询问患者手术部位有无不适，详细记录患者的不适，以便于采取相应的紧急处理[6]。
1.3.4 一般护理 RFA治疗后局部加压包扎穿刺处12 h，以防穿刺处出血。术后绝对卧床12 h，应注意观察患者受压处皮肤情况，可适当的抬空受压处，避免长期受压，预防压疮。术后禁食6 h，6 h后患者如无恶心呕吐、腹痛、腹胀者，可进食半流质饮食，如鱼汤、牛奶等。术后吸氧24 h，24 h后SPO2正常，患者无胸闷气闭的予停吸氧并可下床活动。术后监测生命体征的变化，理想体温维持在38.5℃以下，脉搏60～100次/min，呼吸18～20次/min，无高血压的患者，血压波动在收缩压90～140 mmHg，舒张压波动在60～90 mmHg之间，必要时应用24 h心电监护，并注意观察腹部体征。遵医嘱给予补液、利尿、止血、护肝等治疗。本组其余生命体征均正常，有21例患者出现发热反应，体温高于38.5℃，予对症处理后，1周左右体温恢复正常。
1.3.5 疼痛的管理 疼痛是由于治疗后肿瘤组织凝固坏死，肝组织炎症、水肿，肝被膜张力增加而引起，治疗后多数患者出现肝区疼痛，疼痛性质为胀痛，持续3～5 d后消失[7]。入院时、巡视病房时及术前应向患者做好宣教，使患者能够掌握疼痛评分的评价方法，以利于术后医生可以根据患者的疼痛评分来合理用药，减轻疼痛，并向患者分析疼痛的原因，协助其取合适的体位。疼痛评分≥4分的患者遵医嘱给予止痛药。术前6 h常规予芬太尼透皮贴4.2 mg贴前胸壁，使用时先取下保护层，再将其粘贴于患者皮肤上。芬太尼应贴在无毛发生长的皮肤上，常贴于胸部完整的皮肤，避免贴背部（因温度过高会影响芬太尼的吸收，影响持续的时间），贴上芬太尼后可在其表面再加贴一个3M透明贴，使其黏贴更牢固不易脱落，使用前用洁净水清洁患者皮肤并待干（不能使用溶剂，以免影响药物吸收）。每班观察周围皮肤的情况并记录。72 h后撕除透皮贴剂，根据患者的疼痛评分来决定是否继续应用，至患者疼痛缓解或基本缓解。如仍需使用应更换部位。术后常规口服氨酚羟考酮片（商品名泰勒宁，每片含羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg），每次1片，每6 h 1次，服药2 d后效果不佳者调整剂量，每天的剂量可增加0.5～1.0倍，已达到最佳效果，连续用药1周[8]。同时观察患者的主诉、疼痛的评分、疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。本组患者疼痛均控制在0～3分。 1.3.6 尿量的观察 在TACE治疗过程中肿瘤坏死会释放大量的坏死物质，大量的坏死物质经肾排泄大幅度地加重肾脏的负担，同时坏死物造成肾小管的堵塞使滤过率进一步下降，滤过率下降使毒性物质排泄减少，更易加重肾缺血发生，特别是大面积栓塞、大量的坏死物质的释放和排泄，可能诱发急性肾功能衰竭。对于巨块型肿瘤患者，应加强补液、利尿，以促进栓塞后的肿瘤坏死物质及时排泄，防止诱发肾功能衰竭[9]。RFA使流经肿瘤部位血液中的大量红细胞被破坏，释放血红蛋白，而导致血红蛋白尿。为了防止血红蛋白堵塞肾血管，每小时尿量应≥0.5 mL/kg。术后监测肾功能，观察患者的尿量、性状及颜色，同时对患者及家属做好解释避免紧张。发生血红蛋白尿时，应及时向医生汇报，遵嘱予扩容、碱化尿液、利尿等治疗。本组有2例患者术后出现少尿，遵医嘱予螺内酯加氢氯噻嗪片口服，24 h尿量达1500～2000 mL，未出现血红蛋白尿。
1.3.7 并发症的观察与护理 （1）发热。术后最常见，多为术后吸收热。TACE治疗的原理为把肿瘤的供血动脉栓塞，使肿瘤细胞缺血后坏死，而肿瘤在坏死吸收过程中，可出现发热，栓塞的面积越大，发热的程度越高，应耐心向患者解释发热的原因和处理措施，使患者情绪稳定，积极配合治疗和护理[10]。大部分患者会出现不同程度的发热，一般持续3～5 d，体温在37.5℃～38.5℃之间。体温在38.5℃以上者可遵医嘱给予泰诺口服、采用物理降温，并嘱患者多饮水，禁食者可给予静脉补液。如体温过高超过39℃以上不退者可予退热贴应用、或者冰敷腹股沟等大动脉处，必要时按医嘱予吲哚美辛栓塞肛门缓解症状。并注意观察有无感染征象，检查血常规、C反应蛋白、血培养。确诊为感染者，遵医嘱使用抗生素。体温下降后患者出汗较多时，应及时擦干并更换衣裤，更要注意观察患者的生命体征，尤其是血压、心率，同时注意补液量，防止虚脱。本组中有21例患者术后出现发热，体温最高39℃，予以对症处理后，1周左右患者体温恢复至正常。（2）出血。导致术后出血的因素主要有：患者自身凝血功能差、病灶位于被膜下或穿刺时大血管受损、电凝不完全等[11]。而且肝癌患者常合并肝硬化，肝功能会有所影响，凝血功能也会减退。因此，术前应常规检查血常规、肝功能、血凝分析，术后予卡络磺纳针预防性应用，并密切观察穿刺处有无渗血、皮下淤斑、血肿及腹部体征等。術后患者绝对卧床24 h。对于存在腹部隆起、压痛、腹肌紧张及移动性浊音，出现血压下降、腹痛、腹围增大等情况，要排除出血的可能，必要时行床旁B超检查，显示腹腔出血，需立即报告医生。本组患者有1例出血发生，由于患者生命体征无变化，采取保守治疗。使用20号以上的留置针建立2条以上有效的留置针静脉通路，补充血容量，遵医嘱使用注射用血凝酶、氨甲苯酸等止血药物，适当补充蛋白和血浆，纠正低蛋白血症、补充凝血因子后[12]，患者无再次出血。（3）胃肠道反应。当肿瘤靠近胃部、胆囊、肠管等部位时，射频消融后出现反射性恶心呕吐；又因剧烈的恶心呕吐，胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂，很容易诱发消化道出血，有肝硬化、食管静脉曲张者更容易造成消化道出血[13]。因此，术后应常规禁食6 h，再根据患者实际情况进食清淡、高维生素、优质蛋白、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。术后24～48 h方能进普食。同时观察患者有无恶心呕吐情况，有呕吐者，呕吐时头应偏向一侧，并应注意其呕吐物的量、性状、颜色等，遵医嘱予止吐、补液等处理。本组有5例患者出现恶心呕吐现象，遵医嘱予托烷司琼针静脉应用后症状缓解。（4）肝功能异常。TACE术后一周内多数患者肝功能检查ALT、AST、ALP、血清胆红素均有不同程度的升高，经休息、合理饮食、控制发热、心理护理，配合护肝、降酶治疗2～3周多恢复正常或术前水平[14]。射频消融在消除恶性肿瘤细胞的同时，也会对周围健康的肝组织有所损害，造成肝功能异常，酶学指标上升。密切观察患者皮肤巩膜黄染情况，有无意识及性格改变，及时发现肝昏迷早期表现，定期复查肝功能及各项生化指标等[15]。告知患者肝功能异常只是一过性的，以减轻患者的心理负担。本组有37例患者术后3～5 d复查大生化，其酶学指标升高，遵医嘱予护肝治疗后肝功能好转，均未发生肝性脑病。（5）胆漏。严密观察病情变化，注意患者腹部症状、体征情况，必要时行B超、腹腔穿刺确诊。对患者出现在早期症状及时采取积极治疗和护理措施，予穿刺引流，保证有效引流，控制感染，同时予营养支持，从而缩短胆漏的时间，促进早日愈合。本组患者无胆漏的发生。（6）血栓。术后24 h复查B超，检查有无血栓形成，有血栓形成的应行溶栓治疗，如皮下注射低分子肝素钙0.6 mL Q12 h。3 d后再复查B超，无血栓方可出院。注射低分子肝素钙时应注意有无皮下硬结，应双手交替注射，必要时也可在腹部皮下注射；同时观察患者有无其他部位的出血，如牙龈、鼻黏膜等，还要定时查凝血酶原的时间。本组有1例患者有血栓形成，给予溶栓治疗后患者血栓消失，安全出院。
1.3.8 出院指导 多数患者在术后4～6 d就可以出院，出院时指导患者回家后避免踢腿、下蹲等增加腹内压的动作，按摩双下肢避免下肢深静脉血栓形成；进食低脂易消化饮食，进食富含高蛋白、高维生素的食物，多吃新鲜的青菜水果，禁止吸烟喝酒、避免进食酸辣等刺激性食物，保持情绪稳定、心情舒畅、避免劳累，在病情及体力允许的情况下适量活动，但切记过多、过量的运动。注意皮肤巩膜的颜色及大小便的颜色，保持大便通畅。遵医嘱定时定量服药，出院后1个月复查肝胆胰B超、血常规、肝肾功能、电解质、甲胎蛋白。如出现黄疸、体温升高、腹痛腹胀等不适症状应及时返院治疗。
1.4 观察指标
针对不同的患者采用不同的疼痛评估工具，数字等级评定量表（NRS）和面部表情评定量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行疼痛VAS评估[16]，最后根据观察两组的疼痛评分及患者主诉和满意度来给予对症护理。 1.5 统计学方法
数据采用SPPSS13.0统计学软件处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用方差分析或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
28例患者行TACE，术中发现病灶内碘油沉积欠佳17例，术后1周左右即联合RFA序贯治疗；74例患者在CT或（和）MRI随访过程中仍有残余活动病灶，对其再行RFA治疗，所有患者治疗共170个病灶，行TACE及RFA治疗成功率100%。对照组术后疼痛评分平均（3.25±0.88）分，实验组术后疼痛评分平均（2.89±0.76）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。实验组满意度平均（92.00±3.61）%，而对照组平均（90.00±3.52）%，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。102例患者治疗后病灶控制良好，无严重并发症发生。
3 讨论
肝癌是人类常见的恶心肿瘤之一，目前手术切除仍为治疗肝癌的首选方法。但临床上发现的肝癌大多数已属中晚期，以及受肿瘤多中心起源、肿物临近肝内大血管及胆管及并存肝硬化等因素的影响，行手术治疗的仍为少数患者。因此，非手术疗法在肝癌的治疗中就显得尤为重要。肝动脉化疗栓塞联合CT引导射频消融序贯疗法是目前新型的微创手术，其优点为微创、并发症少、痛苦少、创口小和疗效确切等，在临床上应用越来越广泛，对提高中晚期患者的生活质量，延长生存期，减轻疾病的痛苦有着重要的作用[10，17]。不过因为每个人体质不同、腫瘤细胞大小不一，患者会出现不一样的临床表现及体征。生物学研究证明癌症患者同时存在的多种症状具有共同的基础病因：炎症细胞是肿瘤生长和肿瘤症状的生物基础[18-19]。因此在疾病的发展或治疗的不同阶段，症状的严重程度或种类不同，对患者的生活质量影响也不同。本组102例中小肝癌患者中，28例患者行TACE术中发现病灶内碘油沉积欠佳17例，术后1周左右即联合RFA序贯治疗；74例患者在CT或（和）MRI随访过程中仍有残余活动病灶，对其再行RFA治疗，所有患者治疗共170个病灶，行TACE及RFA治疗成功率100%。实验组术后的疼痛评分较前减少、满意度也较前提高；护理上应严密注意患者的体温、脉搏、呼吸、血压及腹部体征及异常化验结果；同时做好患者的疼痛管理。疼痛作为第5大生命体征[20]，已经越来越受到医护人员的关注。因此，有效控制疼痛，消除患者主观疼痛，提高护理质量和患者满意度[21]，显得尤为重要。积极正确地给予相应的护理措施，可提高疗效，促使患者缩短治疗时间，使患者有安全感和信任感，保持稳定的情绪，配合治疗，达到快速康复，提升满意度，构建医护三方和谐关系。
[参考文献]
[1] 宋晓敏，许建兰，符文育，等.肝癌经皮超声引导下射频消融术与传统外科切除护理指标的比较研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（9）：65-66.
[2] 姚红响，陈根生.肝动脉化疗栓塞联合CT引导射频消融序贯治疗中小肝癌的临床应用[J].介入放射学杂志，2012，21（4）： 301-304.
[3] 卢惠娟、顾沛、李晓蓉，等.肝癌介入治疗病人压力和应对方式调查研究[J].护理学杂志，2003，18（7）：483-484.
[4] 杨红梅.介入手术患者全程心理护理的讨论[J].护士进修杂志，2002，17（5）：381.
[5] 余霞.肝癌介入术的围手术期护理[J].当代护士（下旬刊），2017，1：52-53.
[6] 樊星，卫晓莲.B超引导下肝癌射频消融术后观察与护理分析[J].中外医疗，2012，31（13）：11-13.
[7] 陈雪英，陈彬彬，罗燕芳.射频消融联合栓塞化疗在肝癌治疗护理中的研究进展[J].护理研究，2008，22（5）：389-390.
[8] 王利兵，洪宇，郑建兴.氨酚羟考酮片控制中重度癌痛疗效观察[J].中国新药杂志，2009，18（13）：1223-1224.
[9] 黄羽频，陈梅先，唐雪苗.肝癌TACE术后早期尿量的观察与肾功能损害预防护理[J].医学信息，2013，26（1）：86-87.
[10] 丁萍.TACE治疗67例原发性肝癌患者的护理体会[J].当代护士（上旬刊），2016，5：101-102.
[11] 赵玉英.腹腔镜下行射频消融术治疗肝脏肿瘤的护理研究[J].临床医药文献杂志，2015，2（8）：1507-1508.
[12] 祝海香，叶志弘，蓝典莹.肝癌不典型破裂出血的早期临床观察及护理干预[J].护理与康复，2017，16（1）：35-36.
[13] 谭蕾.肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌病人的护理[J].中华现代护理学杂志，2008，5（4）：322-323.
[14] 张晶.原发现肝癌TACE术后并发症及其护理体会[J].中国实用医药，2010，5（6）：165-166.
[15] 符湘云，赵艳梅，侯平志.射频消融治疗肝癌的术后护理[J].郧阳医学院学报，2009，28（3）：296-297.
[16] 陈小英，赵存风，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-7.
[17] 张辉.心理干预在肝癌护理中的作用[J].中国当代医药，2015，22（22）：178-179，182.
[18] Wood L J，Nail L M，Giister A，et al.Cancer chemo-therapy-related symptom：Evidence to suggest a role for pro-inflammatory cytokines[J].Oncol Nurs Forum，2006，33（3）：535-542.
[19] Lee BN，Dantzer R，Iangley KE，et al.A crtokine-based neuroimmunologic mechanism of cancer-related sympotoms[J].Neuroimmunomodulation，2004，11（5）：279-292.
[20] 马丽娟.术后疼痛评估及护理[J].重庆医学，2002，31（11）：1143-1144.
[21] 胡艳艳，王琦，韦苏怡，等.品管圈在提高创伤骨科患者疼痛评估规范率中的应用效果[J].国际护理学杂志，2017，36（1）：110-113.
（收稿日期：2017-01-04）
[关键词] 肝动脉化疗栓塞；射频消融；中小肝癌；护理
[中图分类号] R735.7；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0146-05
[Abstract] Objective To investigate the nursing of sequential treatment of primary moderate and small liver cancer with hepatic arterial chemoembolization（TACE） combined with CT-guided radiofrequency ablation （RFA）. Methods A total of 102 patients with moderate to small liver cancer who were reluctant to take surgery or were unable to take surgery， as well as had postoperative recurrence were given sequential treatment of TACE combined with RFA. Psychological care and general care were given before the sequential treatment. After the treatment， attention was paid to pain management， and the observation and nursing of fever， bleeding， gastrointestinal reactions， abnormal liver function and other complications were strengthened. The discharge guidance was performed at the same time. The 102 patients were divided into the experimental group（53 cases） and the control group（49 cases） by the random number table method. The control group was not given fentanyl before surgery. The patients were given pillkillers as prescribed by the doctor when the postoperative pain score was greater than or equal to 4； the experimental group was given the fentanyl transdermal paste 4.2 mg which was pasted on the chest wall 6 hours before the surgery， and was given long-term oral administration of oxycodone-acetaminophen after the surgery as prescribed by the doctor. Results The mean pain VAS score was lower in the experimental group than in the control group after surgery（P<0.05）. The patients’ satisfaction was higher in the experimental group than the control group（P<0.05）. The lesions were well-controlled in 102 patients after the treatment， without serious complications. Conclusion The patients undergoing sequential treatment of TACE combined with RFA should be given appropriate nursing measures， so as to improve the curative effect， reduce the discomfort and complications， and then achieve rapid recovery.
[Key words] Hepatic arterial chemoembolization； Radiofrequency ablation； Medium and small liver cancer； Nursing 肝癌为临床上最为常见的一种肝脏恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率。目前我国是肝癌大国，由于肝癌患者的初期症状多不典型，在患者来院就诊时可见肝脏肿瘤的体积大小不一，甚至有的患者失去传统手术治疗指征[1]。传统观念认为外科手术治疗原发性肝癌是首选治疗手段，随着介入器材改进、介入技术提高，采用介入手段治疗原发性肝癌越来越得到临床肯定。其中，由于外科手术治疗原发性肝癌创伤大、复发率高、受肝硬化程度影响等，采用联合多种介入治疗手段成为治疗中小肝癌具有明显优势的方法。总结我院自2014年5月～2016年1月期间，对102例不愿手术或不能外科手术以及术后复发的中小肝癌患者，行肝动脉化疗栓塞（TACE）联合CT引导射频消融（RFA）序贯治疗，取得良好的疗效。现将术后护理总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究纳入102例中小肝癌患者，外科术后复发55例，直接采用介入治疗患者47例。其中，男66例，女36例，年龄23～81岁，平均（58.0±3.2）岁。所有患者术前均经CT或（和）MRI检查，本研究肝细胞性中小肝癌判定标准[2]为：（1）单個肿瘤直径≤5 cm，或多发肿瘤≤3个，而且最大直径≤3 cm，无明显大血管、胆管浸润，无淋巴结或肝外转移；（2）患者有乙型肝炎肝硬化病史、血清甲胎蛋白（AFP）升高及2种以上影像学典型表现或经细针穿刺、外科手术病理证实的原发性肝癌患者。
1.2治疗方法
所有患者先行肝动脉血管造影，明确肿瘤大小、数目等后，导管超选肝固有动脉，灌注化疗药物奥沙利铂100～150 mg，将As2O3 10 mg 表柔吡星30～50 mg 碘化油5～10 mL制成乳剂，微导管超选肿瘤供血动脉，将碘油乳剂缓慢注入，所有患者均经1次或3次TACE治疗后，间隔7～65 d再行CT定位下肝癌RFA。采用随机数字表法将102例患者分成实验组53例和对照组49例。两组患者年龄、性别、体重、入院后各项实验室检查比较，差异无统计学意义。对照组术前不使用芬太尼，术后疼痛评分≥4分再遵医嘱给予止痛药；实验组术前6 h常规予芬太尼透皮贴4.2 mg贴前胸壁，术后常规医嘱给予氨酚羟考酮长期口服。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理 接受介入治疗的肝癌患者多数属中晚期，患者面临来自疾病、环境及经济三方面的压力，常出现焦虑、恐惧，抑郁、失望、悲伤等不良心理反应，引起内分泌的变化并降低其免疫力[3]。术前向患者及家属介绍行肝癌介入治疗的目的及效果、讲述其手术方法、术后可能出现的反应及并发症，取得患者信任，以解除患者的思想顾虑，消除患者的紧张恐惧心理。使用支持性心理治疗，在手术室做进一步的解释、安慰、鼓励，以增强患者信心，提高耐受力，使其积极配合手术实施[4]。
1.3.2 术前准备 协助患者完成血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、凝血酶原时间及凝血时间等实验室检查，常规性胸部X线、心电图等检查，B超或CT明确病变范围；术前2 d训练患者床上大小便；高血压患者术前将舒张压控制在110 mmHg以下；皮试、备皮；注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况，便于术后的对照；指导患者术前禁食4 h，防止术中呕吐引发窒息，排空膀胱。告知患者由于正常肝脏具有双重血运，即肝动脉和门静脉，并有丰富的侧支循环，所以肝动脉栓塞不会引起肝功能衰竭[5]。送手术室前常规测体温、脉搏、呼吸、血压。
1.3.3 手术区域的护理 手术穿刺部位的包扎以容纳一指为宜，密切监测有无渗血并且询问患者手术部位有无不适，详细记录患者的不适，以便于采取相应的紧急处理[6]。
1.3.4 一般护理 RFA治疗后局部加压包扎穿刺处12 h，以防穿刺处出血。术后绝对卧床12 h，应注意观察患者受压处皮肤情况，可适当的抬空受压处，避免长期受压，预防压疮。术后禁食6 h，6 h后患者如无恶心呕吐、腹痛、腹胀者，可进食半流质饮食，如鱼汤、牛奶等。术后吸氧24 h，24 h后SPO2正常，患者无胸闷气闭的予停吸氧并可下床活动。术后监测生命体征的变化，理想体温维持在38.5℃以下，脉搏60～100次/min，呼吸18～20次/min，无高血压的患者，血压波动在收缩压90～140 mmHg，舒张压波动在60～90 mmHg之间，必要时应用24 h心电监护，并注意观察腹部体征。遵医嘱给予补液、利尿、止血、护肝等治疗。本组其余生命体征均正常，有21例患者出现发热反应，体温高于38.5℃，予对症处理后，1周左右体温恢复正常。
1.3.5 疼痛的管理 疼痛是由于治疗后肿瘤组织凝固坏死，肝组织炎症、水肿，肝被膜张力增加而引起，治疗后多数患者出现肝区疼痛，疼痛性质为胀痛，持续3～5 d后消失[7]。入院时、巡视病房时及术前应向患者做好宣教，使患者能够掌握疼痛评分的评价方法，以利于术后医生可以根据患者的疼痛评分来合理用药，减轻疼痛，并向患者分析疼痛的原因，协助其取合适的体位。疼痛评分≥4分的患者遵医嘱给予止痛药。术前6 h常规予芬太尼透皮贴4.2 mg贴前胸壁，使用时先取下保护层，再将其粘贴于患者皮肤上。芬太尼应贴在无毛发生长的皮肤上，常贴于胸部完整的皮肤，避免贴背部（因温度过高会影响芬太尼的吸收，影响持续的时间），贴上芬太尼后可在其表面再加贴一个3M透明贴，使其黏贴更牢固不易脱落，使用前用洁净水清洁患者皮肤并待干（不能使用溶剂，以免影响药物吸收）。每班观察周围皮肤的情况并记录。72 h后撕除透皮贴剂，根据患者的疼痛评分来决定是否继续应用，至患者疼痛缓解或基本缓解。如仍需使用应更换部位。术后常规口服氨酚羟考酮片（商品名泰勒宁，每片含羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg），每次1片，每6 h 1次，服药2 d后效果不佳者调整剂量，每天的剂量可增加0.5～1.0倍，已达到最佳效果，连续用药1周[8]。同时观察患者的主诉、疼痛的评分、疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。本组患者疼痛均控制在0～3分。 1.3.6 尿量的观察 在TACE治疗过程中肿瘤坏死会释放大量的坏死物质，大量的坏死物质经肾排泄大幅度地加重肾脏的负担，同时坏死物造成肾小管的堵塞使滤过率进一步下降，滤过率下降使毒性物质排泄减少，更易加重肾缺血发生，特别是大面积栓塞、大量的坏死物质的释放和排泄，可能诱发急性肾功能衰竭。对于巨块型肿瘤患者，应加强补液、利尿，以促进栓塞后的肿瘤坏死物质及时排泄，防止诱发肾功能衰竭[9]。RFA使流经肿瘤部位血液中的大量红细胞被破坏，释放血红蛋白，而导致血红蛋白尿。为了防止血红蛋白堵塞肾血管，每小时尿量应≥0.5 mL/kg。术后监测肾功能，观察患者的尿量、性状及颜色，同时对患者及家属做好解释避免紧张。发生血红蛋白尿时，应及时向医生汇报，遵嘱予扩容、碱化尿液、利尿等治疗。本组有2例患者术后出现少尿，遵医嘱予螺内酯加氢氯噻嗪片口服，24 h尿量达1500～2000 mL，未出现血红蛋白尿。
1.3.7 并发症的观察与护理 （1）发热。术后最常见，多为术后吸收热。TACE治疗的原理为把肿瘤的供血动脉栓塞，使肿瘤细胞缺血后坏死，而肿瘤在坏死吸收过程中，可出现发热，栓塞的面积越大，发热的程度越高，应耐心向患者解释发热的原因和处理措施，使患者情绪稳定，积极配合治疗和护理[10]。大部分患者会出现不同程度的发热，一般持续3～5 d，体温在37.5℃～38.5℃之间。体温在38.5℃以上者可遵医嘱给予泰诺口服、采用物理降温，并嘱患者多饮水，禁食者可给予静脉补液。如体温过高超过39℃以上不退者可予退热贴应用、或者冰敷腹股沟等大动脉处，必要时按医嘱予吲哚美辛栓塞肛门缓解症状。并注意观察有无感染征象，检查血常规、C反应蛋白、血培养。确诊为感染者，遵医嘱使用抗生素。体温下降后患者出汗较多时，应及时擦干并更换衣裤，更要注意观察患者的生命体征，尤其是血压、心率，同时注意补液量，防止虚脱。本组中有21例患者术后出现发热，体温最高39℃，予以对症处理后，1周左右患者体温恢复至正常。（2）出血。导致术后出血的因素主要有：患者自身凝血功能差、病灶位于被膜下或穿刺时大血管受损、电凝不完全等[11]。而且肝癌患者常合并肝硬化，肝功能会有所影响，凝血功能也会减退。因此，术前应常规检查血常规、肝功能、血凝分析，术后予卡络磺纳针预防性应用，并密切观察穿刺处有无渗血、皮下淤斑、血肿及腹部体征等。術后患者绝对卧床24 h。对于存在腹部隆起、压痛、腹肌紧张及移动性浊音，出现血压下降、腹痛、腹围增大等情况，要排除出血的可能，必要时行床旁B超检查，显示腹腔出血，需立即报告医生。本组患者有1例出血发生，由于患者生命体征无变化，采取保守治疗。使用20号以上的留置针建立2条以上有效的留置针静脉通路，补充血容量，遵医嘱使用注射用血凝酶、氨甲苯酸等止血药物，适当补充蛋白和血浆，纠正低蛋白血症、补充凝血因子后[12]，患者无再次出血。（3）胃肠道反应。当肿瘤靠近胃部、胆囊、肠管等部位时，射频消融后出现反射性恶心呕吐；又因剧烈的恶心呕吐，胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂，很容易诱发消化道出血，有肝硬化、食管静脉曲张者更容易造成消化道出血[13]。因此，术后应常规禁食6 h，再根据患者实际情况进食清淡、高维生素、优质蛋白、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。术后24～48 h方能进普食。同时观察患者有无恶心呕吐情况，有呕吐者，呕吐时头应偏向一侧，并应注意其呕吐物的量、性状、颜色等，遵医嘱予止吐、补液等处理。本组有5例患者出现恶心呕吐现象，遵医嘱予托烷司琼针静脉应用后症状缓解。（4）肝功能异常。TACE术后一周内多数患者肝功能检查ALT、AST、ALP、血清胆红素均有不同程度的升高，经休息、合理饮食、控制发热、心理护理，配合护肝、降酶治疗2～3周多恢复正常或术前水平[14]。射频消融在消除恶性肿瘤细胞的同时，也会对周围健康的肝组织有所损害，造成肝功能异常，酶学指标上升。密切观察患者皮肤巩膜黄染情况，有无意识及性格改变，及时发现肝昏迷早期表现，定期复查肝功能及各项生化指标等[15]。告知患者肝功能异常只是一过性的，以减轻患者的心理负担。本组有37例患者术后3～5 d复查大生化，其酶学指标升高，遵医嘱予护肝治疗后肝功能好转，均未发生肝性脑病。（5）胆漏。严密观察病情变化，注意患者腹部症状、体征情况，必要时行B超、腹腔穿刺确诊。对患者出现在早期症状及时采取积极治疗和护理措施，予穿刺引流，保证有效引流，控制感染，同时予营养支持，从而缩短胆漏的时间，促进早日愈合。本组患者无胆漏的发生。（6）血栓。术后24 h复查B超，检查有无血栓形成，有血栓形成的应行溶栓治疗，如皮下注射低分子肝素钙0.6 mL Q12 h。3 d后再复查B超，无血栓方可出院。注射低分子肝素钙时应注意有无皮下硬结，应双手交替注射，必要时也可在腹部皮下注射；同时观察患者有无其他部位的出血，如牙龈、鼻黏膜等，还要定时查凝血酶原的时间。本组有1例患者有血栓形成，给予溶栓治疗后患者血栓消失，安全出院。
1.3.8 出院指导 多数患者在术后4～6 d就可以出院，出院时指导患者回家后避免踢腿、下蹲等增加腹内压的动作，按摩双下肢避免下肢深静脉血栓形成；进食低脂易消化饮食，进食富含高蛋白、高维生素的食物，多吃新鲜的青菜水果，禁止吸烟喝酒、避免进食酸辣等刺激性食物，保持情绪稳定、心情舒畅、避免劳累，在病情及体力允许的情况下适量活动，但切记过多、过量的运动。注意皮肤巩膜的颜色及大小便的颜色，保持大便通畅。遵医嘱定时定量服药，出院后1个月复查肝胆胰B超、血常规、肝肾功能、电解质、甲胎蛋白。如出现黄疸、体温升高、腹痛腹胀等不适症状应及时返院治疗。
1.4 观察指标
针对不同的患者采用不同的疼痛评估工具，数字等级评定量表（NRS）和面部表情评定量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行疼痛VAS评估[16]，最后根据观察两组的疼痛评分及患者主诉和满意度来给予对症护理。 1.5 统计学方法
数据采用SPPSS13.0统计学软件处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用方差分析或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
28例患者行TACE，术中发现病灶内碘油沉积欠佳17例，术后1周左右即联合RFA序贯治疗；74例患者在CT或（和）MRI随访过程中仍有残余活动病灶，对其再行RFA治疗，所有患者治疗共170个病灶，行TACE及RFA治疗成功率100%。对照组术后疼痛评分平均（3.25±0.88）分，实验组术后疼痛评分平均（2.89±0.76）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。实验组满意度平均（92.00±3.61）%，而对照组平均（90.00±3.52）%，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。102例患者治疗后病灶控制良好，无严重并发症发生。
3 讨论
肝癌是人类常见的恶心肿瘤之一，目前手术切除仍为治疗肝癌的首选方法。但临床上发现的肝癌大多数已属中晚期，以及受肿瘤多中心起源、肿物临近肝内大血管及胆管及并存肝硬化等因素的影响，行手术治疗的仍为少数患者。因此，非手术疗法在肝癌的治疗中就显得尤为重要。肝动脉化疗栓塞联合CT引导射频消融序贯疗法是目前新型的微创手术，其优点为微创、并发症少、痛苦少、创口小和疗效确切等，在临床上应用越来越广泛，对提高中晚期患者的生活质量，延长生存期，减轻疾病的痛苦有着重要的作用[10，17]。不过因为每个人体质不同、腫瘤细胞大小不一，患者会出现不一样的临床表现及体征。生物学研究证明癌症患者同时存在的多种症状具有共同的基础病因：炎症细胞是肿瘤生长和肿瘤症状的生物基础[18-19]。因此在疾病的发展或治疗的不同阶段，症状的严重程度或种类不同，对患者的生活质量影响也不同。本组102例中小肝癌患者中，28例患者行TACE术中发现病灶内碘油沉积欠佳17例，术后1周左右即联合RFA序贯治疗；74例患者在CT或（和）MRI随访过程中仍有残余活动病灶，对其再行RFA治疗，所有患者治疗共170个病灶，行TACE及RFA治疗成功率100%。实验组术后的疼痛评分较前减少、满意度也较前提高；护理上应严密注意患者的体温、脉搏、呼吸、血压及腹部体征及异常化验结果；同时做好患者的疼痛管理。疼痛作为第5大生命体征[20]，已经越来越受到医护人员的关注。因此，有效控制疼痛，消除患者主观疼痛，提高护理质量和患者满意度[21]，显得尤为重要。积极正确地给予相应的护理措施，可提高疗效，促使患者缩短治疗时间，使患者有安全感和信任感，保持稳定的情绪，配合治疗，达到快速康复，提升满意度，构建医护三方和谐关系。
[参考文献]
[1] 宋晓敏，许建兰，符文育，等.肝癌经皮超声引导下射频消融术与传统外科切除护理指标的比较研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（9）：65-66.
[2] 姚红响，陈根生.肝动脉化疗栓塞联合CT引导射频消融序贯治疗中小肝癌的临床应用[J].介入放射学杂志，2012，21（4）： 301-304.
[3] 卢惠娟、顾沛、李晓蓉，等.肝癌介入治疗病人压力和应对方式调查研究[J].护理学杂志，2003，18（7）：483-484.
[4] 杨红梅.介入手术患者全程心理护理的讨论[J].护士进修杂志，2002，17（5）：381.
[5] 余霞.肝癌介入术的围手术期护理[J].当代护士（下旬刊），2017，1：52-53.
[6] 樊星，卫晓莲.B超引导下肝癌射频消融术后观察与护理分析[J].中外医疗，2012，31（13）：11-13.
[7] 陈雪英，陈彬彬，罗燕芳.射频消融联合栓塞化疗在肝癌治疗护理中的研究进展[J].护理研究，2008，22（5）：389-390.
[8] 王利兵，洪宇，郑建兴.氨酚羟考酮片控制中重度癌痛疗效观察[J].中国新药杂志，2009，18（13）：1223-1224.
[9] 黄羽频，陈梅先，唐雪苗.肝癌TACE术后早期尿量的观察与肾功能损害预防护理[J].医学信息，2013，26（1）：86-87.
[10] 丁萍.TACE治疗67例原发性肝癌患者的护理体会[J].当代护士（上旬刊），2016，5：101-102.
[11] 赵玉英.腹腔镜下行射频消融术治疗肝脏肿瘤的护理研究[J].临床医药文献杂志，2015，2（8）：1507-1508.
[12] 祝海香，叶志弘，蓝典莹.肝癌不典型破裂出血的早期临床观察及护理干预[J].护理与康复，2017，16（1）：35-36.
[13] 谭蕾.肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌病人的护理[J].中华现代护理学杂志，2008，5（4）：322-323.
[14] 张晶.原发现肝癌TACE术后并发症及其护理体会[J].中国实用医药，2010，5（6）：165-166.
[15] 符湘云，赵艳梅，侯平志.射频消融治疗肝癌的术后护理[J].郧阳医学院学报，2009，28（3）：296-297.
[16] 陈小英，赵存风，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-7.
[17] 张辉.心理干预在肝癌护理中的作用[J].中国当代医药，2015，22（22）：178-179，182.
[18] Wood L J，Nail L M，Giister A，et al.Cancer chemo-therapy-related symptom：Evidence to suggest a role for pro-inflammatory cytokines[J].Oncol Nurs Forum，2006，33（3）：535-542.
[19] Lee BN，Dantzer R，Iangley KE，et al.A crtokine-based neuroimmunologic mechanism of cancer-related sympotoms[J].Neuroimmunomodulation，2004，11（5）：279-292.
[20] 马丽娟.术后疼痛评估及护理[J].重庆医学，2002，31（11）：1143-1144.
[21] 胡艳艳，王琦，韦苏怡，等.品管圈在提高创伤骨科患者疼痛评估规范率中的应用效果[J].国际护理学杂志，2017，36（1）：110-113.
（收稿日期：2017-01-04）