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[摘要]目的：加强国内基层医院对急性胸痛的鉴别诊断流程的规范化以及急性冠状动脉综合征治疗的安全性。方法：通过心电信息与网络传输技术，以三级诊疗模式救治急性胸痛患者管理体系进行推广示范，实现急性冠脉综合征（ACS）的规范化管理。以建立区县医院胸痛中心为核心，带动二级医院、乡镇卫生院、社区医院共同建立在冠心病防治方面的医联体，提高广大医务人员冠心病的防治水平。结果：通过积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30分钟内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致残率下降，减少医疗费用，病人获益最大。结论：通过三级医院培养一批区县级医院的心血管专家团队，让胸痛患者在区县救治有技术保障，提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平，建立胸痛中心的區县，辖区内社区居民、农民对急性胸痛的认识水平显著提高。
[关键词]心电信息与网络传输技术：急性冠脉综合征;三级医联体
[中图分类号]R542.22[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0204-02
急性胸痛是急诊科常见的就诊症状，涉及到多个器官系统疾患，常见的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。目前国内基层医院对急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程，急性冠状动脉综合征治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理，浪费严重，误诊、致残和病死率高，医疗纠纷多，医疗质量管理难度较大，是医疗卫生工作中特别要重视和加强的焦点之一。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。
目前全球各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。我院作为基层医院，利用现代通讯信息技术，构建了国内有特色的基层胸痛中心，并组建区域协同远程胸痛急救网。实现胸痛中心专家对远程急救现场的具体诊疗指导，以提高远程或基层抢救成功率。该技术的应用已改变了院前急救的概念，提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平，以及辖区内社区居民、农民对急性胸痛的认识水平显著提高。
1 资料与方法
1.1一般资料：随机选取40例大于75岁急性心肌梗死患者进行为期1年的随访，患者入选标准：有高血压病史3年，最高血压：170/100mmHg，目前口服“硝苯地平控释片30mg qd”降压，血压控制可。糖尿病病史2+年，目前口服“格列美脲、二甲双胍”降血糖，未正规监测。溶栓适应症：1.持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1m V、胸导>0.2m v。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤75岁。75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高、等因素，因人而异慎重选择。溶栓禁忌证：①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21，3/13.3k Pa（160/100mm Hg）者。③高度怀疑有夹层动脉瘤者。④有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。⑤有出血性视网膜病史。⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。根据患者年龄将其分为试验组与参照组，其中试验组为年龄大于75岁的患者40例，男女比例为21：19，平均年龄为（79.7±2.7）岁。参照组年龄在65-75岁间，男女比例为22：18，平均年龄为（70.1±2.9）岁。
1.2研究方法
1.2.1技术路线：（1）研究制定适合万盛经开区及其周边区域急性胸痛的救治流程。注册登记急性胸痛患者首诊在各级医院（二级、一级、社区医院）从发病至明确诊断、ACS规范治疗各节点准确时间，以及治疗方式、转归、转院等。分析ACS救治延迟原因，不断完善胸痛救治流程。（2）选取5家乡镇卫生院和l家社区医院为万盛经开区人民医院的网络医院，在急诊120和网络医院广泛开展急诊胸痛知识和心电技术培训，并配备远程心电采集和传输设备。（3）在万盛经开区人民医院成立非PCI医院胸痛中心，建立心电信息网络平台，24小时接收全院及各级医院急性胸痛患者实时传输的心电信息，由心内科主治医师或专家及时诊断、分诊、指导治疗。（4）依靠重医心血管疾病专家培养万盛经开区人民医院的心内科专家团队，让本地区急性胸痛患者有技术保障。每年参加中国胸痛中心总部关于胸痛中心建设培训会议2次，组织在本院举行由省市级心内科专家讲授ACS指南、冠心病诊治进展方面学术大型会议2次。（5）万盛经开区人民医院心内科专家分别到各个医院举行急诊胸痛绿色通道和心肺复苏培训、胸痛知识培训，参会人员有医护人员、后勤人员、保安保洁人员、乡村医生等。全年到基层共计培训12次。（6）制作胸痛中心建设培训资料，编写《胸痛中心创建历程》书籍1部，分上下两册。（7）通过义诊、讲座提高大众冠心病防治知识，制作STENMI患者从发病至血管再通抢救过程宣传视屏l部。
1.2.2治疗方法：所有患者经临床检验均已确诊为心梗，首先负荷阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。予以普通肝素4000U静推，1000U/h静滴维持，使Am维持1.5-2.0倍（50-70S）;我科选择的是第三代特异性溶栓药：尿激酶原（普佑克）溶栓方法：NS10ml+尿激酶原20mg静推（<3分钟），NS90ml+尿激酶原30mg静滴（<30分钟），即使年龄大于75均为全量使用。对于患者胸闷、胸痛明显缓解，复查心电图提示ST段较前回落>50%，出现再灌注心律失常，复查心肌酶谱酶峰提前;考虑溶栓再通;但冠脉造影是金标准。
1.3统计学方法：使用SPSSl8.0处理数据，并进行差异性分析。计量资料使用%表示，利用x2进行验证，计量数据用方差t标准差（x±s）表示，利用t检验。数据进行比较，显著性差异很明显（P<0.05），统计学意义也很明显。
2 结果
通过积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30分钟内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致残率下降，减少医疗费用。本研究结果显示：试验组患者患病率显著高于参照组，但具有吸烟史的患者患病率小于参照组，且参照组白细胞计数以及心率显著优于试验组，两组患者治疗结果比较，试验组患者致残率和死亡率比参照组高，但无显著差异（P>0.05）。两组患者均为明显并发症，随访观察一年，无心律失常、心功能不全、猝死等并发症增加。详见表1.
3 讨论
重庆市作为一个人口超过一亿的大城市，大多数医院对急性冠脉综合症的诊治缺乏科学的规范流程，能进行PCI医院少，多集中在主城区或人口众多的区县，而大多数区县医院均不能进行PCI，而且路途远，转运至能行PCI医院已超过了最佳治疗时间。本院作为基层医院，利用现代通讯信息技术，构建了国内有特色的基层胸痛中心，并组建区域协同远程胸痛急救网。显著提高了提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平和抢救成功率，在本次研究中，通过积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30分钟内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致残率下降，减少医疗费用。本研究结果显示：试验组患者患病率显著高于参照组，但具有吸烟史的患者患病率小于参照组，且参照组白细胞计数以及心率显著优于试验组，两组患者治疗结果比较，试验组患者致残率和死亡率比参照组高，但无显著差异（P>0.05）。两组患者均为明显并发症，随访观察一年，无心律失常、心功能不全、猝死等并发症增加。所以，该种方法值得大力推广。
[关键词]心电信息与网络传输技术：急性冠脉综合征;三级医联体
[中图分类号]R542.22[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0204-02
急性胸痛是急诊科常见的就诊症状，涉及到多个器官系统疾患，常见的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。目前国内基层医院对急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程，急性冠状动脉综合征治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理，浪费严重，误诊、致残和病死率高，医疗纠纷多，医疗质量管理难度较大，是医疗卫生工作中特别要重视和加强的焦点之一。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。
目前全球各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。我院作为基层医院，利用现代通讯信息技术，构建了国内有特色的基层胸痛中心，并组建区域协同远程胸痛急救网。实现胸痛中心专家对远程急救现场的具体诊疗指导，以提高远程或基层抢救成功率。该技术的应用已改变了院前急救的概念，提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平，以及辖区内社区居民、农民对急性胸痛的认识水平显著提高。
1 资料与方法
1.1一般资料：随机选取40例大于75岁急性心肌梗死患者进行为期1年的随访，患者入选标准：有高血压病史3年，最高血压：170/100mmHg，目前口服“硝苯地平控释片30mg qd”降压，血压控制可。糖尿病病史2+年，目前口服“格列美脲、二甲双胍”降血糖，未正规监测。溶栓适应症：1.持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1m V、胸导>0.2m v。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤75岁。75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高、等因素，因人而异慎重选择。溶栓禁忌证：①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21，3/13.3k Pa（160/100mm Hg）者。③高度怀疑有夹层动脉瘤者。④有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。⑤有出血性视网膜病史。⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。根据患者年龄将其分为试验组与参照组，其中试验组为年龄大于75岁的患者40例，男女比例为21：19，平均年龄为（79.7±2.7）岁。参照组年龄在65-75岁间，男女比例为22：18，平均年龄为（70.1±2.9）岁。
1.2研究方法
1.2.1技术路线：（1）研究制定适合万盛经开区及其周边区域急性胸痛的救治流程。注册登记急性胸痛患者首诊在各级医院（二级、一级、社区医院）从发病至明确诊断、ACS规范治疗各节点准确时间，以及治疗方式、转归、转院等。分析ACS救治延迟原因，不断完善胸痛救治流程。（2）选取5家乡镇卫生院和l家社区医院为万盛经开区人民医院的网络医院，在急诊120和网络医院广泛开展急诊胸痛知识和心电技术培训，并配备远程心电采集和传输设备。（3）在万盛经开区人民医院成立非PCI医院胸痛中心，建立心电信息网络平台，24小时接收全院及各级医院急性胸痛患者实时传输的心电信息，由心内科主治医师或专家及时诊断、分诊、指导治疗。（4）依靠重医心血管疾病专家培养万盛经开区人民医院的心内科专家团队，让本地区急性胸痛患者有技术保障。每年参加中国胸痛中心总部关于胸痛中心建设培训会议2次，组织在本院举行由省市级心内科专家讲授ACS指南、冠心病诊治进展方面学术大型会议2次。（5）万盛经开区人民医院心内科专家分别到各个医院举行急诊胸痛绿色通道和心肺复苏培训、胸痛知识培训，参会人员有医护人员、后勤人员、保安保洁人员、乡村医生等。全年到基层共计培训12次。（6）制作胸痛中心建设培训资料，编写《胸痛中心创建历程》书籍1部，分上下两册。（7）通过义诊、讲座提高大众冠心病防治知识，制作STENMI患者从发病至血管再通抢救过程宣传视屏l部。
1.2.2治疗方法：所有患者经临床检验均已确诊为心梗，首先负荷阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。予以普通肝素4000U静推，1000U/h静滴维持，使Am维持1.5-2.0倍（50-70S）;我科选择的是第三代特异性溶栓药：尿激酶原（普佑克）溶栓方法：NS10ml+尿激酶原20mg静推（<3分钟），NS90ml+尿激酶原30mg静滴（<30分钟），即使年龄大于75均为全量使用。对于患者胸闷、胸痛明显缓解，复查心电图提示ST段较前回落>50%，出现再灌注心律失常，复查心肌酶谱酶峰提前;考虑溶栓再通;但冠脉造影是金标准。
1.3统计学方法：使用SPSSl8.0处理数据，并进行差异性分析。计量资料使用%表示，利用x2进行验证，计量数据用方差t标准差（x±s）表示，利用t检验。数据进行比较，显著性差异很明显（P<0.05），统计学意义也很明显。
2 结果
通过积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30分钟内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致残率下降，减少医疗费用。本研究结果显示：试验组患者患病率显著高于参照组，但具有吸烟史的患者患病率小于参照组，且参照组白细胞计数以及心率显著优于试验组，两组患者治疗结果比较，试验组患者致残率和死亡率比参照组高，但无显著差异（P>0.05）。两组患者均为明显并发症，随访观察一年，无心律失常、心功能不全、猝死等并发症增加。详见表1.
3 讨论
重庆市作为一个人口超过一亿的大城市，大多数医院对急性冠脉综合症的诊治缺乏科学的规范流程，能进行PCI医院少，多集中在主城区或人口众多的区县，而大多数区县医院均不能进行PCI，而且路途远，转运至能行PCI医院已超过了最佳治疗时间。本院作为基层医院，利用现代通讯信息技术，构建了国内有特色的基层胸痛中心，并组建区域协同远程胸痛急救网。显著提高了提高各级医院医生对急性胸痛的诊断与鉴别诊断水平和抢救成功率，在本次研究中，通过积极推动不具备急诊PCI条件的医院，开展就地30分钟内溶栓治疗，让急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致残率下降，减少医疗费用。本研究结果显示：试验组患者患病率显著高于参照组，但具有吸烟史的患者患病率小于参照组，且参照组白细胞计数以及心率显著优于试验组，两组患者治疗结果比较，试验组患者致残率和死亡率比参照组高，但无显著差异（P>0.05）。两组患者均为明显并发症，随访观察一年，无心律失常、心功能不全、猝死等并发症增加。所以，该种方法值得大力推广。