论文部分内容阅读
摘 要：本文为提高慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果，总结以往采用传统的药物或手术疗法后疗效不佳，复发率较高的情况，提出应用鼻内窥镜对56例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者进行术前干预、手术及术后镜下随访等综合治疗。治疗结果采用鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效显著，术前术后综合治疗及术后长期随访对提高鼻窦炎、鼻息肉的治愈率具有重要意义。
关键词：鼻窦炎；鼻息肉；综合治疗； 鼻内窥镜手术
慢性鼻窦炎、鼻息肉在牙克石地区是鼻科常见病，由于气候变化较大、气候寒冷、干燥，变应性鼻炎患者人数众多，导致该病患病率较高。鼻息肉及(或)慢性鼻窦炎在发病上有因果关系,鼻息肉、鼻窦炎是感染、变态反应及解剖变异的结果,由于变态反应因素的存在,鼻息肉或鼻窦炎传统手术后复发率可达20%~40%,过敏性体质者鼻息肉复发率可明显增加,即使单纯应用鼻窦内窥镜手术,术后鼻息肉复发率仍达18%。近年来对慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究表明：慢性鼻窦炎鼻息肉是以免疫反应为主要机制的黏膜炎症反应性疾病，手术仅解决鼻-鼻窦的阻塞和通气，黏膜炎性反应只有通过综合治疗才能得以治愈或控制。因此我科采用综合方案治疗了一批慢性鼻窦炎鼻息肉患者，取得较好疗效。现体会如下：
1 材料与方法
1.1资料。
自2005年1月至2007年12月采用综合方案治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉56例，（113侧），其中男35例，（68侧），女21例，（45侧）；年龄20~70岁。56例中慢性鼻窦炎13例，其中包括筛窦上颌窦炎，8例，上颌窦炎3例，慢性鼻窦炎鼻息肉43例，其中全组鼻窦炎鼻息肉,7例，筛窦上颌窦炎鼻息肉31例，上颌窦炎鼻息肉5例。有前期鼻息肉摘除史者19人，最多者达4次手术。术前常规行鼻腔鼻窦CT扫描，按照97海口会议标准分型分期：Ⅰ型1期3侧，2.4%，Ⅰ型Ⅱ期10侧，8.1%Ⅲ型Ⅰ期10侧，8.1%Ⅱ型Ⅱ期90侧，73.1%Ⅱ型Ⅲ期10侧8.7%。
1.2综合方案内容包。括
1.2.1内窥镜鼻窦手术的围手术期，包括手术前期（术前准备期）7210d手术中期(住院治疗期):8210d手术后期(术后随访期):3~6个月。
1.2.2术前准备期。抗感染：常规剂量抗生素口服（全部病人）。抗炎、抗变态反应：局部使用辅舒良喷剂等（全部病人），有明显的变应性因素存在者，予全身类固醇口服治疗,强的松20mg，每天晨服。术前3d每日1次立止血1KU肌注。
1.2.3 住院治疗期。根据鼻内镜CT检查确定诊断，了解病人全身状况，确定手术及麻醉方式，交待病情及术后长期随访的意义;手术参照Messerklier术式，在内窥镜直视观察下，以窦口鼻道复合体为中心，切除钩突、筛泡、摘除息肉，根据病情开放筛窦，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然口，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道，并尽可能保留鼻腔鼻窦的基本结构;术后24~48h抽除鼻腔填塞物，第3天开始每天处理术腔1次;收缩麻醉、吸净分泌物和积血、予抗生素盐水术腔冲洗，出院前在内窥镜下作一次彻底的术腔清理;术后用药:全身使用头孢类抗生素+激素或抗厌氧菌药物静滴，局部使用类固醇喷剂等。
1.2.4手术随访期继续抗炎、抗变态反应治疗；口服抗生素2周，局部使用辅舒良喷剂等3个月以上，坚持术腔冲洗，出院后每周1次鼻内窥镜下复查换药，连续4次，以后根据术腔状况每2周复查1次，3个月后每月1次直至痊愈。共计内窥镜下随访350余人次，随访时间6~18个月。
2、结果
按照FESS——97海口疗效评定标准，56例中失随访5例，治愈37例（68.3%)，好转15例19.6%，无效（息肉复发）4例：有效率85.6%。术后症状评价：随访期内鼻塞完全消除者100%，头痛缓解者92.5%，脓涕消失者84.7%，嗅觉完全或部分恢复者68.3%。术后1a内鼻息肉复发(无效)4例，均为Ⅲ型患者。随访期内中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔粘连6例，镜下分离后痊愈。
3 讨论
3.1 和传统疗法相比，慢性鼻窦炎、鼻息肉综合治疗方案克服了手术视野狭窄、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底等缺点，更注重鼻腔、鼻窦黏膜的自身防御和修复功能，并提出术后按时换药、随访的规范要求，手术创伤小，恢复快，复发率低。
3.2术中出血的处理。
术中出血多妨碍术野观察影响术程，要减少出血量，首先要求术者熟悉鼻窦及其毗邻关系的解剖和变异，尤其是在进行的每一个步骤中都应清楚知道所处的解剖位置。其次，根据综合治疗方案，在术前3d每日1次及术前半小时分别给予立止血1ku肌注，必要时再在术中静滴立止血2ku，局部用1:1000肾上腺素3.4ml加1%丁卡因15~20ml分次作鼻黏膜表面麻醉、收缩血管，均可有效地减少术中出血。对病变范围广、出血多的病例或出血性息肉应尽快切除病变组织，出血即可缓解或停止。本组56例术中出血量约50~250ml，无需作输血处理。
3.3冲洗剂的应用。
各家医院使用的方法不尽相同，因此应根据本地区实际情况，制定出治疗方案：手术后2周内术腔黏膜充血水肿、血痂等分泌物较多，给予0.9%生理盐水(250ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg) 1、2次/d冲洗,同时辅以伯克纳或辅舒良喷剂喷鼻。出院后予善邦通鼻腔洗剂4g入温水200ml中术腔冲洗1次/d，并连续口服稀化黏素1个月，使用辅舒良喷剂喷鼻3个月。善邦通鼻腔洗剂的主要成分是从鱼腥草、黄岑、黄芪等中草药中提取、分离，制备而成，具有抑菌、清热通窍、化浊止痛的作用，患者使用后耐受性较好，且携带贮存方便，根据内窥镜下随访观察，经鼻腔洗剂冲洗后，术腔黏膜水肿较轻，脓、血性分泌物明显减少，有抑制肉芽形成，促进术腔尽早上皮化的作用。
3.4据韩德民等统计，内窥镜鼻窦手术治愈率为84.0%，并认为在手术成功的基础上加强术后随访和综合治疗是提高治愈率的关键〔1〕。本组治疗有效率虽较传统手术有提高，但尚不够理想，原因主要是基层医院条件和技术的不足、患者的质疑以及某些传统手术观念的影响。在海拉尔、牙克石地区由于气候、环境等因素，患鼻病的人数众多，使用鼻内窥镜进行检查、诊断及治疗的前景广阔，因此，要求耳鼻喉科医师在实践中应循序渐进，熟练掌握解剖标志，培养娴熟的手术技巧，认真总结经验教训，进一步发展和完善综合治疗方案，安全稳妥地开展内窥镜鼻窦手术。
参考文献：
〔1〕刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-15682例腹腔镜手术综合报告〔J〕.中华普通外科杂志，2001，3（16）562-564.
〔2〕张德波，郭献庭，徐增辉.腹腔镜总管探查取石术86例临床分析〔J〕中国内镜杂志，2004，6（10）：38-39，43.
关键词：鼻窦炎；鼻息肉；综合治疗； 鼻内窥镜手术
慢性鼻窦炎、鼻息肉在牙克石地区是鼻科常见病，由于气候变化较大、气候寒冷、干燥，变应性鼻炎患者人数众多，导致该病患病率较高。鼻息肉及(或)慢性鼻窦炎在发病上有因果关系,鼻息肉、鼻窦炎是感染、变态反应及解剖变异的结果,由于变态反应因素的存在,鼻息肉或鼻窦炎传统手术后复发率可达20%~40%,过敏性体质者鼻息肉复发率可明显增加,即使单纯应用鼻窦内窥镜手术,术后鼻息肉复发率仍达18%。近年来对慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究表明：慢性鼻窦炎鼻息肉是以免疫反应为主要机制的黏膜炎症反应性疾病，手术仅解决鼻-鼻窦的阻塞和通气，黏膜炎性反应只有通过综合治疗才能得以治愈或控制。因此我科采用综合方案治疗了一批慢性鼻窦炎鼻息肉患者，取得较好疗效。现体会如下：
1 材料与方法
1.1资料。
自2005年1月至2007年12月采用综合方案治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉56例，（113侧），其中男35例，（68侧），女21例，（45侧）；年龄20~70岁。56例中慢性鼻窦炎13例，其中包括筛窦上颌窦炎，8例，上颌窦炎3例，慢性鼻窦炎鼻息肉43例，其中全组鼻窦炎鼻息肉,7例，筛窦上颌窦炎鼻息肉31例，上颌窦炎鼻息肉5例。有前期鼻息肉摘除史者19人，最多者达4次手术。术前常规行鼻腔鼻窦CT扫描，按照97海口会议标准分型分期：Ⅰ型1期3侧，2.4%，Ⅰ型Ⅱ期10侧，8.1%Ⅲ型Ⅰ期10侧，8.1%Ⅱ型Ⅱ期90侧，73.1%Ⅱ型Ⅲ期10侧8.7%。
1.2综合方案内容包。括
1.2.1内窥镜鼻窦手术的围手术期，包括手术前期（术前准备期）7210d手术中期(住院治疗期):8210d手术后期(术后随访期):3~6个月。
1.2.2术前准备期。抗感染：常规剂量抗生素口服（全部病人）。抗炎、抗变态反应：局部使用辅舒良喷剂等（全部病人），有明显的变应性因素存在者，予全身类固醇口服治疗,强的松20mg，每天晨服。术前3d每日1次立止血1KU肌注。
1.2.3 住院治疗期。根据鼻内镜CT检查确定诊断，了解病人全身状况，确定手术及麻醉方式，交待病情及术后长期随访的意义;手术参照Messerklier术式，在内窥镜直视观察下，以窦口鼻道复合体为中心，切除钩突、筛泡、摘除息肉，根据病情开放筛窦，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然口，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道，并尽可能保留鼻腔鼻窦的基本结构;术后24~48h抽除鼻腔填塞物，第3天开始每天处理术腔1次;收缩麻醉、吸净分泌物和积血、予抗生素盐水术腔冲洗，出院前在内窥镜下作一次彻底的术腔清理;术后用药:全身使用头孢类抗生素+激素或抗厌氧菌药物静滴，局部使用类固醇喷剂等。
1.2.4手术随访期继续抗炎、抗变态反应治疗；口服抗生素2周，局部使用辅舒良喷剂等3个月以上，坚持术腔冲洗，出院后每周1次鼻内窥镜下复查换药，连续4次，以后根据术腔状况每2周复查1次，3个月后每月1次直至痊愈。共计内窥镜下随访350余人次，随访时间6~18个月。
2、结果
按照FESS——97海口疗效评定标准，56例中失随访5例，治愈37例（68.3%)，好转15例19.6%，无效（息肉复发）4例：有效率85.6%。术后症状评价：随访期内鼻塞完全消除者100%，头痛缓解者92.5%，脓涕消失者84.7%，嗅觉完全或部分恢复者68.3%。术后1a内鼻息肉复发(无效)4例，均为Ⅲ型患者。随访期内中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔粘连6例，镜下分离后痊愈。
3 讨论
3.1 和传统疗法相比，慢性鼻窦炎、鼻息肉综合治疗方案克服了手术视野狭窄、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底等缺点，更注重鼻腔、鼻窦黏膜的自身防御和修复功能，并提出术后按时换药、随访的规范要求，手术创伤小，恢复快，复发率低。
3.2术中出血的处理。
术中出血多妨碍术野观察影响术程，要减少出血量，首先要求术者熟悉鼻窦及其毗邻关系的解剖和变异，尤其是在进行的每一个步骤中都应清楚知道所处的解剖位置。其次，根据综合治疗方案，在术前3d每日1次及术前半小时分别给予立止血1ku肌注，必要时再在术中静滴立止血2ku，局部用1:1000肾上腺素3.4ml加1%丁卡因15~20ml分次作鼻黏膜表面麻醉、收缩血管，均可有效地减少术中出血。对病变范围广、出血多的病例或出血性息肉应尽快切除病变组织，出血即可缓解或停止。本组56例术中出血量约50~250ml，无需作输血处理。
3.3冲洗剂的应用。
各家医院使用的方法不尽相同，因此应根据本地区实际情况，制定出治疗方案：手术后2周内术腔黏膜充血水肿、血痂等分泌物较多，给予0.9%生理盐水(250ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg) 1、2次/d冲洗,同时辅以伯克纳或辅舒良喷剂喷鼻。出院后予善邦通鼻腔洗剂4g入温水200ml中术腔冲洗1次/d，并连续口服稀化黏素1个月，使用辅舒良喷剂喷鼻3个月。善邦通鼻腔洗剂的主要成分是从鱼腥草、黄岑、黄芪等中草药中提取、分离，制备而成，具有抑菌、清热通窍、化浊止痛的作用，患者使用后耐受性较好，且携带贮存方便，根据内窥镜下随访观察，经鼻腔洗剂冲洗后，术腔黏膜水肿较轻，脓、血性分泌物明显减少，有抑制肉芽形成，促进术腔尽早上皮化的作用。
3.4据韩德民等统计，内窥镜鼻窦手术治愈率为84.0%，并认为在手术成功的基础上加强术后随访和综合治疗是提高治愈率的关键〔1〕。本组治疗有效率虽较传统手术有提高，但尚不够理想，原因主要是基层医院条件和技术的不足、患者的质疑以及某些传统手术观念的影响。在海拉尔、牙克石地区由于气候、环境等因素，患鼻病的人数众多，使用鼻内窥镜进行检查、诊断及治疗的前景广阔，因此，要求耳鼻喉科医师在实践中应循序渐进，熟练掌握解剖标志，培养娴熟的手术技巧，认真总结经验教训，进一步发展和完善综合治疗方案，安全稳妥地开展内窥镜鼻窦手术。
参考文献：
〔1〕刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-15682例腹腔镜手术综合报告〔J〕.中华普通外科杂志，2001，3（16）562-564.
〔2〕张德波，郭献庭，徐增辉.腹腔镜总管探查取石术86例临床分析〔J〕中国内镜杂志，2004，6（10）：38-39，43.