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【摘要】目的：探讨引起脑梗塞患者院内肺部感染的危险因素和控制的措施。方法：对我院2005年8月至2007年8月的500例脑梗塞患者，根据临床症状和病原学检测确定院内肺部感染并对其危险因素予以分析结果：脑梗塞患者院内肺部感染发生率为33.4%。引起院内肺部感染的危险因素主要有高龄、住院时间、呼吸机运用、气管切开及是否存在基础病等。
【关键词】脑梗塞；肺部感染；危险因素
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0063-02
脑梗塞是神经内科的多发病，是严重危害人们健康的疾病，且起病急，病情危重，救治过程中诸多因素影响极易引起医院感染。一旦发生医院内获得性肺部感染不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且影响脑梗塞患者的病程和预后。随着脑梗塞发病率的逐年增多，在本病的治疗等方面也在逐渐发展和完善，在治疗基本原则方面大致经过了下述几个时期：（1）早期的以扩血管扩容为主导治疗方法时期（2）在扩血管、扩容方法基础上又加入了抗凝等疗法；（3）CT以及MRI问世后，脑梗塞急性期脑水肿的重要性逐渐被临床医生重视，治疗等方面也进入了一个重要时期，即控制脑水肿（包括病灶周围水肿及全脑水肿）成为治疗脑梗塞的一个最基本的原则；（4）以控制脑水肿及抗凝降纤为主，扩血管扩容被列为禁用或慎用（重症脑梗塞禁用）；（5）超早期溶栓治疗的开展。
肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称，主要是指下呼吸道的感染。目前肺部感染仍然是威胁人民群众特别是老年人生命的一类重要疾病，因此规范化的诊断和治疗相当重要。绝大多数的病人目前还得面对梗塞时间窗内非再通所造成的脑损害（包括局部的和全脑的）综合对症治疗，在此方面，近30年来，国内外已经积累了丰富的经验，有了较大的进步。而国内肺部感染的临床和研究工作总体水平还比较低，譬如缺少社区获得性肺炎确切的发病率和其它有关的流行病学数据；病原学诊断技术落后，临床与实验室配合不够；抗生素不合理应用或滥用司空见惯，细菌耐药率不断上升；难治性肺部感染特别是ICU获得性感染和免疫低下患者感染的预后不佳；基础研究相当薄弱，起点也不高；临床课题设计有时不甚严密，影响结果的正确性。综合治疗而个体化选择是其总的原则，综合治疗的主导方法为控制脑水肿及加强脑保护，关于这一观点目前已初步达成共识，而其它的一些联合用药方法还存在着一些分歧和争论，且目前在临床上还在广泛应用和继续积累各自的经验以探索最佳方法。因此，探讨其引起院内肺部感染的危险因素对做好预防和控制工作極为重要。
本次调查脑梗塞患者的院内肺部感染率为33.4%，比文献报道的其他住院患者医院感染发病率（24%）明显升高②，导致这种结果的原因可能与脑梗塞患者的病情特点有关。脑梗塞多发于有长期慢性病史的老年人群，突然起病，发病后很短时间内达到疾病高峰，发病后可有不同程度的意识障碍、吞咽困难，以及肢体瘫痪、卧床等情况，住院时间可能更长，势必增加医院感染的发病率。
院内肺部感染危险因素
1 年龄与肺部感染的关系：年龄≥60岁患者的感染率与<60岁的感染率经卡方检验，P<0.01，差异有统计学意义。老年患者的肺部感染率高，与住院时间长，自身的多器官功能减弱、免疫功能减退、基础疾病等因素有关，在治疗上及时治疗原发病的同时、应积极治疗基础疾病、改善和增强免疫功能。
2 总住院时间与肺部感染的关系：本组资料显示，患者总住院时间的延长，感染发生率明显增加P<0.01。这与住院时间越长获得感染的机会越多有关，同时住院时间长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下。因此，当患者病情相对稳定是应及早转移到康复病房或出院。
3 呼吸机的应用：应用呼吸机的患者肺部感染发病率较高P<0.01。本组病例感染率为50.0%，而未使用呼吸机的感染率为30.4%，也有研究表明，连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6-12倍。依靠呼吸机的患者，呼吸道黏膜受损，破坏了机体防御机制，同时气体未经上呼吸道过滤直接进入下呼吸道，对空气湿化作用和黏膜表面分泌型IgA抗体的作用也难以发挥，加之患者呼吸道分泌储积，导致了下呼吸道感染。研究发现，呼吸机管道及其冷凝水在使用3d后既有细菌生长，这也是引起呼吸道感染的饿原因之一。
4 气管切开与肺部感染的关系：脑梗塞患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管切开，本组研究中气管切开患者肺部感染率与非气管切开的感染率差异有统计学意义P<0.01。气管切开肺部感染显著增高，原因可能有：（1）患者常有呕吐症状，尤其是昏迷患者常因误吸胃内容物堵积与呼吸道；（2）患者肺实质淤血、水肿；（3）患者吞咽、咳嗽反射消失或脑干损伤呼吸道中枢功能不全，气道内分泌物不能及时清除而堆积于肺部，有利于细菌生长；（4）气道的开放、医护人员的操作、病房空气的洁净度也是引起气管切开患者肺部感染的重要原因。
5 合并基础病：如糖尿病、慢性支气管炎等，糖尿病患者免疫功能减弱，对入侵微生物反应的各阶段被抑制，包括中和毒素吞噬细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫作用，未获得控制的糖尿病患者往往同时具有多种防御功能缺损，从而使患者极易感染且感染严重。
参考文献：
[1]张迎伟 脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J] 护理与康复，2007，6（5）：344-345
[2]中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准（试行）[J] 中华医学杂志，2001，81：314-320
[3]袁咏梅，吉正平，顾平 重症监护患者医院感染检测及预防[J] 中华医院感染学杂志，2005，15：1247-1249
【关键词】脑梗塞；肺部感染；危险因素
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0063-02
脑梗塞是神经内科的多发病，是严重危害人们健康的疾病，且起病急，病情危重，救治过程中诸多因素影响极易引起医院感染。一旦发生医院内获得性肺部感染不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且影响脑梗塞患者的病程和预后。随着脑梗塞发病率的逐年增多，在本病的治疗等方面也在逐渐发展和完善，在治疗基本原则方面大致经过了下述几个时期：（1）早期的以扩血管扩容为主导治疗方法时期（2）在扩血管、扩容方法基础上又加入了抗凝等疗法；（3）CT以及MRI问世后，脑梗塞急性期脑水肿的重要性逐渐被临床医生重视，治疗等方面也进入了一个重要时期，即控制脑水肿（包括病灶周围水肿及全脑水肿）成为治疗脑梗塞的一个最基本的原则；（4）以控制脑水肿及抗凝降纤为主，扩血管扩容被列为禁用或慎用（重症脑梗塞禁用）；（5）超早期溶栓治疗的开展。
肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称，主要是指下呼吸道的感染。目前肺部感染仍然是威胁人民群众特别是老年人生命的一类重要疾病，因此规范化的诊断和治疗相当重要。绝大多数的病人目前还得面对梗塞时间窗内非再通所造成的脑损害（包括局部的和全脑的）综合对症治疗，在此方面，近30年来，国内外已经积累了丰富的经验，有了较大的进步。而国内肺部感染的临床和研究工作总体水平还比较低，譬如缺少社区获得性肺炎确切的发病率和其它有关的流行病学数据；病原学诊断技术落后，临床与实验室配合不够；抗生素不合理应用或滥用司空见惯，细菌耐药率不断上升；难治性肺部感染特别是ICU获得性感染和免疫低下患者感染的预后不佳；基础研究相当薄弱，起点也不高；临床课题设计有时不甚严密，影响结果的正确性。综合治疗而个体化选择是其总的原则，综合治疗的主导方法为控制脑水肿及加强脑保护，关于这一观点目前已初步达成共识，而其它的一些联合用药方法还存在着一些分歧和争论，且目前在临床上还在广泛应用和继续积累各自的经验以探索最佳方法。因此，探讨其引起院内肺部感染的危险因素对做好预防和控制工作極为重要。
本次调查脑梗塞患者的院内肺部感染率为33.4%，比文献报道的其他住院患者医院感染发病率（24%）明显升高②，导致这种结果的原因可能与脑梗塞患者的病情特点有关。脑梗塞多发于有长期慢性病史的老年人群，突然起病，发病后很短时间内达到疾病高峰，发病后可有不同程度的意识障碍、吞咽困难，以及肢体瘫痪、卧床等情况，住院时间可能更长，势必增加医院感染的发病率。
院内肺部感染危险因素
1 年龄与肺部感染的关系：年龄≥60岁患者的感染率与<60岁的感染率经卡方检验，P<0.01，差异有统计学意义。老年患者的肺部感染率高，与住院时间长，自身的多器官功能减弱、免疫功能减退、基础疾病等因素有关，在治疗上及时治疗原发病的同时、应积极治疗基础疾病、改善和增强免疫功能。
2 总住院时间与肺部感染的关系：本组资料显示，患者总住院时间的延长，感染发生率明显增加P<0.01。这与住院时间越长获得感染的机会越多有关，同时住院时间长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下。因此，当患者病情相对稳定是应及早转移到康复病房或出院。
3 呼吸机的应用：应用呼吸机的患者肺部感染发病率较高P<0.01。本组病例感染率为50.0%，而未使用呼吸机的感染率为30.4%，也有研究表明，连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6-12倍。依靠呼吸机的患者，呼吸道黏膜受损，破坏了机体防御机制，同时气体未经上呼吸道过滤直接进入下呼吸道，对空气湿化作用和黏膜表面分泌型IgA抗体的作用也难以发挥，加之患者呼吸道分泌储积，导致了下呼吸道感染。研究发现，呼吸机管道及其冷凝水在使用3d后既有细菌生长，这也是引起呼吸道感染的饿原因之一。
4 气管切开与肺部感染的关系：脑梗塞患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管切开，本组研究中气管切开患者肺部感染率与非气管切开的感染率差异有统计学意义P<0.01。气管切开肺部感染显著增高，原因可能有：（1）患者常有呕吐症状，尤其是昏迷患者常因误吸胃内容物堵积与呼吸道；（2）患者肺实质淤血、水肿；（3）患者吞咽、咳嗽反射消失或脑干损伤呼吸道中枢功能不全，气道内分泌物不能及时清除而堆积于肺部，有利于细菌生长；（4）气道的开放、医护人员的操作、病房空气的洁净度也是引起气管切开患者肺部感染的重要原因。
5 合并基础病：如糖尿病、慢性支气管炎等，糖尿病患者免疫功能减弱，对入侵微生物反应的各阶段被抑制，包括中和毒素吞噬细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫作用，未获得控制的糖尿病患者往往同时具有多种防御功能缺损，从而使患者极易感染且感染严重。
参考文献：
[1]张迎伟 脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J] 护理与康复，2007，6（5）：344-345
[2]中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准（试行）[J] 中华医学杂志，2001，81：314-320
[3]袁咏梅，吉正平，顾平 重症监护患者医院感染检测及预防[J] 中华医院感染学杂志，2005，15：1247-1249