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摘要目的：观察脑出血后并发吞咽功能障碍的患者的康复护理效果。方法：收治脑出血并发吞咽功能障碍患者46例，根据其吞咽能力进行相应的康复训练及护理。结果：重度吞咽困难15例，有效率60%；中度13例，有效率76.92%；轻度18例，有效率83.33%；总有效率73.91%。结论：对脑出血后并发吞咽功能障碍的患者进行针对性的康复训练和护理有利于其吞咽能力的恢复。
关键词脑出血吞咽困难护理
资料与方法
2010年7月～2011年7月收治脑出血并发吞咽功能障碍患者46例，男33例，女13例，年龄39～81岁。46例患者均意识清楚并伴有不同程度的吞咽困难，根据吞咽能力评判标准划分患者[1]：①正常：具有正常的摄食吞咽能力；②轻度障碍：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；③中度障碍：部分食物能经口摄食，需静脉辅助营养；④重度障碍：完全不能经口摄食，需鼻饲和静脉辅助营养。其中轻度吞咽困难18例，中度吞咽困难13例，重度吞咽困难15例。
康复训练及护理：⑴基础训练：通过基础训练，可提高口腔、舌、咽喉肌肉运动的力量和协调性，改善吞咽功能。①发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如嘱患者深吸气后张口发“啊”“咿”“唔”音等也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能[2]，4次/日，每次10分钟。然后学说常用的熟悉的单字、双音词、短语、短句、再到简单的对话。②舌部训练：将患者手洗净，取无菌纱布将其食指包绕放于口中，让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉[3]。每天晨、晚间各做1次，每次10分钟。嘱患者张口伸舌，让舌尖按顺时针和逆时针方向运动，舔及上下唇及左右口角若患者不能主动伸舌运动，用消毒纱布包住舌头，然后用舌钳夹住舌头，进行上下左右运动，训练舌肌的灵活性，2次/日，每次10分钟。③颊部、喉部内收肌运动训练：护士可用小指沿患者齿龈部摩擦，而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后闭上，鼓起腮，使双颊部充满气体，轻轻吐出，以刺激颊肌和软腭的运动。也可主动或被动地活动患者下颌，使患者作咀嚼动作。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。让患者做吸允、龇牙、鼓腮、叩齒、张口、闭口动作，反复进行3次/日，10分/次。④咽反射训练：寒冷刺激能有效的强化咽反射增强吞咽力，采用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，可使咽反射变快。反复多次以后，让患者做空吞咽动作，也可以让患者吞咽冰块，以刺激咽反射。⑵进食训练：进食训练包括进食时患者的进食体位、食物的选择、用量等，目的是保证患者摄取足够营养，使具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。①进食前准备：保持环境整洁安静，使患者集中注意力，做好心理护理，嘱咐患者保持轻松、愉快情绪；清洁口腔，吸尽痰液后休息30分钟再行喂食，常规备好吸引器。②进食体位：可以先尝试30°仰卧、颈部前倾势.如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60°之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。在麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。③食物选择：食物应选择清谈，少油腻软食为宜，如糊状或胶冻状的黏稠食物，为便于吞咽，食物通常作成中药丸大小，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。用以增进食欲。④进食的协助：当患者开始进食时，食团要适宜，开始可给予1/4勺，逐渐增加到1勺，把食物放在患者健侧舌上每次进食后，嘱患者反复做几次空吞咽动作，将食物全部咽下，张口无误后再送入食物。每咽下1口应清理口腔1次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝1口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进食，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。⑶鼻饲护理：重度吞咽困难的患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，发病48小时后给予鼻饲。鼻饲时抬高体位，可防止逆流、误吸。进食前后要留意观察胃管是否在胃中。在患者剧烈咳嗽，或泛起呕吐反射时，可能使胃管脱出。每次鼻饲前应先回抽，观察有无消化道出血或胃潴留。如无异常可缓慢注入少量温开水（20ml），然后再灌注鼻饲药物或流食。鼻饲速度应缓慢，并随时观察患者的反应。鼻饲后用温水20ml冲刷胃管，避免食品残留在胃内发酵或变质，引起患者胃肠炎或堵塞管腔。⑷物理治疗与针灸治疗：脑出血后并发吞咽功能障碍的患者，通过物理治疗与针灸治疗可以使患者较快的恢复吞咽动作。①物理治疗：在咽喉区进行中频电刺激，可促进局部血液循环和淋巴回流，锻炼肌肉产生肌肉收缩，防止肌肉萎缩，电流作用深，对皮肤刺激小，提高咽、口区肌肉力量。2次/日，每次11～15分钟。②针灸治疗：患者仰卧位或坐位，取印堂、人中、地仓、廉泉、承浆等穴位，同时在两侧咬肌、舌下肌各取一个阿是穴。常规消毒穴位，用一寸28号毫针斜刺以上穴位，注意毫针不能刺透口腔内膜，然后在阿是穴咬肌，舌下肌两侧各直刺1针，并加电刺激（用断续波刺激）2次/日，每次15～20分钟。
结果
重度吞咽困难15例，明显好转4例，好转5例，有效率60%；中度13例，痊愈1例，明显好转2例，好转7例，有效率76.92%；轻度18例，痊愈8例，明显好转3例，好转4例，有效率83.33%；总有效率73.91%。
讨论
吞咽障碍的康复不但需要康复医师积极理疗，也需要护士的参与。必要的护理介入是为了帮助人们提高自我护理的能力。因此患者住院期间，护士应结合患者和家属的具体情况进行个体化的健康教育，激发患者的主观能动性，调动家庭的支持作用，使患者积极配合摄食、吞咽训练的每一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，获得足够的营养，早日康复。
参考文献
1Ellul J，Barer D.On behalf 0f ESDB/COSTAR collaborative dysphasia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Asse$smen（SSA）.Cerebrovas Dis，1996，6（Suppl 2）：152-153.
2董金华，范晓华.急性脑卒中患者吞咽功能障碍的早期康复护理.临床护理，2010，17-2040-0.
3王丽芬，王桂荣，焦林英，吴景芳.30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理.中华护理杂志，2006，3（41）：3.
关键词脑出血吞咽困难护理
资料与方法
2010年7月～2011年7月收治脑出血并发吞咽功能障碍患者46例，男33例，女13例，年龄39～81岁。46例患者均意识清楚并伴有不同程度的吞咽困难，根据吞咽能力评判标准划分患者[1]：①正常：具有正常的摄食吞咽能力；②轻度障碍：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；③中度障碍：部分食物能经口摄食，需静脉辅助营养；④重度障碍：完全不能经口摄食，需鼻饲和静脉辅助营养。其中轻度吞咽困难18例，中度吞咽困难13例，重度吞咽困难15例。
康复训练及护理：⑴基础训练：通过基础训练，可提高口腔、舌、咽喉肌肉运动的力量和协调性，改善吞咽功能。①发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如嘱患者深吸气后张口发“啊”“咿”“唔”音等也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能[2]，4次/日，每次10分钟。然后学说常用的熟悉的单字、双音词、短语、短句、再到简单的对话。②舌部训练：将患者手洗净，取无菌纱布将其食指包绕放于口中，让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉[3]。每天晨、晚间各做1次，每次10分钟。嘱患者张口伸舌，让舌尖按顺时针和逆时针方向运动，舔及上下唇及左右口角若患者不能主动伸舌运动，用消毒纱布包住舌头，然后用舌钳夹住舌头，进行上下左右运动，训练舌肌的灵活性，2次/日，每次10分钟。③颊部、喉部内收肌运动训练：护士可用小指沿患者齿龈部摩擦，而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后闭上，鼓起腮，使双颊部充满气体，轻轻吐出，以刺激颊肌和软腭的运动。也可主动或被动地活动患者下颌，使患者作咀嚼动作。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。让患者做吸允、龇牙、鼓腮、叩齒、张口、闭口动作，反复进行3次/日，10分/次。④咽反射训练：寒冷刺激能有效的强化咽反射增强吞咽力，采用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，可使咽反射变快。反复多次以后，让患者做空吞咽动作，也可以让患者吞咽冰块，以刺激咽反射。⑵进食训练：进食训练包括进食时患者的进食体位、食物的选择、用量等，目的是保证患者摄取足够营养，使具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。①进食前准备：保持环境整洁安静，使患者集中注意力，做好心理护理，嘱咐患者保持轻松、愉快情绪；清洁口腔，吸尽痰液后休息30分钟再行喂食，常规备好吸引器。②进食体位：可以先尝试30°仰卧、颈部前倾势.如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60°之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。在麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。③食物选择：食物应选择清谈，少油腻软食为宜，如糊状或胶冻状的黏稠食物，为便于吞咽，食物通常作成中药丸大小，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。用以增进食欲。④进食的协助：当患者开始进食时，食团要适宜，开始可给予1/4勺，逐渐增加到1勺，把食物放在患者健侧舌上每次进食后，嘱患者反复做几次空吞咽动作，将食物全部咽下，张口无误后再送入食物。每咽下1口应清理口腔1次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝1口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进食，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。⑶鼻饲护理：重度吞咽困难的患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，发病48小时后给予鼻饲。鼻饲时抬高体位，可防止逆流、误吸。进食前后要留意观察胃管是否在胃中。在患者剧烈咳嗽，或泛起呕吐反射时，可能使胃管脱出。每次鼻饲前应先回抽，观察有无消化道出血或胃潴留。如无异常可缓慢注入少量温开水（20ml），然后再灌注鼻饲药物或流食。鼻饲速度应缓慢，并随时观察患者的反应。鼻饲后用温水20ml冲刷胃管，避免食品残留在胃内发酵或变质，引起患者胃肠炎或堵塞管腔。⑷物理治疗与针灸治疗：脑出血后并发吞咽功能障碍的患者，通过物理治疗与针灸治疗可以使患者较快的恢复吞咽动作。①物理治疗：在咽喉区进行中频电刺激，可促进局部血液循环和淋巴回流，锻炼肌肉产生肌肉收缩，防止肌肉萎缩，电流作用深，对皮肤刺激小，提高咽、口区肌肉力量。2次/日，每次11～15分钟。②针灸治疗：患者仰卧位或坐位，取印堂、人中、地仓、廉泉、承浆等穴位，同时在两侧咬肌、舌下肌各取一个阿是穴。常规消毒穴位，用一寸28号毫针斜刺以上穴位，注意毫针不能刺透口腔内膜，然后在阿是穴咬肌，舌下肌两侧各直刺1针，并加电刺激（用断续波刺激）2次/日，每次15～20分钟。
结果
重度吞咽困难15例，明显好转4例，好转5例，有效率60%；中度13例，痊愈1例，明显好转2例，好转7例，有效率76.92%；轻度18例，痊愈8例，明显好转3例，好转4例，有效率83.33%；总有效率73.91%。
讨论
吞咽障碍的康复不但需要康复医师积极理疗，也需要护士的参与。必要的护理介入是为了帮助人们提高自我护理的能力。因此患者住院期间，护士应结合患者和家属的具体情况进行个体化的健康教育，激发患者的主观能动性，调动家庭的支持作用，使患者积极配合摄食、吞咽训练的每一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，获得足够的营养，早日康复。
参考文献
1Ellul J，Barer D.On behalf 0f ESDB/COSTAR collaborative dysphasia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Asse$smen（SSA）.Cerebrovas Dis，1996，6（Suppl 2）：152-153.
2董金华，范晓华.急性脑卒中患者吞咽功能障碍的早期康复护理.临床护理，2010，17-2040-0.
3王丽芬，王桂荣，焦林英，吴景芳.30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理.中华护理杂志，2006，3（41）：3.