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[摘要]为部队培养新型高素质卫生士官，是军队医学院校义不容辞的职责。一个合格的高素质卫生士官人才，不仅要具备过硬的医学专业知识和临床操作能力，还应具有适应非战争军事行动以及未来战争需求的综合素质。诊断学是医学基础课程向临床医学和军事医学课程进行过渡的桥梁课程，要培养高素质卫生士官人才，必须注重其临床操作能力和诊断思维能力的培养，必须探索新的、行之有效的教育教学方法和手段。
[关键词]诊断学 诊断思维 操作技能 卫生士官
诊断学是通过病史采集、体格检查和辅助检查三部曲对疾病进行诊断的一门学科，而诊断思维却是诊断过程中最为关键的部分。诊断思维不仅决定着诊断是否正确的定性问题，而且还决定着随后的治疗是否有效的问题。一个正确的诊断会带来正确的治疗和患者的康复；但一个错误的诊断，则给患者带来痛苦甚至是死亡。所以，当面对一堆搜集来的病史、阳性体征和实验室检查结果资料，如何才能正确的运用诊断思维，做出一个正确无误的诊断，体现着卫生士官知识根底的深厚和诊断思维综合素养的高低，也反映着院校教育教学方法和教学手段改革的成败。如何才能在较短的时间内，培养出既具有扎实的理论根底和过硬的临床操作技能，又具有科学诊断思维能力的卫生士官，不仅是基层部队对军队院校提出的具体要求，也是对我们这些施教者们提出的非常现实的挑战。在着眼“建设信息化军队，打赢信息化战争，加强军事斗争准备的新形势下，不断推进课程体系和课程内容的优化、教学方法和手段的改革，改善课程内容的呈现方式，使卫生士官学员易于理解和接受，并进一步培养出具有创新精神和诊断思维能力的高素质卫生士官。所以，我们必须放弃过去那种单纯、死板地的教学方法，创造或采用更加有效的方法，提高学员的综合素质，这也是对教员执教能力的一种考验。
综上所述，如何深化教学方法与手段的改革值得探讨。结合我们近几年来在诊断学课程建设中所取得的一些成绩，进行一些探讨：
一、在课堂教学中，变学员被动接受知识为自觉获取知识
传统的课堂教学通常是以传授知识为目的，教员常常采取“灌输式”或“填鸭式”教学方式。上课时，教员经常使用“固定套路”进行教学，如概念、病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防等。这既不符合临床认识疾病、诊断疾病的规律，也会造成学员上课无兴趣、考前强突击的应对式学习方法，极大地限制了学员创造精神和创造能力的培养。学员虽然可以获得较好的考试分数，但诊断思维能力低，与培养目标相违背的所谓“高分低能”现象。为克服传统课堂教学的弊病，我们在课堂教学中，尽量使用了符合学员认知规律的教学方法。
（一）情景再现启发式教学
根据医生诊断疾病的实际过程，医生一般不会采取传统教学中的“固定套路”作为获取临床资料的主要手段的。而是先搜集病史资料、对患者进行体格检查、再做一些相关的辅助检查、最后对搜集的资料进行综合分析得出概念，也就是诊断思维的过程。所以，我们在课堂教学中，采取再现一个患者就诊时的虚拟情景和患者主要症状，鼓励学员讨论如何对患者进行正确的问诊、启发学员如何对患者进行合理的体格检查、思考应该做哪些相关的辅助检查项目和可能出现的结果等，最后在教员的启发下，引导学员对资料进行分析，归纳出初步诊断、进一步判断其可能病因、发病机制、诊断要点和鉴别诊断、最后形成概念。这种情景再现启发式教学方法不仅能够极大地激发学员学习诊断学的兴趣，更重要的是能够促进学员灵活运用以往所学知识的能力。使学员能举一反三，提高解决现实问题的能力，真正做到高分高能。
（二）案例设疑释义式教学
学习诊断学，培养学员诊断思维能力最好的途径就是充分利用学员所学知识来思维和解决一些具体的临床问题。我们通常采用教员在案例中设疑－学员在案例中寻疑和释疑的方式来培养学员的思维问题、解决问题的能力。按照“教员精心设疑—学员细心寻疑—大家分析解疑—教员引导释疑”的过程来实施教学。教员在设疑时，既要考虑自己所要教授的内容，又要照顾学员现有医学水平和接受能力，善于带动学员的诊断思维，引导学员自己发现问题、分析问题和解决问题。在实施过程中，教员应注意不要过分干扰学员独立自主解决问题的过程，要充分体现以学员为主题、教员为主导的教育理念。着眼于调动学员的学习的主动性和积极性，把重点放在组织、指导学员的独立学习活动上。待得出结果之后，再把问题由隐藏到明朗、由抽象到具体、分层讲解，使学员在解决问题中，产生新的概念和逻辑，由目前的知识境界和诊断思维能力跨越到一个更高的层次，最终达到课程标准中对知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观的各种要求。
二、在实践教学过程中，变传统实践教学为现代化实践教学
传统诊断实践教学方法通常只注重对常规临床检查技能的训练，增加练习与理论课的比例来实现教学方法的改革。但却容易导致练习课与理论课的比例失调，同时也忽视了如何提高效率、如何提高学员的理论联系实际、寻找和发现问题、进而解决实际问题的综合素质能力培养的改革，使整个改革显得过于乏力。诊断学是一门实践性很强的学科，离开真实的临床实践，也就离开了对真实问题的解决，那么，学员学到的这些技能就犹如花拳绣腿，毫无意义。因此，为了培养学员运用知识解决临床實际问题的能力，应大力加强模拟化教学和虚拟化实践教学。我们的做法是：
（一）加强模拟化、虚拟化实验室的建设，不断提高实践教学的效率
模拟化和虚拟化实践教学，是现代化实践教学改革的必然趋势。它不仅能使学员在训练中产生犹如身临其境的感觉，更可以模拟或虚拟出许许多多的临床异常现象，如心脏杂音、肺脏呼吸音的听诊、肝脾的肿大的触摸；战场救治环境中的血气胸、出血性休克等。学员们可以在训练中，亲身体验如何综合运用已学知识去发现异常情况，运用科学的诊断思维方法，讨论其发生发展的原因和机制，进而提出解决问题的途径、甚至是模拟施救。这种实践教学的方法更能使训练贴近临床、贴近基层部队、贴近卫生士官的岗位需要。进而使卫生士官一毕业即可直接上岗，满足任职业务需求。 当然，模拟化或虚拟化实验室硬件建设需要很大的资金投入，所以应当有重点分阶段的进行。但我们可以从软件建设着手，鼓励教员们从自己专业的角度出发，努力学习多种软件制作技术，研究和开发模拟化或虚拟化的多媒体教学课件和网络课程，并不断投入到实践性教学当中，可以收到事半功倍的效果。
（二）科学设计临床见习，鼓励学员亲自动手，变抽象知识为具体经验
诊断课教学中，临床见习是必不可少的，它可以增加学员临床方面的知识、技能和素质，更能进一步提高学员诊断思维的能力。但临床见习必须进行科学设计，使每一次临床见习真正做到理论与实际相联系、训练与临床相结合，使每一位学员的诊断技能都能得到强化，整体诊断思维的能力得到提高。
在临床见习之前，我们都要科学设计整个见习过程，包括提前准备患者、精心训练标准化病人、缜密策划症状、阳性体征和辅助检查结果、认真组织病例分析和讨论、合理安排教员进行纠错和总结。这样可提高每一次见习效果，加深学员对各种检体方法的印象和掌握，同时通过对阳性症状、体征的分析，进一步增强了学员运用知识对病情进行分析和诊断思维的能力。
（三）定期组织操作技能大比武，确保卫生士官人才符合教学目标
我校主要培养目标是卫生士官，以后工作重点主要在基层，而基层医疗设施不完善，对传统诊断技能的能力要求更高。为适应基层需求，在下医疗点实习之前，我们还定期组织操作大比武，采取规定训练内容、教员辅导纠错、先培训小教员、后全面展开、必须到达人人过关。最后采取队与队、班与班、个人与个人之间进行比武。通过大比武使每一个学员的临床操作技能和诊断思维能力都得到了强化，确保了我们培养的人才更加符合基层部队的需求。
（四）将诊断技能、诊断思维能力的培养融入到卫勤演练之中
部队基层大量使用卫生士官是中国特色军事变革的发展趋势，也是建设现代化国防、打赢未来战争的保障。卫生士官不仅承担着和平时期为官兵健康服务的重担，而且还担负着在战争中抢救伤员、转运伤员、诊治伤员的神圣使命。所以，军队医学院校必须将教学内容与未来战争对卫生士官的要求紧密挂钩，使诊断思维能力的培养真正成为野战医学课程体系中的重要组成部分。我们的做法是：充分利用学校每年定期组织的卫勤演练，提前周密设计，将未来战争中可能发生的各种伤病设想，真实地展现到演练中，认真地组织火线抢救、快速转运、迅速诊断、精心施治的每一个环节，使卫生士官学员能够通过卫勤演练，真实体验战争条件下卫生士官的职责和任务，提高其使命感和责任心。
三、教员应有创新意识和创新精神，大胆地对传统教学方法和手段进行改革
教员是军队院校教育改革的主力军和传授教学内容的具体实施者，以什么样的方法手段进行施教，什么样的方法手段才能产生更好的教学效果，是每一个军校教员必须深深思考的问题，同时要敢于对陈旧教学内容和传统教学方法手段进行改革创新。所以，诊断课教员应当熟练地掌握现代化教学手段和技术的应用，大量开发、制作和建设多媒体教学课件、网络课程、模拟仿真教学环境、虚拟实验室等，将临床诊断技能、诊斷思维能力的培养贯穿于整个课程教学的始终。
总之，诊断学教学要适应军队发展需要，为部队培养高素质的新型卫生士官队伍，是我们每一位军校教员的责任。展望未来，任重而道远。在诊断学教学中，我们将不断提高教员自身的执教能力，不断研究和更新教学方法和手段。只有如此，才能够培养出更多的符合军队建设发展需要的卫生士官人才。
（作者单位：解放军白求恩医务士官学校内科教研室 河北石家庄）
[关键词]诊断学 诊断思维 操作技能 卫生士官
诊断学是通过病史采集、体格检查和辅助检查三部曲对疾病进行诊断的一门学科，而诊断思维却是诊断过程中最为关键的部分。诊断思维不仅决定着诊断是否正确的定性问题，而且还决定着随后的治疗是否有效的问题。一个正确的诊断会带来正确的治疗和患者的康复；但一个错误的诊断，则给患者带来痛苦甚至是死亡。所以，当面对一堆搜集来的病史、阳性体征和实验室检查结果资料，如何才能正确的运用诊断思维，做出一个正确无误的诊断，体现着卫生士官知识根底的深厚和诊断思维综合素养的高低，也反映着院校教育教学方法和教学手段改革的成败。如何才能在较短的时间内，培养出既具有扎实的理论根底和过硬的临床操作技能，又具有科学诊断思维能力的卫生士官，不仅是基层部队对军队院校提出的具体要求，也是对我们这些施教者们提出的非常现实的挑战。在着眼“建设信息化军队，打赢信息化战争，加强军事斗争准备的新形势下，不断推进课程体系和课程内容的优化、教学方法和手段的改革，改善课程内容的呈现方式，使卫生士官学员易于理解和接受，并进一步培养出具有创新精神和诊断思维能力的高素质卫生士官。所以，我们必须放弃过去那种单纯、死板地的教学方法，创造或采用更加有效的方法，提高学员的综合素质，这也是对教员执教能力的一种考验。
综上所述，如何深化教学方法与手段的改革值得探讨。结合我们近几年来在诊断学课程建设中所取得的一些成绩，进行一些探讨：
一、在课堂教学中，变学员被动接受知识为自觉获取知识
传统的课堂教学通常是以传授知识为目的，教员常常采取“灌输式”或“填鸭式”教学方式。上课时，教员经常使用“固定套路”进行教学，如概念、病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防等。这既不符合临床认识疾病、诊断疾病的规律，也会造成学员上课无兴趣、考前强突击的应对式学习方法，极大地限制了学员创造精神和创造能力的培养。学员虽然可以获得较好的考试分数，但诊断思维能力低，与培养目标相违背的所谓“高分低能”现象。为克服传统课堂教学的弊病，我们在课堂教学中，尽量使用了符合学员认知规律的教学方法。
（一）情景再现启发式教学
根据医生诊断疾病的实际过程，医生一般不会采取传统教学中的“固定套路”作为获取临床资料的主要手段的。而是先搜集病史资料、对患者进行体格检查、再做一些相关的辅助检查、最后对搜集的资料进行综合分析得出概念，也就是诊断思维的过程。所以，我们在课堂教学中，采取再现一个患者就诊时的虚拟情景和患者主要症状，鼓励学员讨论如何对患者进行正确的问诊、启发学员如何对患者进行合理的体格检查、思考应该做哪些相关的辅助检查项目和可能出现的结果等，最后在教员的启发下，引导学员对资料进行分析，归纳出初步诊断、进一步判断其可能病因、发病机制、诊断要点和鉴别诊断、最后形成概念。这种情景再现启发式教学方法不仅能够极大地激发学员学习诊断学的兴趣，更重要的是能够促进学员灵活运用以往所学知识的能力。使学员能举一反三，提高解决现实问题的能力，真正做到高分高能。
（二）案例设疑释义式教学
学习诊断学，培养学员诊断思维能力最好的途径就是充分利用学员所学知识来思维和解决一些具体的临床问题。我们通常采用教员在案例中设疑－学员在案例中寻疑和释疑的方式来培养学员的思维问题、解决问题的能力。按照“教员精心设疑—学员细心寻疑—大家分析解疑—教员引导释疑”的过程来实施教学。教员在设疑时，既要考虑自己所要教授的内容，又要照顾学员现有医学水平和接受能力，善于带动学员的诊断思维，引导学员自己发现问题、分析问题和解决问题。在实施过程中，教员应注意不要过分干扰学员独立自主解决问题的过程，要充分体现以学员为主题、教员为主导的教育理念。着眼于调动学员的学习的主动性和积极性，把重点放在组织、指导学员的独立学习活动上。待得出结果之后，再把问题由隐藏到明朗、由抽象到具体、分层讲解，使学员在解决问题中，产生新的概念和逻辑，由目前的知识境界和诊断思维能力跨越到一个更高的层次，最终达到课程标准中对知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观的各种要求。
二、在实践教学过程中，变传统实践教学为现代化实践教学
传统诊断实践教学方法通常只注重对常规临床检查技能的训练，增加练习与理论课的比例来实现教学方法的改革。但却容易导致练习课与理论课的比例失调，同时也忽视了如何提高效率、如何提高学员的理论联系实际、寻找和发现问题、进而解决实际问题的综合素质能力培养的改革，使整个改革显得过于乏力。诊断学是一门实践性很强的学科，离开真实的临床实践，也就离开了对真实问题的解决，那么，学员学到的这些技能就犹如花拳绣腿，毫无意义。因此，为了培养学员运用知识解决临床實际问题的能力，应大力加强模拟化教学和虚拟化实践教学。我们的做法是：
（一）加强模拟化、虚拟化实验室的建设，不断提高实践教学的效率
模拟化和虚拟化实践教学，是现代化实践教学改革的必然趋势。它不仅能使学员在训练中产生犹如身临其境的感觉，更可以模拟或虚拟出许许多多的临床异常现象，如心脏杂音、肺脏呼吸音的听诊、肝脾的肿大的触摸；战场救治环境中的血气胸、出血性休克等。学员们可以在训练中，亲身体验如何综合运用已学知识去发现异常情况，运用科学的诊断思维方法，讨论其发生发展的原因和机制，进而提出解决问题的途径、甚至是模拟施救。这种实践教学的方法更能使训练贴近临床、贴近基层部队、贴近卫生士官的岗位需要。进而使卫生士官一毕业即可直接上岗，满足任职业务需求。 当然，模拟化或虚拟化实验室硬件建设需要很大的资金投入，所以应当有重点分阶段的进行。但我们可以从软件建设着手，鼓励教员们从自己专业的角度出发，努力学习多种软件制作技术，研究和开发模拟化或虚拟化的多媒体教学课件和网络课程，并不断投入到实践性教学当中，可以收到事半功倍的效果。
（二）科学设计临床见习，鼓励学员亲自动手，变抽象知识为具体经验
诊断课教学中，临床见习是必不可少的，它可以增加学员临床方面的知识、技能和素质，更能进一步提高学员诊断思维的能力。但临床见习必须进行科学设计，使每一次临床见习真正做到理论与实际相联系、训练与临床相结合，使每一位学员的诊断技能都能得到强化，整体诊断思维的能力得到提高。
在临床见习之前，我们都要科学设计整个见习过程，包括提前准备患者、精心训练标准化病人、缜密策划症状、阳性体征和辅助检查结果、认真组织病例分析和讨论、合理安排教员进行纠错和总结。这样可提高每一次见习效果，加深学员对各种检体方法的印象和掌握，同时通过对阳性症状、体征的分析，进一步增强了学员运用知识对病情进行分析和诊断思维的能力。
（三）定期组织操作技能大比武，确保卫生士官人才符合教学目标
我校主要培养目标是卫生士官，以后工作重点主要在基层，而基层医疗设施不完善，对传统诊断技能的能力要求更高。为适应基层需求，在下医疗点实习之前，我们还定期组织操作大比武，采取规定训练内容、教员辅导纠错、先培训小教员、后全面展开、必须到达人人过关。最后采取队与队、班与班、个人与个人之间进行比武。通过大比武使每一个学员的临床操作技能和诊断思维能力都得到了强化，确保了我们培养的人才更加符合基层部队的需求。
（四）将诊断技能、诊断思维能力的培养融入到卫勤演练之中
部队基层大量使用卫生士官是中国特色军事变革的发展趋势，也是建设现代化国防、打赢未来战争的保障。卫生士官不仅承担着和平时期为官兵健康服务的重担，而且还担负着在战争中抢救伤员、转运伤员、诊治伤员的神圣使命。所以，军队医学院校必须将教学内容与未来战争对卫生士官的要求紧密挂钩，使诊断思维能力的培养真正成为野战医学课程体系中的重要组成部分。我们的做法是：充分利用学校每年定期组织的卫勤演练，提前周密设计，将未来战争中可能发生的各种伤病设想，真实地展现到演练中，认真地组织火线抢救、快速转运、迅速诊断、精心施治的每一个环节，使卫生士官学员能够通过卫勤演练，真实体验战争条件下卫生士官的职责和任务，提高其使命感和责任心。
三、教员应有创新意识和创新精神，大胆地对传统教学方法和手段进行改革
教员是军队院校教育改革的主力军和传授教学内容的具体实施者，以什么样的方法手段进行施教，什么样的方法手段才能产生更好的教学效果，是每一个军校教员必须深深思考的问题，同时要敢于对陈旧教学内容和传统教学方法手段进行改革创新。所以，诊断课教员应当熟练地掌握现代化教学手段和技术的应用，大量开发、制作和建设多媒体教学课件、网络课程、模拟仿真教学环境、虚拟实验室等，将临床诊断技能、诊斷思维能力的培养贯穿于整个课程教学的始终。
总之，诊断学教学要适应军队发展需要，为部队培养高素质的新型卫生士官队伍，是我们每一位军校教员的责任。展望未来，任重而道远。在诊断学教学中，我们将不断提高教员自身的执教能力，不断研究和更新教学方法和手段。只有如此，才能够培养出更多的符合军队建设发展需要的卫生士官人才。
（作者单位：解放军白求恩医务士官学校内科教研室 河北石家庄）