doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.170
　　病历资料
　　患者,男,68岁,汉族,已婚,主因“间断咳嗽30余天,发热半月,咳痰1周”,于2007年3月7日收治入院。现病史:患者30余天前无明显诱因出现阵发干咳,活动时咳嗽加重,伴出汗,未诊治。半月前患者出现发热,一般于下午3:00～4:00出现,6:00～7:00体温达最高,当时体温37.2～37.4℃,自服头孢类抗生素,体温渐可回降,晨起体温<37℃,未诊治。1周前,患者出现咳痰,为白痰,不粘,量不多。就诊于我院,行胸片检查示双肺纹理粗重,左上肺团片影。予美普清、拜复乐治疗,效果不佳。5天前,下午体温升37.9℃,加服阿莫西林,效果不佳。现为进一步诊治收入院。
　　患者自发病以来精神可,食欲下降,睡眠尚可,无夜间盗汗,体重减轻约1kg。既往:40余年前诊断“陈旧性肺结核”。诊断慢性胃炎40年。39年前行双侧扁桃体切除术。近20年来无明显诱因出现胸骨中下段不适,未明确诊断。8年前我院诊断类风湿关节炎,半年前曾服用爱诺华、甲氨蝶呤(MTX)等免疫抑制剂。目前右肘关节和腕关节疼痛,不规律对症治疗。慢性支气管炎6年。高血脂症5年。高血压病4年。吸烟40年,10支/日,10年前戒烟。
　　查体:体温37.9℃,脉搏85/分,呼吸22次/分,血压140/75mmHg,一般状况尚可,右侧下颌可及大小约0.5×0.8cm淋巴结,活动可,无压痛,余浅表淋巴结未触及肿大。双侧球结膜轻度充血。咽部无充血,双侧扁桃体缺如。双侧第二至七肋骨和胸骨连接处轻压痛,左锁中线第二肋间语颤减弱,左肩胛间区语颤略减弱,左肺锁骨中线第2～4肋间、左侧肩胛间区叩诊偏实,听诊双肺呼吸音尚清晰,左肺锁骨中线第2～4肋间、左侧肩胛间区呼吸音略弱,可闻及明显湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率85次/分,心音可,节律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,肝脾触诊不满意。双侧尾指和无名指第一指间关节压痛,关节无明显肿胀,右侧手腕屈伸活动减弱。
　　辅助检查:胸片(2007年2月28日入院):双肺纹理粗重,左上肺团片影。3月7日血常规:WBC 16.61×109/L,NE 77%。主要诊断:①左上肺肺炎。②类风湿性关节炎。入院治疗头孢他定(iv)+阿奇霉素(po)。入院后每日最高体温38.2～38.4℃,咳嗽咳痰,右侧肘关节疼痛伴活动受限。2007年3月8日气管镜:镜下未见脓性分泌物,少量白黏痰。分泌物抗酸杆菌涂片:阴性。类风湿五项:抗环瓜氨酸肽抗体阳性,抗角蛋白抗体可疑阳性,ESR 81mm/小时,RF 26.5IU/ml。血培养:阴性。化验结果回报:支气管镜分泌物找结核杆菌阴性。3月13日支气管镜病理:多量退变的支气管黏膜上皮细胞,少量中性细胞。痰找结核杆菌阴性。胸片回报:左上肺可见斑片状密度增高影,边缘稍模糊,右肺尖可见小斑片状影。
　　胸片病变进展,病情发展速度不像结核。患者体温最高点已下降,继续抗感染有效治疗,注意复查血常规,评价是否抗感染有效。3月15日加用克林霉素,3月19日血常规:WBC 14.22×109/L,NE 81%。CT回报:双肺上叶感染,左上肺肺脓肿形成,左侧胸腔积液积液,建议抗炎治疗后复查;左下叶小叶性肺气肿。因治疗无效于3月20日停用所有抗菌药物,3月23日首次全科讨论:焦点患者目前是感染性疾病还是非感染性疾病,感染性疾病又属于哪类疾病。最后讨论结果:患者病变进展太快,不像结核。患者为免疫功能受损病人,病变不像类风湿生物坏死结节。应警惕机化性肺炎的可能。诊断非感染性发热需首先排除感染性因素。考虑患者入院后其抗生素使用覆盖面不够广,建议用泰能抗感染。如抗感染无效,建议行胸腔镜下肺活检。4月3日:仍在发热。血常规:WBC 23.58×109/L,NE89.1%,广谱抗菌(泰能)治疗无效。关节症状进一步加重:双手近端指间关节压痛;左腕关节肿胀,活动受限;双肘、双肩关节活动受限;双膝关节肿痛,浮髌试验阳性;左踝关节肿痛,左足背凹性水肿。颈椎及腰椎叩痛阳性。类风湿相关免疫指标进一步恶化,查体:左上肺语音共振较右上肺强,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音。化验结果回报:痰找结核杆菌阴性。结核分枝杆菌扩增阴性。痰真菌培养:白色念珠菌。广谱经验性抗真菌治疗:伊曲康唑0.25g bid使用2天,后渐为Qd使用。已经开始广谱经验性抗真菌治疗后,患者经多种抗生素治疗效果欠佳,应考虑到类风湿关节炎、韦格纳肉芽肿等免疫系统疾病所致肺部病变,在目前继续抗感染的基础上,加用甲强龙80mg QD(iv)。4月9日患者呼吸困难严重,转入监护病房。在BiPAP呼吸机辅助通气、氧流量6L/分时动脉血气显示:pH 7.49,PCO2 31mmHg,PO2 47mmHg,HCO3- 23.6mmol/L,SaO2 86%。当日2pm行气管插管机械通气。