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【摘要】随着吲哚菁绿（ICG）近红外荧光成像技术在甲状腺外科手术中得以应用，ICG在术中识别并有效保护甲状旁腺的作用逐渐被认同。本文就ICG在甲状腺癌手术中识别淋巴结、评估甲状旁腺灌注功能展开作一综述，帮助我们进一步认识ICG近红外荧光成像技术对甲状腺癌预后的影响。
【关键词】吲哚菁绿;近红外荧光成像;甲状腺癌;甲状旁腺
一、吲哚菁绿在淋巴结示踪中的应用
完全的外科手术切除是决定预后的重要因素，残余的转移淋巴结是术后复发的高危因素，甲状腺乳头状癌隐匿性的中央区淋巴结转移可高达70%-80%[]， 故中央区成为了最早且最广泛的转移部位。因此，对于甲状腺恶性肿瘤患者而言，淋巴结的彻底清扫可以改善其总体预后。
1.1淋巴结清扫原则的中美对比
对于分化型甲状腺乳头状癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的颈部淋巴结清扫范围， 中美指南仅有侧颈区淋巴结的清扫范围相同， 而在其余的清扫范围上相同点并不多[]：美国指南提出了中央区淋巴结清扫的适应证以及不做颈部淋巴结清扫的适应证， 而在中国指南中均未提出（表1）;美国多数学者认为应当预防性行中央区淋巴结清扫术甚至建议术前怀疑有淋巴结转移者均行侧颈区的淋巴结清扫术;而在国内，预防性中央区淋巴结清扫存在争议，部分学者[]并不主张行预防性颈部淋巴结清扫术， 但是认为术中必须打开颈部血管鞘探查;有研究发现[]69%预防性中央区淋巴结清扫后提示有癌转移，故有必要预防性中央区淋巴清扫，否则将有三分之一的病人有癌转移风险，面临二次手术，但不推荐预防性清扫侧颈区淋巴结。因此，术中有效识别转移淋巴结对是否进行淋巴结清扫起到最大辅助作用。
1.2 吲哚菁绿在淋巴结识别中的作用
利用ICG特异性淋巴趋向性，可在术中进行区域淋巴结显影，行前哨淋巴结活检术（sentinel lymphnodebiopsy，SLNB），明确是否发生颈部淋巴结转移。目前ICG示踪前哨淋巴结主要应用于乳腺癌手术中，且在乳腺癌前哨淋巴结活检中已经有对比研究证明ICG荧光剂与纳米碳示踪剂具有相似性能[]。但荧光示踪法应用于甲状腺癌的SLNB的研究在国内外报道很少。柳祯等人[]最早在2013年用25只兔子进行动物实验，把ICG和亚甲蓝分别注入兔甲状腺中，观察其示踪淋巴结的情况，研究结果表明，和亚甲蓝染料法相比，ICG荧光示踪法的检出率和准确性更高，为后续临床研究开展提供了动物实验依据。金昌国等人[]用这两种方法对30只兔的甲状腺前哨淋巴结进行对比研究也得出同样的结论，发现两种方法的检出率分别为91.7%和70.5%，准确率分别为92.7%和70.8%。在随后即展开了一系列ICG与纳米碳的临床对照研究，2019年张星等人在一项70例经乳晕路入腔镜手术研究中，ICG组与纳米碳组的术后中央区淋巴结获取数目存在显著差异（P=0.02），ICG与纳米碳的中央区淋巴结获取数分别为4.6+1.0、3.8+1.2;相反的是，2020年尚兴国等人在103例甲状腺微小乳头状癌的根治术中对比ICG及纳米碳两种示踪剂发现，纳米碳组在获取淋巴结数目、<0.5cm淋巴结获取数目及淋巴结转移数目均高于ICG组，而在直径>0.5cm的淋巴结获取数目中，二者无统计学差异。荧光示踪法能有效提高甲状腺癌SLNB的检出范围，明确颈部淋巴结的转移情况，对于临床上甲状腺癌的分期、手术具体方案的选择及预后评估意义重大，但仍需临床上多中心、大样本的数据支持，同时有待更多的关于纳米碳与ICG的临床对照研究。
二、吲哚菁绿在评估甲状旁腺功能中的应用
ICG除了对PG及转移淋巴结有识别作用以外，还可以在术前、术中实时显示组织、器官的血流灌注情况，进而评估PG功能及术后低钙血症风险。尼萨尔-扎迪的团队在2016年首次尝试分析了ICG在全甲状腺切除术中识别和评估PG的活力，团队将0表示为PG未摄取荧光，1表示为<30%摄取量，2表示为30-70%摄取量，3表示为>70%荧光摄取量;该研究发现在术后PTH小于9pg/ml的患者中，至少有2个PG的显影分级为1;同样的，当评分为1的PG数目少于2个时，PTH浓度至少是19.5pg/ml。因此得出结论，即术后低钙血症水平与术中ICG摄取荧光度有关，ICG可能是评估术后PG功能低下风险的有效手段，除此之外，该研究还发现术后第一天血清钙水平与PG的一个或多个灌注无明显差异。同样的，在洪元宇等人的研究中也证实了这一点，虽然ICG组的意外PG切除率比对照组的低，但对照组减少的多个PG的情况并没有增加其术后暂时性及永久性PG减退率，其分别为P=0.842及P=0.657，并无统计学差异。以上表明通过ICG评估至少有一个灌注良好的PG就可以排除術后发生低钙血症的风险。随后Jordi Vidal Fortuny等人[]研究也发现荧光强度反映了聚焦区域的血液灌注，即PG荧光灌注与术后PG功能存在相关性，其中0为黑色，代表PG没有血管化;1为灰色或异质，2为白色，代表PG血管形成良好。这有效说明了ICG是目前估计术中PG血管供应的唯一可用方法。但也有研究得出结论，ICG虽有效预测PG血管形成，但无法评估术后24小时血钙和PTH水平。综上所述，ICG荧光摄取与PG活力之间的关联性仍需要大量数据支持才能得出肯定结论，而关于PG摄取荧光强度也需要进一步量化。
三、吲哚菁绿荧光剂在甲状腺外科中应用的缺陷
ICG荧光成像技术虽然在甲状腺外科手术中有一定的优势，但它未广泛应用于临床，最根本的原因是由于它缺乏标准化。这包括ICG的最佳给药浓度、给药频率、显影时间及其荧光强度均无统一量化标准。最早在2014年的一项狗甲状腺研究实验中[]得出了可视化狗PG的最佳ICG浓度为18.75ug/kg，随后在众多学者研究后得出可视化人PG的最佳ICG浓度是2.5mg/ml。国内Zha等人[]最早开展并报道了ICG荧光示踪法在甲状腺癌术中SLN活检的临床研究，9例甲状腺癌患者为实验组，9例良性患者为对照组，在实验组又根据ICG注射浓度不同随机均分甲乙丙3组，结果表明ICG浓度为2.5mg/ml的乙组前哨淋巴结检测的灵敏度高达91.3%，而甲丙组灵敏度也达到83.3%和81.82%。另外一个关于ICG未广泛应用于临床的原因就是甲状旁腺自身荧光（Autofluorescence，AF）影响检测PG的能力，有一项研究表明[]，甲状腺自发荧光与吲哚菁绿荧光（indocyaninegreen fluorescence，ICGF）的PG检出率分别为98%和95%，此外，AF比ICGF更频繁地发现甲状旁腺的位置。我们认为吲哚菁绿在识别异位甲状旁腺和全甲切术后的甲状旁腺中意义重大，而在单纯甲状旁腺切除中的识别能力弱。 四、结语
这篇综述整理了ICG在甲状腺手术中对转移淋巴结的示踪和PG功能的评估的临床应用，也分析了当下ICG血管造影的不成熟及其面临的挑战。随着国内外各项临床研究的不断开展，其在术中识别PG的灵敏度和准确度将进一步提高，有望在术中量化判断PG的血供情况，彻底改善PG保护的现状，指导甲状腺和PG手术的高效进行;同时ICG介导的 SLNB技术在甲状腺癌术中将不斷成熟并普及，在不久的将来可能重新制定甲状腺癌的手术方式和标准。
参考文献
Creach KM， Gillanders WE， Siegel BA， et al.Management of cervical nodal metastasis detected on 131I scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma[J].Surgery， 2010， 148 （6） ：1198-1204.
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柳桢，王家东，周秦毅，周争. 荧光实时示踪探测兔甲状腺引流淋巴结的实验研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，（01）：61-65.
金昌国，胡浩，魏小军，艾向南，易文，欧阳才国.荧光示踪法与染料法探测兔甲状腺前哨淋巴结有效性研究[J].安徽医药，2018，22（05）：907-909.
Zhang Xing，Li Jia-Gen，Zhang Song-Ze，Chen Gun. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer.[J]. Surgical endoscopy，2020，：.
尚兴国，张雪棉，岳秀杰，孙晋发，徐凯. 纳米炭与吲哚箐绿荧光两种示踪法对甲状腺微小乳头状癌术中淋巴结清扫和甲状旁腺保护作用研究[J]. 标记免疫分析与临床，2020，27（03）：423-427+431.
Nisar Zaidi MD，Emre Bucak MD，Pinar Yazici MD，Sarah Soundararajan MD，Alexis Okoh MD，Hakan Yigitbas MD，Cem Dural MD，Eren Berber MD， FACS. The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glands during total thyroidectomy[J]. Journal of Surgical Oncology，2016，113（7）：.
Hyeong Won Yu，Joon Woo Chung，Jin Wook Yi，Ra-Yeong Song，Joon-Hyop Lee，Hyungju Kwon，Su-jin Kim，Young Jun Chai，June Young Choi，Kyu Eun Lee. Intraoperative localization of the parathyroid glands with indocyanine green and Firefly（R） technology during BABA robotic thyroidectomy[J]. Surgical Endoscopy，2017，31（7）：.
Jordi Vidal Fortuny，Wolfram Karenovics，Frederic Triponez，Samira M. Sadowski. Intra-Operative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland[J]. World Journal of Surgery，2016，40（10）：.
Yong Joon Suh，June Young Choi，Young Jun Chai，Hyungju Kwon，Jung-Woo Woo，Su-jin Kim，Kyu Hyung Kim，Kyu Eun Lee，Yong Taik Lim，Yeo-Kyu Youn. Indocyanine green as a near-infrared fluorescent agent for identifying parathyroid glands during thyroid surgery in dogs[J]. Surgical Endoscopy，2015，29（9）：.
Zha XY， Fei ZW， Gao M， et al.Clinical value of phthalocyanine green fluorescent tracer labeling in sentinel lymph node biopsy of thyroid cancer[J].Progress in Modern Chinese General Surgery， 2018， 21 （03） ：195-197， 201.
Comparison of indocyanine green fluorescence and parathyroid autofluorescence imaging in the identification of parathyroid glands during thyroidectomy[J]. Gland Surgery，2017，6（6）：.
通讯作者：白海珍，E-mail： baihaizhen@ 163.com
【关键词】吲哚菁绿;近红外荧光成像;甲状腺癌;甲状旁腺
一、吲哚菁绿在淋巴结示踪中的应用
完全的外科手术切除是决定预后的重要因素，残余的转移淋巴结是术后复发的高危因素，甲状腺乳头状癌隐匿性的中央区淋巴结转移可高达70%-80%[]， 故中央区成为了最早且最广泛的转移部位。因此，对于甲状腺恶性肿瘤患者而言，淋巴结的彻底清扫可以改善其总体预后。
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1.2 吲哚菁绿在淋巴结识别中的作用
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二、吲哚菁绿在评估甲状旁腺功能中的应用
ICG除了对PG及转移淋巴结有识别作用以外，还可以在术前、术中实时显示组织、器官的血流灌注情况，进而评估PG功能及术后低钙血症风险。尼萨尔-扎迪的团队在2016年首次尝试分析了ICG在全甲状腺切除术中识别和评估PG的活力，团队将0表示为PG未摄取荧光，1表示为<30%摄取量，2表示为30-70%摄取量，3表示为>70%荧光摄取量;该研究发现在术后PTH小于9pg/ml的患者中，至少有2个PG的显影分级为1;同样的，当评分为1的PG数目少于2个时，PTH浓度至少是19.5pg/ml。因此得出结论，即术后低钙血症水平与术中ICG摄取荧光度有关，ICG可能是评估术后PG功能低下风险的有效手段，除此之外，该研究还发现术后第一天血清钙水平与PG的一个或多个灌注无明显差异。同样的，在洪元宇等人的研究中也证实了这一点，虽然ICG组的意外PG切除率比对照组的低，但对照组减少的多个PG的情况并没有增加其术后暂时性及永久性PG减退率，其分别为P=0.842及P=0.657，并无统计学差异。以上表明通过ICG评估至少有一个灌注良好的PG就可以排除術后发生低钙血症的风险。随后Jordi Vidal Fortuny等人[]研究也发现荧光强度反映了聚焦区域的血液灌注，即PG荧光灌注与术后PG功能存在相关性，其中0为黑色，代表PG没有血管化;1为灰色或异质，2为白色，代表PG血管形成良好。这有效说明了ICG是目前估计术中PG血管供应的唯一可用方法。但也有研究得出结论，ICG虽有效预测PG血管形成，但无法评估术后24小时血钙和PTH水平。综上所述，ICG荧光摄取与PG活力之间的关联性仍需要大量数据支持才能得出肯定结论，而关于PG摄取荧光强度也需要进一步量化。
三、吲哚菁绿荧光剂在甲状腺外科中应用的缺陷
ICG荧光成像技术虽然在甲状腺外科手术中有一定的优势，但它未广泛应用于临床，最根本的原因是由于它缺乏标准化。这包括ICG的最佳给药浓度、给药频率、显影时间及其荧光强度均无统一量化标准。最早在2014年的一项狗甲状腺研究实验中[]得出了可视化狗PG的最佳ICG浓度为18.75ug/kg，随后在众多学者研究后得出可视化人PG的最佳ICG浓度是2.5mg/ml。国内Zha等人[]最早开展并报道了ICG荧光示踪法在甲状腺癌术中SLN活检的临床研究，9例甲状腺癌患者为实验组，9例良性患者为对照组，在实验组又根据ICG注射浓度不同随机均分甲乙丙3组，结果表明ICG浓度为2.5mg/ml的乙组前哨淋巴结检测的灵敏度高达91.3%，而甲丙组灵敏度也达到83.3%和81.82%。另外一个关于ICG未广泛应用于临床的原因就是甲状旁腺自身荧光（Autofluorescence，AF）影响检测PG的能力，有一项研究表明[]，甲状腺自发荧光与吲哚菁绿荧光（indocyaninegreen fluorescence，ICGF）的PG检出率分别为98%和95%，此外，AF比ICGF更频繁地发现甲状旁腺的位置。我们认为吲哚菁绿在识别异位甲状旁腺和全甲切术后的甲状旁腺中意义重大，而在单纯甲状旁腺切除中的识别能力弱。 四、结语
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通讯作者：白海珍，E-mail： baihaizhen@ 163.com