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【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的：观察经单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折疗效分析。方法：结合患者病史、症状、体征及影像学检查结果，选择明确诊断为胸腰椎不稳定性爆裂型骨折患者20例，患者既往体检，排除心肺肝肾等系统疾病。予行经后路伤椎撑开复位、椎体内植骨成形、椎管探查减压、椎弓根钉棒系统系统内固定术治疗。于术前、术后即刻、术后第1月末、第3月末、第6月末、第12月末拍摄伤椎X线正侧位片及CT平扫，根据拍摄结果比较不同时间伤椎高度丢失率、矢状位Cobb's角、椎管狭窄程度、VAS评分及评估脊髓神经功能（Frankel 分级）的改善情况。结果：术后随访6-12个月。患者术后伤椎椎体高度丢失占正常高度百分比、Cobb's角减小比例、椎管矢状径线较术前扩大比例，以及脊髓神经分级均优于术前（P均<0 05）；伤椎外形恢复可；按照Frankel脊髓神经功能分级标准分级，伴有神经损伤的5例患者中， 1例A级无恢复，余4例患者神经功能改善1～3级（P均<0.05）。20例患者内固定钉棒均无松动、断裂。结论：单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折可以重建伤椎结构，恢复脊柱局部稳定性。伤椎在充分植骨成形恢复形态后作为维持脊柱稳定性的重要因素，为神经恢复创造条件，治疗效果好。
【关键词】胸腰椎骨折；骨折固定术；植骨
胸腰椎骨折是脊柱在暴力冲击后发生的常见骨折，手术所采用治疗方案有很多，对于哪种治疗方案更优越，目前仍有争议[1]。一般根据伤椎影像学检查结果、椎体稳定性和脊髓神经损伤严重程度，决定手术治疗方式。[2]近年来诸多学者研究发现伤椎"蛋壳"现象被证实是远期脊柱不稳定的重要原因 [3]2012年1月以来，我们遵义医学院附属医院脊柱外科对胸腰椎骨折采取经单侧椎管植骨内固定术，疗效较好。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料 共收集胸腰椎骨折20例。M：12例，F：8例，年龄在16-54岁，平均年龄40岁。T12：4例，L1：8例，L2：5例，L3：3例。按Frankel分级分为5级：A级：1例，B级：2例，C级：2例，D级：0例，E级（正常）：15例。受伤至手术时间1--8 d，平均4 d。
1.2 手术方法 在"插管全麻"下行后路伤椎撑开复位、椎管探查减压、椎体内植骨成形、椎弓根钉棒系统内固定术。采用后路正中切口，显露伤椎及上下相邻椎椎板、关节突。于上下邻椎双侧椎弓根安装螺钉共4枚，安装预弯钛棒并适当撑开复位，尽可能恢复伤椎形态，固定钛棒。结合伤椎影像学损伤情况行伤椎左侧或右侧椎板开窗，经椎管植入同种异体及混合自体骨。C臂X线透视证实复位良好、固定可靠后安装横连器，大量等渗盐水冲洗术区后关闭切口、安置负压引流。
1.3术后处理及观察指标 术后常规预防性抗感染、止痛、合并脊髓损伤予以营养神经、脱水等对症处理，术后拔出引流管后X线检查、佩戴支具、指导双下肢功能锻炼，术后第1月末、第3月末、第6月末、第12月末拍摄伤椎X线正侧位片及CT平扫。
2、结果 20例患者术中未出现脊髓神经损伤、硬膜撕裂、脑脊液漏、切口感染等并发症。术后经6-12个月随访，20例患者伤椎形态均恢复正常，胸、腰椎生理曲度及稳定性均得到满意恢复，X线片检查，未见内固定松动或钉棒断裂。脊髓神经功能评价：Frankel A级：1例，无改善； Frankel B级：2例，恢复至D级； Frankel C级：2例，恢复E级（恢复正常）；Frankel E级：15例，恢复良好。
3、讨论 经单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折手术治疗胸腰椎骨折的目的是恢复伤椎形态，解除骨折块对脊髓及马尾神经压迫，维持脊柱的正常序列和生理曲度，通过复位、内固定、植骨成形来重建脊柱的稳定性 [4]。根据经典的"三柱理论"，就脊柱稳定性而言、前中柱起主要作用，约80%的作用，相比之下，后柱后柱作用较小，仅起20%的作用，[5]因此前中柱的稳定性的恢复脊柱对防止术后内固定失败意义重大[6]。但在进行后路撑开复位手术时，植骨时必须确认所有的植骨颗粒都填入椎体，不能进入椎管，植骨后需再次探查椎管，否则需将骨块嵌入椎体内复位，对于伤椎本身来说， 虽然椎体的高度得到恢复 ，但所留下的"空壳"现象是远期造成内固定术失败的主要原因[7]。故恢复前中柱形态对降低内固定失效及恢复脊柱局部稳定性有重要意义。[8]本组病例进行经单侧椎管椎体内植骨的主要目的是消除"蛋壳"效应、改善伤椎体结构，消除局部不稳定因素，增强椎体整体稳定，恢复伤椎前中柱生理结构及其功能。伤椎成形后在稳定脊柱局部稳定性中发挥一定作用[9]。内固定取出后， 影像学检查，脊柱形态及伤椎高度大致同健康椎体，手术近期疗效可。当然术中存在手术时间长、显露困难、出血过多、硬膜及神经根牵拉时间长等问题，需要我们进一步研究、改进。
参考文献
[1]关 骅. 关注胸腰脊柱脊髓损伤的临床研究[ J] . 中国脊柱脊髓杂志， 2010， 20（ 9） ： 705-706.
[2]夏群，应重视胸腰椎骨折手术方式的合理选择[ J] .中华创伤杂志，2011，27（10）：865 -867
[3]敖俊，辛志军，陈方，等， 两种植骨法对胸腰椎爆裂骨折复位后骨缺损空隙残存率及压缩刚度的影响[ J] .中国修复重建外科杂志，2013，27（8）：974-979
[4]敖 俊，薛鹏举，段领燕，等，经单侧椎管撬拨复位椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[ J] . 中国现代医学杂志，2013，23（22）：47-52
[5]王华东，史亚民，侯树勋，等，经椎弓根植骨预防骨折后椎体塌陷的疗效观察[ J]. 脊柱外科杂志2009，7（1）：18-20，25
[6]王洪伟，王晓红，周跃，有限元分析法在脊柱骨折研究中的应用进展[ J] .中华创伤杂志，2012，28（6）：573-576
[7]陈红卫，赵钢生，等，椎弓根螺钉内固定结合椎体成形治疗新鲜胸腰椎骨折[ J] .中华脊柱脊髓杂志，2004，14（5）：315-316
[8] 伍红桦，施建国，屈波，等， 经伤椎椎弓根螺钉加强内固定+植骨治疗胸腰段椎体骨折[ J] . 中华创伤杂志，2013，29（12）：1190-1194
[9]王向阳， 戴力扬， 徐华梓， 等. 胸腰椎不同程度前中柱骨折内固定后的生物力学特征及前路重建的意义[ J] . 中华创伤杂志， 2006， 3（ 22） ：214-217
【摘要】目的：观察经单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折疗效分析。方法：结合患者病史、症状、体征及影像学检查结果，选择明确诊断为胸腰椎不稳定性爆裂型骨折患者20例，患者既往体检，排除心肺肝肾等系统疾病。予行经后路伤椎撑开复位、椎体内植骨成形、椎管探查减压、椎弓根钉棒系统系统内固定术治疗。于术前、术后即刻、术后第1月末、第3月末、第6月末、第12月末拍摄伤椎X线正侧位片及CT平扫，根据拍摄结果比较不同时间伤椎高度丢失率、矢状位Cobb's角、椎管狭窄程度、VAS评分及评估脊髓神经功能（Frankel 分级）的改善情况。结果：术后随访6-12个月。患者术后伤椎椎体高度丢失占正常高度百分比、Cobb's角减小比例、椎管矢状径线较术前扩大比例，以及脊髓神经分级均优于术前（P均<0 05）；伤椎外形恢复可；按照Frankel脊髓神经功能分级标准分级，伴有神经损伤的5例患者中， 1例A级无恢复，余4例患者神经功能改善1～3级（P均<0.05）。20例患者内固定钉棒均无松动、断裂。结论：单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折可以重建伤椎结构，恢复脊柱局部稳定性。伤椎在充分植骨成形恢复形态后作为维持脊柱稳定性的重要因素，为神经恢复创造条件，治疗效果好。
【关键词】胸腰椎骨折；骨折固定术；植骨
胸腰椎骨折是脊柱在暴力冲击后发生的常见骨折，手术所采用治疗方案有很多，对于哪种治疗方案更优越，目前仍有争议[1]。一般根据伤椎影像学检查结果、椎体稳定性和脊髓神经损伤严重程度，决定手术治疗方式。[2]近年来诸多学者研究发现伤椎"蛋壳"现象被证实是远期脊柱不稳定的重要原因 [3]2012年1月以来，我们遵义医学院附属医院脊柱外科对胸腰椎骨折采取经单侧椎管植骨内固定术，疗效较好。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料 共收集胸腰椎骨折20例。M：12例，F：8例，年龄在16-54岁，平均年龄40岁。T12：4例，L1：8例，L2：5例，L3：3例。按Frankel分级分为5级：A级：1例，B级：2例，C级：2例，D级：0例，E级（正常）：15例。受伤至手术时间1--8 d，平均4 d。
1.2 手术方法 在"插管全麻"下行后路伤椎撑开复位、椎管探查减压、椎体内植骨成形、椎弓根钉棒系统内固定术。采用后路正中切口，显露伤椎及上下相邻椎椎板、关节突。于上下邻椎双侧椎弓根安装螺钉共4枚，安装预弯钛棒并适当撑开复位，尽可能恢复伤椎形态，固定钛棒。结合伤椎影像学损伤情况行伤椎左侧或右侧椎板开窗，经椎管植入同种异体及混合自体骨。C臂X线透视证实复位良好、固定可靠后安装横连器，大量等渗盐水冲洗术区后关闭切口、安置负压引流。
1.3术后处理及观察指标 术后常规预防性抗感染、止痛、合并脊髓损伤予以营养神经、脱水等对症处理，术后拔出引流管后X线检查、佩戴支具、指导双下肢功能锻炼，术后第1月末、第3月末、第6月末、第12月末拍摄伤椎X线正侧位片及CT平扫。
2、结果 20例患者术中未出现脊髓神经损伤、硬膜撕裂、脑脊液漏、切口感染等并发症。术后经6-12个月随访，20例患者伤椎形态均恢复正常，胸、腰椎生理曲度及稳定性均得到满意恢复，X线片检查，未见内固定松动或钉棒断裂。脊髓神经功能评价：Frankel A级：1例，无改善； Frankel B级：2例，恢复至D级； Frankel C级：2例，恢复E级（恢复正常）；Frankel E级：15例，恢复良好。
3、讨论 经单侧椎管植骨治疗胸腰椎骨折手术治疗胸腰椎骨折的目的是恢复伤椎形态，解除骨折块对脊髓及马尾神经压迫，维持脊柱的正常序列和生理曲度，通过复位、内固定、植骨成形来重建脊柱的稳定性 [4]。根据经典的"三柱理论"，就脊柱稳定性而言、前中柱起主要作用，约80%的作用，相比之下，后柱后柱作用较小，仅起20%的作用，[5]因此前中柱的稳定性的恢复脊柱对防止术后内固定失败意义重大[6]。但在进行后路撑开复位手术时，植骨时必须确认所有的植骨颗粒都填入椎体，不能进入椎管，植骨后需再次探查椎管，否则需将骨块嵌入椎体内复位，对于伤椎本身来说， 虽然椎体的高度得到恢复 ，但所留下的"空壳"现象是远期造成内固定术失败的主要原因[7]。故恢复前中柱形态对降低内固定失效及恢复脊柱局部稳定性有重要意义。[8]本组病例进行经单侧椎管椎体内植骨的主要目的是消除"蛋壳"效应、改善伤椎体结构，消除局部不稳定因素，增强椎体整体稳定，恢复伤椎前中柱生理结构及其功能。伤椎成形后在稳定脊柱局部稳定性中发挥一定作用[9]。内固定取出后， 影像学检查，脊柱形态及伤椎高度大致同健康椎体，手术近期疗效可。当然术中存在手术时间长、显露困难、出血过多、硬膜及神经根牵拉时间长等问题，需要我们进一步研究、改进。
参考文献
[1]关 骅. 关注胸腰脊柱脊髓损伤的临床研究[ J] . 中国脊柱脊髓杂志， 2010， 20（ 9） ： 705-706.
[2]夏群，应重视胸腰椎骨折手术方式的合理选择[ J] .中华创伤杂志，2011，27（10）：865 -867
[3]敖俊，辛志军，陈方，等， 两种植骨法对胸腰椎爆裂骨折复位后骨缺损空隙残存率及压缩刚度的影响[ J] .中国修复重建外科杂志，2013，27（8）：974-979
[4]敖 俊，薛鹏举，段领燕，等，经单侧椎管撬拨复位椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[ J] . 中国现代医学杂志，2013，23（22）：47-52
[5]王华东，史亚民，侯树勋，等，经椎弓根植骨预防骨折后椎体塌陷的疗效观察[ J]. 脊柱外科杂志2009，7（1）：18-20，25
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[8] 伍红桦，施建国，屈波，等， 经伤椎椎弓根螺钉加强内固定+植骨治疗胸腰段椎体骨折[ J] . 中华创伤杂志，2013，29（12）：1190-1194
[9]王向阳， 戴力扬， 徐华梓， 等. 胸腰椎不同程度前中柱骨折内固定后的生物力学特征及前路重建的意义[ J] . 中华创伤杂志， 2006， 3（ 22） ：214-217