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[摘要] 目的 探讨超声引导在肥胖患者腰椎穿刺中的临床价值。 方法 选取我院2014年6月～2016年6月收治拟行腰椎穿刺肥胖患者82例，根据随机数字表法随机分为观察组（41例）与对照组（41例），对照组采取盲探穿刺，观察组于超声引导下行硬膜外穿刺。比较两组穿刺时间、穿刺次数。计算和比较两组穿刺成功率。比较两组术后并发症头痛、腰痛发生率。 结果 观察组患者的穿刺时间、穿刺次数明显少于对照组（P<0.05）。观察组穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05）。观察组腰痛发生率显著低于对照组（P<0.05）；两组头痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与传统穿刺术比较，超声引导下肥胖患者腰椎穿刺所需时间少，穿刺成功率高，且術后患者腰痛发生率低，值得在临床推广应用。
[关键词] 超声引导；肥胖；腰椎穿刺；硬膜外麻醉
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0121-03
The value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients
LAN Yingnian WEI Hui HUANG Xiao ZHOU Feiren TAN Xinmei
Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi 547000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients. Methods 82 obese patients with lumbar puncture who were scheduled for lumbar puncture admitted in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into observation group （n=41） and control group （n=41）， according to random number table method. The control group underwent blind exploration puncture， and the observation group was treated with ultrasound guided epidural puncture. The puncture time and puncture frequency between the two groups were compared. The puncture success rate between the two groups was calculated and compared. The incidence of postoperative headache and back pain was compared between the two groups. Results The puncture time and puncture frequency of the two groups in the observation group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The success rate of puncture in observation group was significantly higher than that in control group（P<0.05）. The incidence of back pain in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of headache between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Compared with traditional puncture， ultrasound guided lumbar puncture in obese patients need less time and has high puncture success rate， with postoperative low incidence of back pain， and is worthy of clinical application.
[Key words] Ultrasound guidance； Obesity； Lumbar puncture； Epidural anesthesia
硬膜外麻醉和（或）腰硬联合麻醉常需要进行腰椎穿刺，该穿刺技术的成败主要取决于腰椎穿刺点的正确定位、穿刺针的方向[1]。目前临床上腰椎穿刺点的定位主要采用解剖体表标志、触摸棘突间隙、穿刺针盲探等方法。由于肥胖患者皮下脂肪层增厚，韧带、骨性标志不清楚，加之皮肤不易固定，传统腰椎穿刺法存在一定难度[2]。随着人们生活和经济水平的提高，摄入高热量、高脂肪食物超标，或进食热量超过消耗热量，体内脂肪堆积过多，肥胖人群越来越多[3]。据报道当前全球体重超重者达13亿，我国约有7 000万肥胖患者，且有上升趋势[4]。提高肥胖患者的腰椎穿刺术成功率成为当前临床面临的重要医学问题。超声引导下的穿刺在临床得到广泛应用，从淋巴结、甲状腺乳腺等小组织病变到腹腔内巨大病变组织，超声引导下可准确定位穿刺部位，提高病变组织的阳性检出率和诊断的准确性。研究发现[5]，超声引导下腰椎穿刺可做到穿刺的可视化，可明显提高穿刺的成功率，并降低穿刺后的并发症。本研究选取2014年6月～2016年6月收治拟行腰椎穿刺肥胖患者82例，探讨在肥胖患者腰椎穿刺中应用超声引导的作用，为该方法的临床应用提供研究依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2014年6月～2016年6月收治拟行腰椎穿刺肥胖患者82例，肥胖诊断参照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[6]拟定，体重指数（BMI）≥25 kg/m2为肥胖。根据随机数字表法将患者随机分为观察组（41例）与对照组（41例）。对照组：男26例，女15例；年龄16～72岁，平均（67.12±9.40）岁；BMI：（26.22±4.13）kg/m2。观察组：男24例，女17例；年龄16～71岁，平均（67.01±9.33）岁；BMI：（26.09±4.41）kg/m2。两组患者的基本临床资料（年龄、性别、BMI）比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合肥胖诊断标准；（2）性别不限，年龄14～75岁；（3）生命体征平稳，且意识清醒；（4）取得患者知情，且签署知情协议。排除标准：（1）腰椎穿刺禁忌证者；（2）合并脊柱畸形者；（3）心、肺、肝、肾及造血系统严重功能不全者；（4）精神疾病者；（5）既往行腰椎穿刺或脊柱手术史者；（6）合并明显腰椎骨质增生等疾病者。本研究获得本医院医学伦理委员会同意。
1.2 方法
对照组采取盲探穿刺。患者取左侧卧位，背部垂直于床边，腰侧向后弓起，头向胸前弯曲，双膝向腹部弯曲，常规腰部皮肤消毒，铺无菌洞巾，选2～3腰椎间隙作为穿刺点；固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿棘间隙与脊椎垂直方向，穿刺针头斜面向头部方向慢慢刺入，突破黄韧带时，有阻力消失感，拔出针芯，接含生理盐水的低阻力注射器，回抽无血液及液体，推注无阻力，即可确定穿刺针到达硬膜外间隙，然后置入硬膜外导管。观察组于超声引导下行硬膜外穿刺。患者取位和穿刺位置与对照组相同，采用Mindray M7超声仪于患者骶骨区域进行纵切面扫描，确定腰5骶1间隙。将探头向头端移动至目标椎间隙处横切面扫描，确定硬膜外相关结构显示最清楚的间隙，并将该间隙距中线旁开1.0～1.5 cm处作为穿刺点加以标记。麻醉医师常规消毒铺巾，穿刺点用2%利多卡因行逐层浸润。探头用超薄内镜隔离消毒薄膜包裹，以穿刺点为探头的中心，进行旁正中纵切面扫描，然后由助手固定探头，连续、实时引导术者将硬膜外穿刺针穿过黄韧带进入硬膜外间隙。同时实时跟踪进入硬膜外间隙呈高回声的穿刺针，确认穿刺成功。以上操作由一名超声医师和一名临床医师共同完成。
1.3 观察指标
（1）穿刺情况：记录和比较两组患者的穿刺时间、穿刺次数及穿刺成功率。（2）术后并发症：监测两组患者穿刺术后头痛、腰痛发生情况，计算并发症发生率。
1.4 统计学方法
采取SPSS19.0软件包分析本研究数据，计量资料以（x±s）表示，计量资料檢验其正态分布后，组间比较采取t检验，计数资料行χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组穿刺时间、穿刺次数比较
观察组患者的穿刺时间、穿刺次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 两组患者穿刺成功率比较
观察组穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者穿刺术后并发症发生率比较
观察组腰痛发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组头痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
腰椎穿刺在在临床诊治中已被广泛应用，且有不可替代的作用。传统穿刺方法依靠人体解剖学标志以及实践操作中的经验感觉来获得成功。但对肥胖症患者传统腰椎穿刺术存在很大困难。肥胖患者皮下脂肪层较厚，骨性标志不清楚，传统穿刺无法准确定位；肥胖症患者较体质量正常人饮食、喝水过多，机体的有效循环血量明显降低，会减少脑脊液水平及降低脑脊液压力，使腰椎穿刺时脑脊液不易流出[7，8]。穿刺时常依靠操作者经验并利用穿刺针进行盲探，如穿刺针遇到骨质再退针调整方向穿刺，直至穿刺成功。
超声引导穿刺技术将影像学可视化结合穿刺，大大提高了穿刺成功率，减少了穿刺损伤及带来的不良反应，在临床疾病诊断、治疗中已广泛使用[9，10]。超声引导在腰椎穿刺术中的应用已得到报道，尤其是对肥胖患者，在超声实时监测下定位，效果近乎直视，可实时显示腰椎的骨性标志及其后方的硬膜外间隙、蛛网膜下隙，避开骨骼，使穿刺针可直达硬膜外间隙、蛛网膜下隙，缩短穿刺时间，提高了穿刺的成功率[11]。国外研究报道表明[12，13]，超声技术可以应用于硬膜外穿刺前的定位，为超声引导技术在腰椎穿刺中的应用奠定了理论基础。
本研究结果显示：观察组患者的穿刺时间、穿刺次数明显少于对照组，提示超声引导可减少肥胖患者腰椎穿刺时间和减少穿刺次数。超声的应用使穿刺过程变得更为直观，有利于穿刺操作顺利进行。观察组41例患者均穿刺成功，成功率为100%；对照组患者穿刺成功34例，成功率为82.93%；观察组穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05），提示超声引导可提高肥胖患者腰椎穿刺有效率。超声引导有利于探讨穿刺间隙、最佳进针角度及进针深度，预测穿刺路径，对于解剖标志触诊不清的肥胖患者具有明确的指导意义。腰椎穿刺患者可并发多种症状，其中腰痛、头痛最为常见，降低患者上述并发症一直是亟待解决的临床问题[14，15]。本研究结果显示：观察组腰痛发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组的头痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与国内报道相似[5]，提示超声引导下腰椎穿刺可以降低腰痛发生率，但对于头痛症状无明显改善。在超声引导下进行穿刺，可避免误穿血管神经，减少组织及韧带损伤，从而降低腰痛的发生。
综上所述，与传统穿刺术比较，超声引导下腰椎穿刺所需时间少，穿刺成功率高，且术后患者腰痛发生率低，值得在临床推广应用。 [参考文献]
[1] 李香社，范亚林，岳宝玲，等.肥胖体型腰椎穿刺失败原因及分析[J].临床误诊误治，2013，26（11）：63-64.
[2] 郭艳飞，崔可飞，董刚，等.超声引导在肥胖患者腰椎穿刺中的临床价值[J].中国超声医学杂志，2015，31（12）：1103-1104.
[3] 黄萍，周青，商洪涛.肥胖人群中医体质特征及体质类型调查[J].西部中医药，2016，29（5）：63-66.
[4] 唐红珍，宋宁，刘鹏.壮医调气畅龙内服方对超重、肥胖的疗效[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（9）：291-293.
[5] 张妍慧.超声引导在肥胖患者腰椎穿刺中的临床应用价值[J].西藏医药，2017，38（2）：13-14.
[6] 危北海，贾葆鹏.单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准[J].中国中西医结合杂志，1998，18（5）：317.
[7] 张莹，张薇，周雁，等. 实时超声引导静脉穿刺在增强CT检查肥胖患儿中的应用价值[J]. 武警医学，2017，28（4）：375-378.
[8] 周颖，吴利东.超声引导技术在深静脉置管的应用[J].实用临床医学，2015，16（7）：91-92.
[9] 尹橙，王前，王天龙.超声引导椎管内麻醉穿刺在剖宫产术的应用[J].北京医学，2016，38（3）：226-229.
[10] Soni NJ，Franco-Sadud R，Schnobrich D，et al.Ultrasound guidance for lumbar puncture[J].Neurol Clin Pract，2016， 6（4）：358-368.
[11] 常立功. 超聲引导在极重度肥胖产妇剖宫产硬膜外穿刺中的应用[J]. 河北医药，2017，39（16）：2472-2474.
[12] Kim D，Choi D，Kim C，et al.Transverse process and needles of medial branch block to facet joint as landmarks for ultrasound-guided selective nerve root block[J].Clin Orthop Surq，2013，5（1）：44-48.
[13] Muthusami P，Robinson AJ，Shroff MM.Ultrasound guidance for difficult lumbar puncture in children：Pearls and pitfalls[J].Pediatr Radiol，2017，47（7）：822-830.
[14] 肖颖琨，李天远，刘纳新，等. 不同类型腰-硬联合穿刺技术用于不同年龄妇科手术患者临床麻醉效应的比较[J]. 广东医学，2015，2（13）：2029-2032.
[15] 王乐，左新兵，翟真真，等.腰椎穿刺后头痛的研究进展[J].山东医药，2013，53（23）：88-90.
（收稿日期：2017-12-01）
[关键词] 超声引导；肥胖；腰椎穿刺；硬膜外麻醉
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0121-03
The value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients
LAN Yingnian WEI Hui HUANG Xiao ZHOU Feiren TAN Xinmei
Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi 547000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients. Methods 82 obese patients with lumbar puncture who were scheduled for lumbar puncture admitted in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into observation group （n=41） and control group （n=41）， according to random number table method. The control group underwent blind exploration puncture， and the observation group was treated with ultrasound guided epidural puncture. The puncture time and puncture frequency between the two groups were compared. The puncture success rate between the two groups was calculated and compared. The incidence of postoperative headache and back pain was compared between the two groups. Results The puncture time and puncture frequency of the two groups in the observation group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The success rate of puncture in observation group was significantly higher than that in control group（P<0.05）. The incidence of back pain in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of headache between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Compared with traditional puncture， ultrasound guided lumbar puncture in obese patients need less time and has high puncture success rate， with postoperative low incidence of back pain， and is worthy of clinical application.
[Key words] Ultrasound guidance； Obesity； Lumbar puncture； Epidural anesthesia
硬膜外麻醉和（或）腰硬联合麻醉常需要进行腰椎穿刺，该穿刺技术的成败主要取决于腰椎穿刺点的正确定位、穿刺针的方向[1]。目前临床上腰椎穿刺点的定位主要采用解剖体表标志、触摸棘突间隙、穿刺针盲探等方法。由于肥胖患者皮下脂肪层增厚，韧带、骨性标志不清楚，加之皮肤不易固定，传统腰椎穿刺法存在一定难度[2]。随着人们生活和经济水平的提高，摄入高热量、高脂肪食物超标，或进食热量超过消耗热量，体内脂肪堆积过多，肥胖人群越来越多[3]。据报道当前全球体重超重者达13亿，我国约有7 000万肥胖患者，且有上升趋势[4]。提高肥胖患者的腰椎穿刺术成功率成为当前临床面临的重要医学问题。超声引导下的穿刺在临床得到广泛应用，从淋巴结、甲状腺乳腺等小组织病变到腹腔内巨大病变组织，超声引导下可准确定位穿刺部位，提高病变组织的阳性检出率和诊断的准确性。研究发现[5]，超声引导下腰椎穿刺可做到穿刺的可视化，可明显提高穿刺的成功率，并降低穿刺后的并发症。本研究选取2014年6月～2016年6月收治拟行腰椎穿刺肥胖患者82例，探讨在肥胖患者腰椎穿刺中应用超声引导的作用，为该方法的临床应用提供研究依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2014年6月～2016年6月收治拟行腰椎穿刺肥胖患者82例，肥胖诊断参照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[6]拟定，体重指数（BMI）≥25 kg/m2为肥胖。根据随机数字表法将患者随机分为观察组（41例）与对照组（41例）。对照组：男26例，女15例；年龄16～72岁，平均（67.12±9.40）岁；BMI：（26.22±4.13）kg/m2。观察组：男24例，女17例；年龄16～71岁，平均（67.01±9.33）岁；BMI：（26.09±4.41）kg/m2。两组患者的基本临床资料（年龄、性别、BMI）比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合肥胖诊断标准；（2）性别不限，年龄14～75岁；（3）生命体征平稳，且意识清醒；（4）取得患者知情，且签署知情协议。排除标准：（1）腰椎穿刺禁忌证者；（2）合并脊柱畸形者；（3）心、肺、肝、肾及造血系统严重功能不全者；（4）精神疾病者；（5）既往行腰椎穿刺或脊柱手术史者；（6）合并明显腰椎骨质增生等疾病者。本研究获得本医院医学伦理委员会同意。
1.2 方法
对照组采取盲探穿刺。患者取左侧卧位，背部垂直于床边，腰侧向后弓起，头向胸前弯曲，双膝向腹部弯曲，常规腰部皮肤消毒，铺无菌洞巾，选2～3腰椎间隙作为穿刺点；固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿棘间隙与脊椎垂直方向，穿刺针头斜面向头部方向慢慢刺入，突破黄韧带时，有阻力消失感，拔出针芯，接含生理盐水的低阻力注射器，回抽无血液及液体，推注无阻力，即可确定穿刺针到达硬膜外间隙，然后置入硬膜外导管。观察组于超声引导下行硬膜外穿刺。患者取位和穿刺位置与对照组相同，采用Mindray M7超声仪于患者骶骨区域进行纵切面扫描，确定腰5骶1间隙。将探头向头端移动至目标椎间隙处横切面扫描，确定硬膜外相关结构显示最清楚的间隙，并将该间隙距中线旁开1.0～1.5 cm处作为穿刺点加以标记。麻醉医师常规消毒铺巾，穿刺点用2%利多卡因行逐层浸润。探头用超薄内镜隔离消毒薄膜包裹，以穿刺点为探头的中心，进行旁正中纵切面扫描，然后由助手固定探头，连续、实时引导术者将硬膜外穿刺针穿过黄韧带进入硬膜外间隙。同时实时跟踪进入硬膜外间隙呈高回声的穿刺针，确认穿刺成功。以上操作由一名超声医师和一名临床医师共同完成。
1.3 观察指标
（1）穿刺情况：记录和比较两组患者的穿刺时间、穿刺次数及穿刺成功率。（2）术后并发症：监测两组患者穿刺术后头痛、腰痛发生情况，计算并发症发生率。
1.4 统计学方法
采取SPSS19.0软件包分析本研究数据，计量资料以（x±s）表示，计量资料檢验其正态分布后，组间比较采取t检验，计数资料行χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组穿刺时间、穿刺次数比较
观察组患者的穿刺时间、穿刺次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 两组患者穿刺成功率比较
观察组穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者穿刺术后并发症发生率比较
观察组腰痛发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组头痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
腰椎穿刺在在临床诊治中已被广泛应用，且有不可替代的作用。传统穿刺方法依靠人体解剖学标志以及实践操作中的经验感觉来获得成功。但对肥胖症患者传统腰椎穿刺术存在很大困难。肥胖患者皮下脂肪层较厚，骨性标志不清楚，传统穿刺无法准确定位；肥胖症患者较体质量正常人饮食、喝水过多，机体的有效循环血量明显降低，会减少脑脊液水平及降低脑脊液压力，使腰椎穿刺时脑脊液不易流出[7，8]。穿刺时常依靠操作者经验并利用穿刺针进行盲探，如穿刺针遇到骨质再退针调整方向穿刺，直至穿刺成功。
超声引导穿刺技术将影像学可视化结合穿刺，大大提高了穿刺成功率，减少了穿刺损伤及带来的不良反应，在临床疾病诊断、治疗中已广泛使用[9，10]。超声引导在腰椎穿刺术中的应用已得到报道，尤其是对肥胖患者，在超声实时监测下定位，效果近乎直视，可实时显示腰椎的骨性标志及其后方的硬膜外间隙、蛛网膜下隙，避开骨骼，使穿刺针可直达硬膜外间隙、蛛网膜下隙，缩短穿刺时间，提高了穿刺的成功率[11]。国外研究报道表明[12，13]，超声技术可以应用于硬膜外穿刺前的定位，为超声引导技术在腰椎穿刺中的应用奠定了理论基础。
本研究结果显示：观察组患者的穿刺时间、穿刺次数明显少于对照组，提示超声引导可减少肥胖患者腰椎穿刺时间和减少穿刺次数。超声的应用使穿刺过程变得更为直观，有利于穿刺操作顺利进行。观察组41例患者均穿刺成功，成功率为100%；对照组患者穿刺成功34例，成功率为82.93%；观察组穿刺成功率显著高于对照组（P<0.05），提示超声引导可提高肥胖患者腰椎穿刺有效率。超声引导有利于探讨穿刺间隙、最佳进针角度及进针深度，预测穿刺路径，对于解剖标志触诊不清的肥胖患者具有明确的指导意义。腰椎穿刺患者可并发多种症状，其中腰痛、头痛最为常见，降低患者上述并发症一直是亟待解决的临床问题[14，15]。本研究结果显示：观察组腰痛发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组的头痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与国内报道相似[5]，提示超声引导下腰椎穿刺可以降低腰痛发生率，但对于头痛症状无明显改善。在超声引导下进行穿刺，可避免误穿血管神经，减少组织及韧带损伤，从而降低腰痛的发生。
综上所述，与传统穿刺术比较，超声引导下腰椎穿刺所需时间少，穿刺成功率高，且术后患者腰痛发生率低，值得在临床推广应用。 [参考文献]
[1] 李香社，范亚林，岳宝玲，等.肥胖体型腰椎穿刺失败原因及分析[J].临床误诊误治，2013，26（11）：63-64.
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[5] 张妍慧.超声引导在肥胖患者腰椎穿刺中的临床应用价值[J].西藏医药，2017，38（2）：13-14.
[6] 危北海，贾葆鹏.单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准[J].中国中西医结合杂志，1998，18（5）：317.
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[8] 周颖，吴利东.超声引导技术在深静脉置管的应用[J].实用临床医学，2015，16（7）：91-92.
[9] 尹橙，王前，王天龙.超声引导椎管内麻醉穿刺在剖宫产术的应用[J].北京医学，2016，38（3）：226-229.
[10] Soni NJ，Franco-Sadud R，Schnobrich D，et al.Ultrasound guidance for lumbar puncture[J].Neurol Clin Pract，2016， 6（4）：358-368.
[11] 常立功. 超聲引导在极重度肥胖产妇剖宫产硬膜外穿刺中的应用[J]. 河北医药，2017，39（16）：2472-2474.
[12] Kim D，Choi D，Kim C，et al.Transverse process and needles of medial branch block to facet joint as landmarks for ultrasound-guided selective nerve root block[J].Clin Orthop Surq，2013，5（1）：44-48.
[13] Muthusami P，Robinson AJ，Shroff MM.Ultrasound guidance for difficult lumbar puncture in children：Pearls and pitfalls[J].Pediatr Radiol，2017，47（7）：822-830.
[14] 肖颖琨，李天远，刘纳新，等. 不同类型腰-硬联合穿刺技术用于不同年龄妇科手术患者临床麻醉效应的比较[J]. 广东医学，2015，2（13）：2029-2032.
[15] 王乐，左新兵，翟真真，等.腰椎穿刺后头痛的研究进展[J].山东医药，2013，53（23）：88-90.
（收稿日期：2017-12-01）