集束化护理防治ICU腹泻患者肛周皮炎的应用初探

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  【摘要】 目的:探讨集束化护理在预防和治疗ICU腹泻患者肛周皮炎的效果,为降低肛周皮炎的发生率、缩短治愈时间提供护理方面的参考。方法:将2011年1-8月ICU收治的52例腹泻患者作为对照组,2011年9月-2012年6月收治的43例作为观察组。对照组采用常规护理,观察组采用集束化护理,比较两组患者肛周皮炎的发生率、严重程度和愈合時间。结果:观察组肛周皮炎发生率为9.3%,低于对照组的32.7%,差异有统计学意义(P<0.05);且肛周皮炎愈合时间减少(P<0.05)。结论:集束化护理防治ICU腹泻患者肛周皮炎效果明显,值得重视和发展。
  【关键词】 集束化护理; 腹泻; 肛周皮炎
  集束化干预(Bundles of Care)是近年来ICU专业的新名词,中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患[1]。“集束化护理”是指一组护理干预措施,每个元素都经过临床证实能提高患者结局,它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[2]。有研究表示,危重患者腹泻致肛周皮炎发生率可高达11.26%[3],严重者继发感染,给患者带来痛苦及给护理工作带来困难。传统护理方法不能有效避免这些并发症的发生[4]。因此,预防腹泻患者肛周皮炎一直是ICU护理人员关注的重点。笔者通过对已发生肛周皮炎的腹泻患者进行总结分析,检索文献,初步制订了一套集束化护理措施并应用,取得满意效果。现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 按出现腹泻的时间顺序,选择2011年1-8月52例ICU腹泻患者作为对照组,2011年9月-2012年6月43例ICU腹泻患者作为观察组,所有入选的患者24 h内排大便4次或以上。观察组43例,男25例,女18例;年龄11~92岁,平均71.5岁;Braden褥疮风险评分(13.3±2.1)分;其中严重脓毒血症7例,重症胰腺炎3例,脑出血7例,脑梗死5例,中暑1例,严重复合伤3例,农药中毒4例,Ⅱ型呼吸衰竭9例,消化道出血4例;24 h排便次数4~6次24例,24 h排便次数7~12次3例,大便失禁16例;黄色糊状烂便5例,黄色水样大便19例,墨绿色水样大便9例,黑色水样例7例,血便3例;肠内营养支持35例,鼻饲大黄粉7例;使用抗生素7 d以内21例,8~14 d以内12例;使用一种抗生素8例,2种以上抗生素35例。对照组52例,男32例,女20例;年龄7~91岁,平均70.2岁;Braden褥疮风险评分(13.2±2.1)分;其中严重脓毒血症10例,重症胰腺炎4例,脑出血9例,脑梗死5例,严重复合伤6例,农药中毒2例,Ⅱ型呼吸衰竭12例,消化道出血4例;24 h排便次数4~6次23例,24 h排便次数7~12次10例,大便失禁19例;黄色糊状烂便8例,黄色水样大便23例,墨绿色水样大便10例,黑色水样例7例,血便4例;肠内营养支持43例,鼻饲大黄粉8例;使用抗生素7 d以内27例,8~14 d以内15例;使用一种抗生素13例,2种以上抗生素37例。两组患者年龄、性别、病情、腹泻程度等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2 方法
  1.2.1 对照组 采用常规护理方法,每次便后用婴儿柔湿巾清洗肛周及会阴部皮肤,待干后外涂鞣酸软膏保护,排水样稀便者直肠内留置三腔二囊尿管接负压袋引流大便[4]。
  1.2.2 观察组 采用集束化护理,包括综合评估对因处理,肛周皮肤保护措施前移,及时处理肛周皮炎创面。
  1.2.2.1 综合评估对因处理 专家认为ICU患者由于病情危重,胃肠功能紊乱,机械通气、联合应用抗生素及肠内营养支持等因素,容易发生腹泻或大便失禁。因此,应做好病情的综合评估同时采取针对性措施[5-7]。(1)评估腹泻的可能原因、排便次数、颜色、性质、量。(2)评估腹泻与肠内营养液应用的相关因素、抗生素应用情况。(3)评估肛周、会阴皮肤情况,选择合适的肛周皮肤保护措施。(4)与医疗组保持良好沟通合作,针对病因及时调整肠内营养的浓度、温度、注入速度,种类及总量,采取止泻药物及调节肠道功能治疗。给予适当的胃肠外营养支持,调整机体内环境,提高机体抵抗力。
  1.2.2.2 肛周皮肤保护措施前移 (1)患者每次大便后用婴儿软湿纸巾清洁肛周及会阴部皮肤后,喷洒赛肤润或3 M创口保护膜[8-10]。(2)肛周粘帖一件式造口袋收集大便[11],腹泻停止后停用。更换造口袋时先用温水棉球边浸泡边剥离粘胶,一手按住皮肤,一手慢慢剥离,切不可强拉硬扯,以免造成皮肤损伤。(3)肛周皮炎创面处理,每次大便后用无菌生理盐水清洗创面及肛周会阴皮肤,给予溃疡粉外涂,喷洒无痛保护膜,水样或稀糊状大便的患者经上述处理后粘贴一件式造口袋收集大便,创面粘贴造口袋有困难的患者,在每次大便清洁后及每2~3小时外涂溃疡粉,喷洒无痛保护膜。
  1.3 观察指标 观察肛周皮炎发生率、肛周皮炎严重程度、愈合时间三方面的观察内容。(1)肛周皮炎严重程度:按肛周局部皮肤改变程度分为Ⅰ~Ⅲ度,Ⅰ度:肛周局部皮肤潮红、丘疹;Ⅱ度:肛周局部皮肤红肿、渗液;Ⅲ度:肛周局部皮肤红肿、渗液,溃疡糜烂[4]。(2)皮肤愈合判断标准:Ⅰ度肛周皮炎皮肤完全恢复正常,皮疹完全消退;Ⅱ度肛周皮炎皮肤红肿消退,无渗液;Ⅲ肛周皮炎局部皮肤溃疡干燥结痂。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理,计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料比较采用 字2检验或秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组肛周皮炎发生率及严重程度比较 观察组肛周皮炎发生率为9.3%,低于对照组的32.7%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
  2.2 两组肛周皮炎愈合时间比较 观察组肛周皮炎愈合时间减少(u=2.10,P<0.05),见表2。   3 讨论
  3.1 避免或减少便液对局部皮肤刺激是预防肛周皮炎的关键 危重患者由于自身生理、疾病等多方面的原因,使皮肤弹性降低、厚度变薄、皮下毛细血管血液循环障碍,对外界刺激耐受性和伤口修复能力下降,肛周皮肤受大小便反复刺激,极易發生皮炎、感染。本研究显示,集束化护理比常规护理效果更理想。观察组自患者发生腹泻就开始采用集束化的预防护理,在常规组清洁护理的基础上,喷洒赛肤润或皮肤保护膜,应用一次性造口袋收集大便,有效隔阻大便对局部皮肤的浸渍,从而更好地保护皮肤。和医疗组保持良好的沟通合作,积极纠正腹泻的原因,从根本上阻断了病因,减轻了肛周皮炎的程度,杜绝了Ⅱ~Ⅲ度肛周皮炎的发生,创面愈合时间明显缩短(P<0.05)。
  3.2 观察组治疗效果 选用赛肤润可增强皮肤抵抗摩擦的能力,改善皮肤微循环,缓解由于大小便等浸渍引起的肛周皮肤损伤,皮肤保护膜具有防水、防摩擦的作用,同时隔离大小便对破溃皮肤的刺激,使破损范围不再扩大,有效避免肛周皮肤感染,利于修复。粘贴一件式造口袋收集大便,糊状大便直接流入引流袋、水样便接负压引流瓶持续吸引,最大程度上隔绝了粪便与肛周皮肤接触;由于肛袋底板是水胶体敷料成分,能较好保护及治疗局部受损的皮肤,促进受损皮肤的愈合。对照组选用三腔二囊尿管接负压袋引流大便,由于管腔小,局限于腹泻水样便患者,排糊状便时出现堵管、个别患者出现便液渗漏,未能完全阻隔对皮肤的刺激。所以,观察组效果优于对照组。
  3.3 应经常观察粘贴一件式造口袋收集大便的病例的引流效果 个别患者受粘贴技术影响会出现渗漏,应及时更换造口袋及改进粘贴技巧;行尿道口清洁时采用抹洗方法,棉球要拧干,防止液体渗入造口袋底板影响粘贴的牢固性。本组43例患者中4例腹泻黄色水样便、2例排暗红色血便的患者在粘贴造口袋后腹泻停止,停止排便7~30 h后,在撕除造口袋时又立即排出水样便,其中原因有待进一步研究。另外,对血小板危象的腹泻患者也应谨慎使用。
  ICU患者腹泻的原因包括生理、疾病因素如低蛋白、高龄、病情重、器官功能不全、住ICU时间长等;肠内营养相关因素如营养液渗透压过高、输注量过大、输注速度过快、营养液被污染及营养液温度过低等;以及肠道感染相关因素、药物使用相关因素和机械通气相关因素等等[3]。肛周的皮肤护理只是危重患者腹泻治疗护理中的一个方面,应该强调患者的整体护理以及病因治疗、饮食调整、胃肠外营养支持等全身综合治疗。笔者认为,对ICU腹泻患者实施集束化护理应该被广大医务工作者重视。本组患者捆绑式实施了已被临床证实的有效措施,也取得了较好效果,但其集束化措施的构成仍待进一步研究和证实。
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  (收稿日期:2013-10-08) (本文编辑:蔡元元)
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