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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）1
摘要：气管切开术是保持重度颅脑损伤患者呼吸道通畅和血氧饱和度的有效措施，气管切开术后的临床护理是护理人员不断研究和改进的重要课题，本文针对气管切开病人的常规护理，气管导管护理和吸痰等方面进行全面综述。
关键词：重型颅脑损伤； 气管切开术；护理
重型颅脑损伤患者长期意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失、吞咽反射抑制等原因，导致呼吸道分泌物不能自主排出且造成误吸，阻塞气道从而引起肺部感染和不同程度的急性呼吸功能障碍，是造成死亡的主要原因之一。气管切开技术的应用提高了重度颅脑损伤患者的预后。重度颅脑损伤患者气管切开后的护理和并发症的防治非常关键。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后，本文从重度颅脑损伤患者气管切开后临床护理的角度进行分析综述。
常规护理
病房环境
重型颅脑损伤患者气管切开术后应安置于监护室内，室温保持在18℃～22℃，相对湿度保持在60%～70%；每天用84消毒液拖地板及擦拭病房内物品两次，尽量避免空气中尘埃飞扬；病房每日定时通风30min以上，每日紫外线消毒60min， 消毒时注意保护患者眼角膜， 避免皮肤暴露定期监测消毒效果； 对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
体位护理
重度颅脑损伤患者大多数处于昏迷状态，容易造成坠积性肺炎和压疮，应平卧与侧卧交替变换，但应以平卧为主，翻身或改变体位时，动作应轻柔，头、颈及上半身在同一直线上并同时转动，避免导管脱出而发生呼吸困难。术后（24～48）小时后，在不影响病情的情况下，一般患者床头抬高15°～30°，以利于改善通气，增加组织供氧[1]。
吸氧
重型颅脑损伤昏迷病人，呼吸功能减弱，容易造成血氧饱和度的降低，要持续中流量从气管切开处给氧，并固定好氧气管。并且密切观察血氧饱和度，如有下降应立即加大氧流量，并及时查找引起血氧饱和度降低的原因。吸痰可引起低氧血症、心律失常、低血压的发生，故吸痰前后均应给予预充氧。有报道采用吸痰前给予吸纯氧5 min，吸痰中持续给氧，吸痰结束后的5 min 内仍给纯氧吸入，取得了良好效果[2]。在我们的临床观察中采用此种方法患者血氧饱和度波动小，不易引起患者缺氧。
病情观察和记录
密切观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化，做好心电监测、血氧饱和度的观察和记录，同时应注意观察有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、切口感染等合并症；并注意观察分泌物的颜色、性状及量，发现异常及时通知医生给予相应的处理。要做好特护记录单，特护记录是主管医师了解患者病情的重要来源，包括常规岛额生命体征记录单、出入量记录单、病情记录单和机械通气记录单等。
气管切口护理
保持气管切开周围皮肤清洁、干燥，每日更换切口处敷料2次。常规在气管套管口覆盖2层无菌生理盐水纱布，并按时更换，痰液污染后及时更换，既可以保持呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染。注意气管切口局部有无出血、皮下气肿及呼吸道有无梗阻。
气管导管护理
气管套管的固定
颅脑损伤患者病情不稳定，经常躁动不安，再加上吸痰时的刺激，气管导管极易脱出而发生窒息。常规在导管两端系上带子，在将两边带子绕颈系在一起，松紧度以带子和颈部之间可放入一小指为宜，对患儿或有可能自行拔出套管的患者，应适当固定其上肢，以免发生意外。
气道湿化
气管切口术后，气体未经上呼吸道正常湿化而直接进入呼吸道，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症，因此要加强气道内湿化。在进行气道湿化时要注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩而黏稠； 若湿化过度，分泌物稀薄而量多。气道湿化标准[3]： 经人工气道吸入气体温度应达32 ～ 34 ℃，相对湿度95% ～ 100%，绝对湿度至少36 mg /L。
2.1气道湿化的方式
适量气道湿化的方法有间歇气管内滴注、持续气管内滴药、雾化吸入和人工鼻[4]。
（1）气管内滴注：用注射器将湿化液沿导管内壁缓慢滴入，成人每次（3～5）ml，2h一次，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，滴注应在吸气时为宜。。由于每次注入气管内湿化液量大，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、血氧饱和度下降，且刺激性咳嗽将湿化液咳出，影响湿化效果。
（2）持续气管内滴药包括微量注射泵和精密输液器持续气道湿化：微量注射泵持续注射法是用50ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另一端连接头皮针，经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管导管内（5～-8）cm，然后固定在导管外周，调整好速度持续推注，通常（3～4）ml/h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的粘稠度及量随时调整速度。湿化液沿管内壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽。精密输液器持续气道湿化：将湿化液连接精密输液器，接上头皮针，头皮针穿过一侧氧气管管壁，调节滴速。此方法的优点在于湿化液随氧气均匀持续吸入气管内，并能够准确调节滴速，弥补了传统方法滴药不均匀的缺点，减轻了患者的不适。
（3）雾化式湿化法 将湿化液加入超声雾化器或高频雾化器的雾化罐中，另一端接雾化面罩置于患者气管处进行雾化。通常4～6小时1次，20min/次，对于缺氧患者采用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每隔2小时雾化吸入10min。其特点是雾滴分子较大，易于粘附在气道壁上，使气道深部雾化效果降低，烟雾进入呼吸道后，需要吸气帮助完成，对于严重缺氧患者不能使用[5]。
（4）人工鼻：人工鼻是一种湿热交换器，由吸水材料和亲水化合物构成，当患者呼气时能吸收呼出气体的热量和水分，并在下一次吸气时释放保留的热量和水分，如此循环，不断利用人体呼出气体中的热度和湿度来湿热和湿化吸入气体。章红萍[6]通过对48例气管切开患者采用不同的湿化方法，认为使用人工鼻具有良好的气道湿化、保温效果，降低了肺部感染发生率，减轻了护理工作量，有较大的推广应用价值。 湿化液的选择
传统方法中气道湿化液主要选用生理盐水加庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等，温度保持32℃～35℃。文献报道[7]采用无菌蒸馏水和0.45%氯化钠注射液作为湿化液优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。而无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激，但用量多时仍可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加； 0.45%氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较满意。我们在实际应用中还在湿化液中加入沐舒坦溶液，其既可起到湿化气道的作用，又能促进呼吸道粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，溶解分泌物的作用。
吸痰
吸痰的指征
过去常规定为每两小时吸痰一次，但临床观察表明易误伤气管，而且不必要的刺激使分泌物增多。现在多认为只有在病人有吸痰必要时再操作：呼吸音减弱，呼吸困难，从气管导管口可以看到分泌物，有痰鸣音或呼吸哮鸣音，病人氧分压或血氧饱和度突然降低，致使用呼吸机的病人出现高压报警。
吸痰的方法
每次吸痰必须严格无菌操作，吸痰前后应洗手、戴消毒手套、口罩、帽子，使用一次性吸痰管。吸痰前调好吸引器负压，一般成人控制在10.64kpa～15.98kpa，儿童控制在7.98～10.64kpa。按护理常规要求，先将吸痰管置于盛有生理盐水的瓶或碗中，测试吸痰管是否通畅。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入，气管导管内遇阻力时，上提约1cm，接通负压边吸引边旋转退出，切忌上下抽吸，动作迅速、轻柔、准确，尽量减少对气管粘膜的刺激，达到有效吸痰。金锦华等[8]认为吸痰时先吸气管导管内口的痰液，再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处，再上提吸痰管1cm，接通负压边吸边旋转退出，此种方法减少了因人为操作污染造成的感染机会，减轻了吸痰时血氧饱和度下降程度，减少了气管粘膜的损伤及吸痰次数，减轻了护士的工作量，提高了工作效率。每次吸痰过程应在8 ～ 15 s 结束，每次操作吸痰次数不能超过3 次，以免发生低氧血症及创伤。痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待SaO2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准[9]。在吸痰时应密切观察患者神志、面色、心率、呼吸频率及节律，观察患者胸部起伏情况及是否存在呼吸过度等不适。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。
气管切开后的护理是提高重度颅脑损伤患者预后的基础之一，护理人员要具备扎实的护理技术，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和预防呼吸道感染。气管切开术后的护理涉及面广，值得我们继续研究和探讨。
参考文献：
1. 朱桂彩，王贲芬.重型颅脑损伤患者气管切开76例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010；16（6）：28-29.
2. 王秀珍.气管切开护理研究进展[J].医学理论与实践，2008，21（ 6） ： 657 - 659.
3. 俞森洋主编.现代机械通气的理论和实践[M].北京： 中国协和医科大学出版社，2000： 712-721.
4. 王园媛. 循证护理在气管切开护理中的应用[J].中华现代临床护理学杂志， 2007，2（7）：594-596.
5. 王殿芝.气管切开术后气道湿化的护理进展[J].上海护理，2009；9（2）：56-58.
6. 章红萍.人工鼻在气管切开患者气管管理中的应用和效果分析[J].天津护理，2006；14（1）：10-11.
7.丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007；42（10）：872-874.
8. 金锦华，王淑兰.气管切开术后吸痰方法的改进[J].护理学杂志，2005；20（20）：15-16.
作者简介：王小静，1986.11.9， 籍贯：贵州遵义，学历：本科，职称：护师，贵阳医学院第三附属医院神经外科
摘要：气管切开术是保持重度颅脑损伤患者呼吸道通畅和血氧饱和度的有效措施，气管切开术后的临床护理是护理人员不断研究和改进的重要课题，本文针对气管切开病人的常规护理，气管导管护理和吸痰等方面进行全面综述。
关键词：重型颅脑损伤； 气管切开术；护理
重型颅脑损伤患者长期意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失、吞咽反射抑制等原因，导致呼吸道分泌物不能自主排出且造成误吸，阻塞气道从而引起肺部感染和不同程度的急性呼吸功能障碍，是造成死亡的主要原因之一。气管切开技术的应用提高了重度颅脑损伤患者的预后。重度颅脑损伤患者气管切开后的护理和并发症的防治非常关键。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后，本文从重度颅脑损伤患者气管切开后临床护理的角度进行分析综述。
常规护理
病房环境
重型颅脑损伤患者气管切开术后应安置于监护室内，室温保持在18℃～22℃，相对湿度保持在60%～70%；每天用84消毒液拖地板及擦拭病房内物品两次，尽量避免空气中尘埃飞扬；病房每日定时通风30min以上，每日紫外线消毒60min， 消毒时注意保护患者眼角膜， 避免皮肤暴露定期监测消毒效果； 对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
体位护理
重度颅脑损伤患者大多数处于昏迷状态，容易造成坠积性肺炎和压疮，应平卧与侧卧交替变换，但应以平卧为主，翻身或改变体位时，动作应轻柔，头、颈及上半身在同一直线上并同时转动，避免导管脱出而发生呼吸困难。术后（24～48）小时后，在不影响病情的情况下，一般患者床头抬高15°～30°，以利于改善通气，增加组织供氧[1]。
吸氧
重型颅脑损伤昏迷病人，呼吸功能减弱，容易造成血氧饱和度的降低，要持续中流量从气管切开处给氧，并固定好氧气管。并且密切观察血氧饱和度，如有下降应立即加大氧流量，并及时查找引起血氧饱和度降低的原因。吸痰可引起低氧血症、心律失常、低血压的发生，故吸痰前后均应给予预充氧。有报道采用吸痰前给予吸纯氧5 min，吸痰中持续给氧，吸痰结束后的5 min 内仍给纯氧吸入，取得了良好效果[2]。在我们的临床观察中采用此种方法患者血氧饱和度波动小，不易引起患者缺氧。
病情观察和记录
密切观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化，做好心电监测、血氧饱和度的观察和记录，同时应注意观察有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、切口感染等合并症；并注意观察分泌物的颜色、性状及量，发现异常及时通知医生给予相应的处理。要做好特护记录单，特护记录是主管医师了解患者病情的重要来源，包括常规岛额生命体征记录单、出入量记录单、病情记录单和机械通气记录单等。
气管切口护理
保持气管切开周围皮肤清洁、干燥，每日更换切口处敷料2次。常规在气管套管口覆盖2层无菌生理盐水纱布，并按时更换，痰液污染后及时更换，既可以保持呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染。注意气管切口局部有无出血、皮下气肿及呼吸道有无梗阻。
气管导管护理
气管套管的固定
颅脑损伤患者病情不稳定，经常躁动不安，再加上吸痰时的刺激，气管导管极易脱出而发生窒息。常规在导管两端系上带子，在将两边带子绕颈系在一起，松紧度以带子和颈部之间可放入一小指为宜，对患儿或有可能自行拔出套管的患者，应适当固定其上肢，以免发生意外。
气道湿化
气管切口术后，气体未经上呼吸道正常湿化而直接进入呼吸道，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症，因此要加强气道内湿化。在进行气道湿化时要注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩而黏稠； 若湿化过度，分泌物稀薄而量多。气道湿化标准[3]： 经人工气道吸入气体温度应达32 ～ 34 ℃，相对湿度95% ～ 100%，绝对湿度至少36 mg /L。
2.1气道湿化的方式
适量气道湿化的方法有间歇气管内滴注、持续气管内滴药、雾化吸入和人工鼻[4]。
（1）气管内滴注：用注射器将湿化液沿导管内壁缓慢滴入，成人每次（3～5）ml，2h一次，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，滴注应在吸气时为宜。。由于每次注入气管内湿化液量大，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、血氧饱和度下降，且刺激性咳嗽将湿化液咳出，影响湿化效果。
（2）持续气管内滴药包括微量注射泵和精密输液器持续气道湿化：微量注射泵持续注射法是用50ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另一端连接头皮针，经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管导管内（5～-8）cm，然后固定在导管外周，调整好速度持续推注，通常（3～4）ml/h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的粘稠度及量随时调整速度。湿化液沿管内壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽。精密输液器持续气道湿化：将湿化液连接精密输液器，接上头皮针，头皮针穿过一侧氧气管管壁，调节滴速。此方法的优点在于湿化液随氧气均匀持续吸入气管内，并能够准确调节滴速，弥补了传统方法滴药不均匀的缺点，减轻了患者的不适。
（3）雾化式湿化法 将湿化液加入超声雾化器或高频雾化器的雾化罐中，另一端接雾化面罩置于患者气管处进行雾化。通常4～6小时1次，20min/次，对于缺氧患者采用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每隔2小时雾化吸入10min。其特点是雾滴分子较大，易于粘附在气道壁上，使气道深部雾化效果降低，烟雾进入呼吸道后，需要吸气帮助完成，对于严重缺氧患者不能使用[5]。
（4）人工鼻：人工鼻是一种湿热交换器，由吸水材料和亲水化合物构成，当患者呼气时能吸收呼出气体的热量和水分，并在下一次吸气时释放保留的热量和水分，如此循环，不断利用人体呼出气体中的热度和湿度来湿热和湿化吸入气体。章红萍[6]通过对48例气管切开患者采用不同的湿化方法，认为使用人工鼻具有良好的气道湿化、保温效果，降低了肺部感染发生率，减轻了护理工作量，有较大的推广应用价值。 湿化液的选择
传统方法中气道湿化液主要选用生理盐水加庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等，温度保持32℃～35℃。文献报道[7]采用无菌蒸馏水和0.45%氯化钠注射液作为湿化液优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。而无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激，但用量多时仍可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加； 0.45%氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较满意。我们在实际应用中还在湿化液中加入沐舒坦溶液，其既可起到湿化气道的作用，又能促进呼吸道粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，溶解分泌物的作用。
吸痰
吸痰的指征
过去常规定为每两小时吸痰一次，但临床观察表明易误伤气管，而且不必要的刺激使分泌物增多。现在多认为只有在病人有吸痰必要时再操作：呼吸音减弱，呼吸困难，从气管导管口可以看到分泌物，有痰鸣音或呼吸哮鸣音，病人氧分压或血氧饱和度突然降低，致使用呼吸机的病人出现高压报警。
吸痰的方法
每次吸痰必须严格无菌操作，吸痰前后应洗手、戴消毒手套、口罩、帽子，使用一次性吸痰管。吸痰前调好吸引器负压，一般成人控制在10.64kpa～15.98kpa，儿童控制在7.98～10.64kpa。按护理常规要求，先将吸痰管置于盛有生理盐水的瓶或碗中，测试吸痰管是否通畅。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入，气管导管内遇阻力时，上提约1cm，接通负压边吸引边旋转退出，切忌上下抽吸，动作迅速、轻柔、准确，尽量减少对气管粘膜的刺激，达到有效吸痰。金锦华等[8]认为吸痰时先吸气管导管内口的痰液，再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处，再上提吸痰管1cm，接通负压边吸边旋转退出，此种方法减少了因人为操作污染造成的感染机会，减轻了吸痰时血氧饱和度下降程度，减少了气管粘膜的损伤及吸痰次数，减轻了护士的工作量，提高了工作效率。每次吸痰过程应在8 ～ 15 s 结束，每次操作吸痰次数不能超过3 次，以免发生低氧血症及创伤。痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待SaO2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准[9]。在吸痰时应密切观察患者神志、面色、心率、呼吸频率及节律，观察患者胸部起伏情况及是否存在呼吸过度等不适。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。
气管切开后的护理是提高重度颅脑损伤患者预后的基础之一，护理人员要具备扎实的护理技术，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和预防呼吸道感染。气管切开术后的护理涉及面广，值得我们继续研究和探讨。
参考文献：
1. 朱桂彩，王贲芬.重型颅脑损伤患者气管切开76例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010；16（6）：28-29.
2. 王秀珍.气管切开护理研究进展[J].医学理论与实践，2008，21（ 6） ： 657 - 659.
3. 俞森洋主编.现代机械通气的理论和实践[M].北京： 中国协和医科大学出版社，2000： 712-721.
4. 王园媛. 循证护理在气管切开护理中的应用[J].中华现代临床护理学杂志， 2007，2（7）：594-596.
5. 王殿芝.气管切开术后气道湿化的护理进展[J].上海护理，2009；9（2）：56-58.
6. 章红萍.人工鼻在气管切开患者气管管理中的应用和效果分析[J].天津护理，2006；14（1）：10-11.
7.丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007；42（10）：872-874.
8. 金锦华，王淑兰.气管切开术后吸痰方法的改进[J].护理学杂志，2005；20（20）：15-16.
作者简介：王小静，1986.11.9， 籍贯：贵州遵义，学历：本科，职称：护师，贵阳医学院第三附属医院神经外科