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摘 要 目的：分析社区全科门诊抗菌药物不合理应用的现象及原因，探讨改进措施，以促进抗菌药物的合理使用。方法：随机抽取我中心2011年7月~2012年1月全科门诊的抗菌药处方3120张，统计不合理处方数和不合理应用的类型，加以分析并提出改进措施。结果：在抽取的抗菌药处方中发现不合理处方为136张，占4.36%，其中“诊断与用药不符”和“用法用量不适宜”所占比例较高，分别占39.71%和36.03%。结论：我中心门诊抗菌药处方属不合理应用的比例仍较高，其原因主要是单纯病毒感染使用抗菌药物。
关键词 全科门诊 抗菌药 不合理应用 分析
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0027-03
The analysis of the improper usage of antibiotics at the out-patient clinics of the community heath service center
WANG Jia-ying，WANG Hui，WANG Zhi-liang，ZHANG Yuan，SHENG Guo-hua
（Xuijiahui Community Healthcare Service Center, Shanghai 200030）
ABSTRCT Objective: To demonstrate the phenomena and reasons of the improper usage of antibiotics at the general practitioner out-patient clinics of the community health service centre and explore the measures to improve the proper usage of antibiotics. Method: Randomly 3 120 antibiotics prescriptions at the general practitioner out-patient clinics were chosen from Jul. 2011 to Jan. 2012 in our community health service center and the amount of the improper prescriptions and items were summarized so as to analyze and find out the improvement measures. Result: 136 improper prescriptions from the overall antibiotics prescriptions were found, which accounted for 4.36%. From the improper ones, the dominant reasons were “inconsistency of diagnosis and medication “ and “improper usage and dosage” , which took 39.71% and 36.03% respectively. Conclusion: Based on the analysis of the reasons of improper antibiotic usage, we found it was caused by both doctors and patients. We need to explore the improvement measures to prevent the abuse of antibiotics based on the characteristics of the community general practitioner.
KEY WORDS general practitioner out-patient clinics； antibiotic; improper usage； analysis
抗菌药物在临床上应用广泛，而我国不合理应用抗菌药的现象则较为突出，对抗菌药的不合理应用不仅浪费了卫生资源，加重了医药费用的负担，且由此造成的细菌耐药问题尤为突出，某些临床分离菌对药物的耐药严重程度已居世界首位[1]。社区全科门诊中随意应用抗菌药的现象很普遍，为全面深入的了解使用抗菌药物的现状，也为了促进合理用药，随机抽取了我中心所有全科门诊2011年7月～2012年1月的抗菌药物处方，并进行统计分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源
在我中心2011年7月~2012年1月的所有全科门诊处方249 366张中，每天抽取20张抗菌药处方共3 120张，查出不合理处方136张，样本覆盖了我中心各个全科诊室，数据具有代表性。
1.2 方法
以《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、《抗菌药物临床应用规范》、《处方管理办法》等药品说明书为依据，由双人（药师和全科医生）随机抽取处方，采取回顾性查阅的方法，仔细查看每张处方，记录每张不合格处方出现的问题。“超限用适应证”是指药物适应证不正确；“诊断与用药不符”指所开的药物不适用于所诊断的疾病；“用法与用量不适宜”指药物的使用方法和剂量不正确；“联合用药不适宜”指不恰当的联合用药；“超量用药”指所用药物的剂量或数量超出合适的范围；“重复用药”是指使用了相同作用的药物。使用Excel 2003软件进行数据处理。
2 结果
抽取抗菌药处方总数为3 120张，其中不合理使用的处方为136张，占4.36%；处方总数为249 366张，占处方总数的4.36%。我中心抗菌素不合理应用包括6个方面，依次为诊断与用药不符、用法用量不适宜、超限用适应证、联合用药不适宜、超量用药和“重复用药（表1）。
3 讨论
依据我中心药剂科的统计数据，虽然在基本药物制度实行以后中心的抗菌药使用总额有所下降，但全科门诊中抗菌药不合理应用的现象依然存在。
分析原因可以归结为2大方面，一方面缘自于全科医师：1）使用抗菌药来抗病毒 常见的是在病毒性上呼吸道感染中加用抗菌素，以为更能确保药效。事实上病毒引起的上呼吸道感染占就诊患者的90.00%以上，抗菌药对病毒感染治疗是无效的，只有当病毒感染损伤了局部粘膜，继发了病菌感染，才需使用抗菌药，无指征滥用抗菌药会引起机体菌群失调和细菌耐药[2]。2）盲目使用抗菌药 反复经常的腹泻或咳嗽，不做进一步检查就开出抗菌药。3）联合用药 联合用药应严格掌握适应证，只有当患者严重感染且病原未查明，或发生了单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如：肠穿孔并化脓性腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症等；或需较长时间用药，单用药有可能产生耐药者，如结核病、慢性骨髓炎等；还有就是用于减少药物的毒性反应等情况下才应考虑联合用药[3]。事实上有的社区门诊医生在一般的上呼吸道感染、气管炎、支气管炎的治疗中使用2个抗菌药品种。4）不合理更换药物 有些医生为满足患者急于康复的心态，用药不足48~72 h就随意更换抗菌药，极易导致细菌耐药情况的发生。5）药物选择不当 有些社区医生在判断致病菌种类上能力有限，故借助使用抗菌药来弥补，其实这种方案疗效有限，而且易引起菌群失调等不良反应。为获得理想的疗效，应尽力针对致病菌种类，选用针对性抗菌效果强、感染部位药物浓度高、不良反应少、价格适宜的抗菌药物。6）医生的原则性不强，对患者宣传引导不力 社区门诊经常会遇到患者主动要求医生开抗菌药的现象，有的医生会本着多一事不如少一事的观点或因利益驱动，明知常用抗菌药可以解决问题，却选择了价格高昂的抗菌药；加上人情方、熟人方，造成医生职业行为中欠缺科学性和规范性。7）专业知识不够扎实 有的医生在开具处方前对某类抗菌药不熟悉，对药物适应证不够清楚，导致抗菌药物用法用量上的错误、超量和重复用药。另一方面的原因来自于患者：1）患者主动索要抗菌药，还与医生争辩不休，以投诉相要挟，迫使医生就范；2）社区有一部分患者认为只要发炎就一定要用抗菌药，如刚开始的上呼吸道感染、功能性的腹泻、稍有排尿不适等，医生基于以往的经验，认为要消炎就一定要使用抗菌药，对抗菌药存在依赖心理；3）患者私自改变用药途径，比较常见的是将头孢类粉剂用于换药涂于创面，这样比较容易引起局部剧烈的过敏反应，甚至全身的过敏，不利于创面愈合；4）患者希望家中常备抗菌素药物，一旦出现不适就能马上自行服用，而病情未愈又来医生处就诊，造成临床治疗的混乱与困难；5）有些患者认为经常服用抗菌素可以预防细菌侵袭，但患者不了解抗菌素的副作用；还有的服用抗菌药断断续续，或没到疗程就自行停药，人为地造成抗菌药的耐药，以致病情迁延不愈。
针对以上抗菌药的不合理应用，防范的措施建议有以下几方面：1）全科医生自身要不断加强对抗菌药物的应用知识培训与学习，不但要学习抗菌药物的知识新进展，还要经常复习和巩固基础知识；2）全科医生要建立循证医学的观念，及时做细菌培养与药敏实验，使治疗有效；3）根据我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》来指导日常门诊中的抗菌药应用，并要根据抗菌药耐药情况的改变及时调整用药方案；4）能单药应用尽量不要联合用药，避免细菌受到不合理侵犯而变异；一旦确诊是细菌感染，尽可选择杀菌剂，并使用足够剂量、持续足够时间服药来使疗效达到最好；5）社区医生不能因为患者的无理要求而随意开药，应坚守原则，洁身自好；6）加强对患者有关抗生素使用方面的知识宣传，在常规的健康教育中要不断地向社区居民宣传抗菌药使用的原则与注意事项，取得他们的理解并自觉配合医生的治疗；7）希望社区卫生服务中心也能配备比较适用的细菌培养和药物敏感试验的设备，以适应社区治疗感染性疾病的需要，并且有利于医生形成循证医学的思维；8）建立临床药剂师会诊制度，药剂师参加医师日常决策，对临床医嘱、处方进行核查，能最大程度的避免抗生素的过度使用及不良事件的发生[4]。9）期待政策的严厉监管，应用比较严厉的手段来遏制抗菌素的滥用现象已经刻不容缓。
随着超级细菌的发现，抗菌素的滥用已到了非遏制不可的地步了。抗菌药的用法不当可能会使抗菌药的作用降低，细菌易产生耐药性，抗菌药的毒性增加和感染不易控制。以前由于监管不力，我国抗菌药的不合理使用沿袭已久。无论在二、三级医院还是在社区卫生服务中心，滥用抗菌药产生的耐药菌都会使细菌生态环境遭到破坏，因为细菌与抗菌药物频繁接触后，带来选择压力，其最终结果是对抗菌药物敏感的致病菌被耐药性变异菌株取代，保留了耐药力强的致病菌。这种耐药性可在细菌间传播，又能在世界范围内传播，由耐药菌株引起的感染常是难治性的甚至是致死性的，而合理使用抗菌素是减缓耐药性产生的根本措施[5]。全科医生是整个医疗体系的守门人，对合理使用抗菌药、控制耐药菌的产生具有义不容辞的责任。社区卫生服务中心的全科门诊所处理的病种和病情上与二、三级医院有明显的区别，可是在抗菌素的使用上应该遵循同一个原则。国家制定基本药物制度的本意之一也是为了促进药物的合理应用，基本药物的制度实行后社区全科门诊更应严格执行抗菌素的应用原则，防止给患者带来躯体与经济上的双重负担，更不应人为地把细菌引导至超级发展的地步。
参考文献
[1] 藤海龙. 抗菌素药物不合理应用现状及改进措施[J]. 中国药物滥用防治杂志，2007，13(1)：50-52.
[2] 李淑兰，张微，牟欣. 儿科门诊处方不合理用药分析[J]. 中国药物滥用防治杂志，2008，14（2）：116-118.
[3] 赵守松. 抗菌素使用过程中需要注意的问题[J]. 实用全科医学，2008，6(3)：329-330.
[4] 缪竞智. 临床医师在合理应用抗菌素药物中面临的挑战与压力[J]. 中国全科医学，2008，11（6B）：1061-1062.
[5] 黄铮，程佳，陈红，等. 1 191例住院病人抗生素应用问题及对策[J]. 中国药物滥用防治杂志，2008，14(2)：113-114.
（收稿日期：2011-11-25）
关键词 全科门诊 抗菌药 不合理应用 分析
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0027-03
The analysis of the improper usage of antibiotics at the out-patient clinics of the community heath service center
WANG Jia-ying，WANG Hui，WANG Zhi-liang，ZHANG Yuan，SHENG Guo-hua
（Xuijiahui Community Healthcare Service Center, Shanghai 200030）
ABSTRCT Objective: To demonstrate the phenomena and reasons of the improper usage of antibiotics at the general practitioner out-patient clinics of the community health service centre and explore the measures to improve the proper usage of antibiotics. Method: Randomly 3 120 antibiotics prescriptions at the general practitioner out-patient clinics were chosen from Jul. 2011 to Jan. 2012 in our community health service center and the amount of the improper prescriptions and items were summarized so as to analyze and find out the improvement measures. Result: 136 improper prescriptions from the overall antibiotics prescriptions were found, which accounted for 4.36%. From the improper ones, the dominant reasons were “inconsistency of diagnosis and medication “ and “improper usage and dosage” , which took 39.71% and 36.03% respectively. Conclusion: Based on the analysis of the reasons of improper antibiotic usage, we found it was caused by both doctors and patients. We need to explore the improvement measures to prevent the abuse of antibiotics based on the characteristics of the community general practitioner.
KEY WORDS general practitioner out-patient clinics； antibiotic; improper usage； analysis
抗菌药物在临床上应用广泛，而我国不合理应用抗菌药的现象则较为突出，对抗菌药的不合理应用不仅浪费了卫生资源，加重了医药费用的负担，且由此造成的细菌耐药问题尤为突出，某些临床分离菌对药物的耐药严重程度已居世界首位[1]。社区全科门诊中随意应用抗菌药的现象很普遍，为全面深入的了解使用抗菌药物的现状，也为了促进合理用药，随机抽取了我中心所有全科门诊2011年7月～2012年1月的抗菌药物处方，并进行统计分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源
在我中心2011年7月~2012年1月的所有全科门诊处方249 366张中，每天抽取20张抗菌药处方共3 120张，查出不合理处方136张，样本覆盖了我中心各个全科诊室，数据具有代表性。
1.2 方法
以《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、《抗菌药物临床应用规范》、《处方管理办法》等药品说明书为依据，由双人（药师和全科医生）随机抽取处方，采取回顾性查阅的方法，仔细查看每张处方，记录每张不合格处方出现的问题。“超限用适应证”是指药物适应证不正确；“诊断与用药不符”指所开的药物不适用于所诊断的疾病；“用法与用量不适宜”指药物的使用方法和剂量不正确；“联合用药不适宜”指不恰当的联合用药；“超量用药”指所用药物的剂量或数量超出合适的范围；“重复用药”是指使用了相同作用的药物。使用Excel 2003软件进行数据处理。
2 结果
抽取抗菌药处方总数为3 120张，其中不合理使用的处方为136张，占4.36%；处方总数为249 366张，占处方总数的4.36%。我中心抗菌素不合理应用包括6个方面，依次为诊断与用药不符、用法用量不适宜、超限用适应证、联合用药不适宜、超量用药和“重复用药（表1）。
3 讨论
依据我中心药剂科的统计数据，虽然在基本药物制度实行以后中心的抗菌药使用总额有所下降，但全科门诊中抗菌药不合理应用的现象依然存在。
分析原因可以归结为2大方面，一方面缘自于全科医师：1）使用抗菌药来抗病毒 常见的是在病毒性上呼吸道感染中加用抗菌素，以为更能确保药效。事实上病毒引起的上呼吸道感染占就诊患者的90.00%以上，抗菌药对病毒感染治疗是无效的，只有当病毒感染损伤了局部粘膜，继发了病菌感染，才需使用抗菌药，无指征滥用抗菌药会引起机体菌群失调和细菌耐药[2]。2）盲目使用抗菌药 反复经常的腹泻或咳嗽，不做进一步检查就开出抗菌药。3）联合用药 联合用药应严格掌握适应证，只有当患者严重感染且病原未查明，或发生了单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如：肠穿孔并化脓性腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症等；或需较长时间用药，单用药有可能产生耐药者，如结核病、慢性骨髓炎等；还有就是用于减少药物的毒性反应等情况下才应考虑联合用药[3]。事实上有的社区门诊医生在一般的上呼吸道感染、气管炎、支气管炎的治疗中使用2个抗菌药品种。4）不合理更换药物 有些医生为满足患者急于康复的心态，用药不足48~72 h就随意更换抗菌药，极易导致细菌耐药情况的发生。5）药物选择不当 有些社区医生在判断致病菌种类上能力有限，故借助使用抗菌药来弥补，其实这种方案疗效有限，而且易引起菌群失调等不良反应。为获得理想的疗效，应尽力针对致病菌种类，选用针对性抗菌效果强、感染部位药物浓度高、不良反应少、价格适宜的抗菌药物。6）医生的原则性不强，对患者宣传引导不力 社区门诊经常会遇到患者主动要求医生开抗菌药的现象，有的医生会本着多一事不如少一事的观点或因利益驱动，明知常用抗菌药可以解决问题，却选择了价格高昂的抗菌药；加上人情方、熟人方，造成医生职业行为中欠缺科学性和规范性。7）专业知识不够扎实 有的医生在开具处方前对某类抗菌药不熟悉，对药物适应证不够清楚，导致抗菌药物用法用量上的错误、超量和重复用药。另一方面的原因来自于患者：1）患者主动索要抗菌药，还与医生争辩不休，以投诉相要挟，迫使医生就范；2）社区有一部分患者认为只要发炎就一定要用抗菌药，如刚开始的上呼吸道感染、功能性的腹泻、稍有排尿不适等，医生基于以往的经验，认为要消炎就一定要使用抗菌药，对抗菌药存在依赖心理；3）患者私自改变用药途径，比较常见的是将头孢类粉剂用于换药涂于创面，这样比较容易引起局部剧烈的过敏反应，甚至全身的过敏，不利于创面愈合；4）患者希望家中常备抗菌素药物，一旦出现不适就能马上自行服用，而病情未愈又来医生处就诊，造成临床治疗的混乱与困难；5）有些患者认为经常服用抗菌素可以预防细菌侵袭，但患者不了解抗菌素的副作用；还有的服用抗菌药断断续续，或没到疗程就自行停药，人为地造成抗菌药的耐药，以致病情迁延不愈。
针对以上抗菌药的不合理应用，防范的措施建议有以下几方面：1）全科医生自身要不断加强对抗菌药物的应用知识培训与学习，不但要学习抗菌药物的知识新进展，还要经常复习和巩固基础知识；2）全科医生要建立循证医学的观念，及时做细菌培养与药敏实验，使治疗有效；3）根据我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》来指导日常门诊中的抗菌药应用，并要根据抗菌药耐药情况的改变及时调整用药方案；4）能单药应用尽量不要联合用药，避免细菌受到不合理侵犯而变异；一旦确诊是细菌感染，尽可选择杀菌剂，并使用足够剂量、持续足够时间服药来使疗效达到最好；5）社区医生不能因为患者的无理要求而随意开药，应坚守原则，洁身自好；6）加强对患者有关抗生素使用方面的知识宣传，在常规的健康教育中要不断地向社区居民宣传抗菌药使用的原则与注意事项，取得他们的理解并自觉配合医生的治疗；7）希望社区卫生服务中心也能配备比较适用的细菌培养和药物敏感试验的设备，以适应社区治疗感染性疾病的需要，并且有利于医生形成循证医学的思维；8）建立临床药剂师会诊制度，药剂师参加医师日常决策，对临床医嘱、处方进行核查，能最大程度的避免抗生素的过度使用及不良事件的发生[4]。9）期待政策的严厉监管，应用比较严厉的手段来遏制抗菌素的滥用现象已经刻不容缓。
随着超级细菌的发现，抗菌素的滥用已到了非遏制不可的地步了。抗菌药的用法不当可能会使抗菌药的作用降低，细菌易产生耐药性，抗菌药的毒性增加和感染不易控制。以前由于监管不力，我国抗菌药的不合理使用沿袭已久。无论在二、三级医院还是在社区卫生服务中心，滥用抗菌药产生的耐药菌都会使细菌生态环境遭到破坏，因为细菌与抗菌药物频繁接触后，带来选择压力，其最终结果是对抗菌药物敏感的致病菌被耐药性变异菌株取代，保留了耐药力强的致病菌。这种耐药性可在细菌间传播，又能在世界范围内传播，由耐药菌株引起的感染常是难治性的甚至是致死性的，而合理使用抗菌素是减缓耐药性产生的根本措施[5]。全科医生是整个医疗体系的守门人，对合理使用抗菌药、控制耐药菌的产生具有义不容辞的责任。社区卫生服务中心的全科门诊所处理的病种和病情上与二、三级医院有明显的区别，可是在抗菌素的使用上应该遵循同一个原则。国家制定基本药物制度的本意之一也是为了促进药物的合理应用，基本药物的制度实行后社区全科门诊更应严格执行抗菌素的应用原则，防止给患者带来躯体与经济上的双重负担，更不应人为地把细菌引导至超级发展的地步。
参考文献
[1] 藤海龙. 抗菌素药物不合理应用现状及改进措施[J]. 中国药物滥用防治杂志，2007，13(1)：50-52.
[2] 李淑兰，张微，牟欣. 儿科门诊处方不合理用药分析[J]. 中国药物滥用防治杂志，2008，14（2）：116-118.
[3] 赵守松. 抗菌素使用过程中需要注意的问题[J]. 实用全科医学，2008，6(3)：329-330.
[4] 缪竞智. 临床医师在合理应用抗菌素药物中面临的挑战与压力[J]. 中国全科医学，2008，11（6B）：1061-1062.
[5] 黄铮，程佳，陈红，等. 1 191例住院病人抗生素应用问题及对策[J]. 中国药物滥用防治杂志，2008，14(2)：113-114.
（收稿日期：2011-11-25）