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【中途分类号】R658.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3088-01
足部皮肤软组织缺损多由于急性高能量损伤（车祸、机器擦扎伤、重物砸伤）所致，常伴有不同程度的骨、关节、肌腱损伤及裸露。如不能及时有效地覆盖创面，易发生感染、肌腱坏死、粘连、瘢痕挛缩，严重者可后遗皮肤缺损、足踝畸形、功能障碍等。2012年3月～2013年12月我院采用急诊清创、封闭式负压吸引技术（ VSD）、延期皮瓣移植术治疗足踝部软组织缺损患者46例，给予精心护理，获得满意效果。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本組男37例，女9例； 年龄17～56岁，平均年龄42.2±6.5岁。软组织缺损在胫骨下端10处，踝部15处，足部8处，足踝部13例； 面积最小4cm×6cm， 最大10cm×15cm。伴不同程度关节、肌腱损伤及裸露的患者10例，其中2例行肌腱修复术，7例行足背动脉修复术。
1.2 手术方法
手术采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术前常规以多普勒超声仪确定外踝上4～7cm位置中最低的腓动脉穿过肌间隔的分支，然后对足踝部彻底扩创，剪除破碎组织，清除污秽异物，修剪皮肤直至出现活动性出血，合并骨折、脱位的病例，予以复位及简单固定，同时紧急修复肌腱损伤。VSD负压封闭引流操作步骤：伤口彻底清创，严格止血后，在创面覆盖VSD专用敷料，边缘间断缝合，贴生物半透膜封闭，连接负压源（最佳状态：恒定负压保持在-16.7kPa，即-125mmHg），术后间歇性注入有效抗生素冲洗，一般需时约7天左右，取下VSD，再行腓肠神经、小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植覆盖，修复足部部软组织缺损创面。
2 护理措施
2.1 心理护理与饮食指导
患者术前明显表现为焦虑不安，担心手术有并发症或预后不佳，护理人员要认真向患者介绍VSD和皮瓣移植的一般常识，以成功病例来举例说明，增强患者对手术和医生的信任。了解患者的主观认识，加强沟通，倾听患者自由表达个人的想法，对病人心理护理有针对性和个体化，以诚意和专业获得患者及家属的理解与配合。
患者有严重的创伤，持续时间较长，身体消耗大。每天的渗出液中含有大量的蛋白质，因此积极鼓励患者摄入富含蛋白质的食物，优质蛋白质应占总蛋白质的40%以上，以促进伤口愈合。同时保证每天摄入足够的热量，增加食物中纤维素和钙的含量，严格忌烟忌酒，少吃辛辣的食物，。
2.2 VSD的观察及护理
定期巡视病房，注意引流管是否通畅， 防止压迫或折叠阻断负压源；引流瓶需每天更换，用钳夹住引流管，封闭负压源，在严格无菌操作下更换引流瓶。VSD负压应维持基本平稳，李进等[1]认为-150至-200mmHg为持续中心负压的合理控制目标。注意引流量及性质并记录，有无大量血性液体渗出，如发现引出较多量鲜红色血液，应停止吸引操作，马上报告主管医生来诊，检查确定有没有活动性出血，同病人和家属沟通，作出恰当处置。仔细观察并记录VSD薄膜有没有塌陷，是否与创面紧贴。如发现塌陷的VSD薄膜回张或鼓起，薄膜下储集多量渗出液体，提示负压引流管折曲、栓塞或严重被压，要积极寻找问题原因并给予及时有效处理。要根据引流液的颜色和多少来调整持续冲洗的速度，一般多首选生理盐水作为冲洗用液，如果有创面渗液的细菌培养及药敏试验结果，也可以应用含针对性抗菌药物的液体进行创面冲洗，有利于尽快控制局部感染。指导患者行循序渐进的功能锻炼，预防或减少关节粘连和肌肉萎缩的发生，促进静脉血液和淋巴回流，改善患侧肢体的肿胀，积极预防静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
2.3 移植皮瓣的观察及护理
正常皮瓣移植早期呈现红润的颜色，良好的弹性，稍膨胀，膨胀后的皮瓣1～3d 皮肤张力大，温度是正常的。假如出现颜色变苍白，肿胀减轻，皮瓣移植皮肤温度较低，毛细管填充反应减慢或消失，可能为动脉血管危象，这个时候可先用药物扩张血管。如皮瓣苍白的颜色在30分钟无明显改善，立即向医生报告。如果皮瓣深红色或紫色肿胀明显，增加紧张和水泡，毛细管填充反应迅速，可能是静脉回流受阻，，应该去除伤口敷料，提高肢体，可以把少量移植皮瓣切开和用稀释肝素棉拭子擦拭。
3 结果
46例足部皮肤软组织缺损患者均经初步处治、VSD负压封闭引流、延期行小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植术。术后3周皮肤缺损创面覆盖，皮瓣全部成活。术后随访观察6个月发现创面完全愈合，功能恢复良好，供瓣区功能不受影响。
4 讨论
VSD负压封闭引流技术可以使被引流区与外界隔绝，从而有效地封闭伤口，防止创面污染和交叉感染的发生，为以后的手术治疗提供了保障。患者创面闭合后再实行二期皮瓣移植手术的应激性损伤降低，避免过度手术给患者带来的不利影响[2，3]。VSD 结合腓肠神经、小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植术治疗足踝部的皮肤软组织缺损有无可比拟、优势互补的特点[4]。VSD有利于创面血液循环的改善、促进创面新鲜肉芽组织的生长，促进创面修复细胞增殖和抑制其凋亡，并加快创面愈合速度，促进创面水肿消退，改善血管通透性，可以大大降低足部皮肤软组织缺损的感染的发生率，并提高了皮瓣的成活率，改善了患者的患肢功能。VSD可以减少换药次数，避免换药时的污染，缩短病程，保护创面，同时避免了被服的污染和痛苦，减少了病人的经济负担，减轻了护理工作量和并发症的发生[5，6]。
应用VSD后延期皮瓣移植术治疗足踝部软组织缺损手术的成功不仅是指创面的修复和皮瓣的成活，还在于肢体功能的良好恢复。该手术要求护理人员有深厚的相关理论知识与护理经验，富有责任心和观察力，做到及时发现和处理问题，加强心理护理与饮食指导，使增强病人自信心，主动配合手术治疗和围术期护理工作，指导帮助病人正确有效、循序渐进地进行功能锻炼，提高治愈率及患者的生活质量。
参考文献
[1] 李进，违仁浩，杜靖远，等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗大面积皮肤缺损[J].临床外科杂志，2011，15（7）：471.
[2] 彭建宇，孙秀玲.封闭式创面负压引流技术的研究及应用进展[J].护理研究，2012，16（12）：692.
[3] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：85.
[4] 王学文，范小淘，李伟， 等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，21（7）：583- 584.
[5] 李秀芳.皮瓣移植术后并发症的预防及护理[J].中国误诊学杂志， 2007，7（4）： 875.
[6] 王红霞. 负压吸引技术在骨科难愈性创面治疗中的疗效观察及护理[J].全科护理，2013，8（8）：2186- 2187.
足部皮肤软组织缺损多由于急性高能量损伤（车祸、机器擦扎伤、重物砸伤）所致，常伴有不同程度的骨、关节、肌腱损伤及裸露。如不能及时有效地覆盖创面，易发生感染、肌腱坏死、粘连、瘢痕挛缩，严重者可后遗皮肤缺损、足踝畸形、功能障碍等。2012年3月～2013年12月我院采用急诊清创、封闭式负压吸引技术（ VSD）、延期皮瓣移植术治疗足踝部软组织缺损患者46例，给予精心护理，获得满意效果。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本組男37例，女9例； 年龄17～56岁，平均年龄42.2±6.5岁。软组织缺损在胫骨下端10处，踝部15处，足部8处，足踝部13例； 面积最小4cm×6cm， 最大10cm×15cm。伴不同程度关节、肌腱损伤及裸露的患者10例，其中2例行肌腱修复术，7例行足背动脉修复术。
1.2 手术方法
手术采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术前常规以多普勒超声仪确定外踝上4～7cm位置中最低的腓动脉穿过肌间隔的分支，然后对足踝部彻底扩创，剪除破碎组织，清除污秽异物，修剪皮肤直至出现活动性出血，合并骨折、脱位的病例，予以复位及简单固定，同时紧急修复肌腱损伤。VSD负压封闭引流操作步骤：伤口彻底清创，严格止血后，在创面覆盖VSD专用敷料，边缘间断缝合，贴生物半透膜封闭，连接负压源（最佳状态：恒定负压保持在-16.7kPa，即-125mmHg），术后间歇性注入有效抗生素冲洗，一般需时约7天左右，取下VSD，再行腓肠神经、小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植覆盖，修复足部部软组织缺损创面。
2 护理措施
2.1 心理护理与饮食指导
患者术前明显表现为焦虑不安，担心手术有并发症或预后不佳，护理人员要认真向患者介绍VSD和皮瓣移植的一般常识，以成功病例来举例说明，增强患者对手术和医生的信任。了解患者的主观认识，加强沟通，倾听患者自由表达个人的想法，对病人心理护理有针对性和个体化，以诚意和专业获得患者及家属的理解与配合。
患者有严重的创伤，持续时间较长，身体消耗大。每天的渗出液中含有大量的蛋白质，因此积极鼓励患者摄入富含蛋白质的食物，优质蛋白质应占总蛋白质的40%以上，以促进伤口愈合。同时保证每天摄入足够的热量，增加食物中纤维素和钙的含量，严格忌烟忌酒，少吃辛辣的食物，。
2.2 VSD的观察及护理
定期巡视病房，注意引流管是否通畅， 防止压迫或折叠阻断负压源；引流瓶需每天更换，用钳夹住引流管，封闭负压源，在严格无菌操作下更换引流瓶。VSD负压应维持基本平稳，李进等[1]认为-150至-200mmHg为持续中心负压的合理控制目标。注意引流量及性质并记录，有无大量血性液体渗出，如发现引出较多量鲜红色血液，应停止吸引操作，马上报告主管医生来诊，检查确定有没有活动性出血，同病人和家属沟通，作出恰当处置。仔细观察并记录VSD薄膜有没有塌陷，是否与创面紧贴。如发现塌陷的VSD薄膜回张或鼓起，薄膜下储集多量渗出液体，提示负压引流管折曲、栓塞或严重被压，要积极寻找问题原因并给予及时有效处理。要根据引流液的颜色和多少来调整持续冲洗的速度，一般多首选生理盐水作为冲洗用液，如果有创面渗液的细菌培养及药敏试验结果，也可以应用含针对性抗菌药物的液体进行创面冲洗，有利于尽快控制局部感染。指导患者行循序渐进的功能锻炼，预防或减少关节粘连和肌肉萎缩的发生，促进静脉血液和淋巴回流，改善患侧肢体的肿胀，积极预防静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
2.3 移植皮瓣的观察及护理
正常皮瓣移植早期呈现红润的颜色，良好的弹性，稍膨胀，膨胀后的皮瓣1～3d 皮肤张力大，温度是正常的。假如出现颜色变苍白，肿胀减轻，皮瓣移植皮肤温度较低，毛细管填充反应减慢或消失，可能为动脉血管危象，这个时候可先用药物扩张血管。如皮瓣苍白的颜色在30分钟无明显改善，立即向医生报告。如果皮瓣深红色或紫色肿胀明显，增加紧张和水泡，毛细管填充反应迅速，可能是静脉回流受阻，，应该去除伤口敷料，提高肢体，可以把少量移植皮瓣切开和用稀释肝素棉拭子擦拭。
3 结果
46例足部皮肤软组织缺损患者均经初步处治、VSD负压封闭引流、延期行小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植术。术后3周皮肤缺损创面覆盖，皮瓣全部成活。术后随访观察6个月发现创面完全愈合，功能恢复良好，供瓣区功能不受影响。
4 讨论
VSD负压封闭引流技术可以使被引流区与外界隔绝，从而有效地封闭伤口，防止创面污染和交叉感染的发生，为以后的手术治疗提供了保障。患者创面闭合后再实行二期皮瓣移植手术的应激性损伤降低，避免过度手术给患者带来的不利影响[2，3]。VSD 结合腓肠神经、小隐静脉远端蒂筋膜皮瓣移植术治疗足踝部的皮肤软组织缺损有无可比拟、优势互补的特点[4]。VSD有利于创面血液循环的改善、促进创面新鲜肉芽组织的生长，促进创面修复细胞增殖和抑制其凋亡，并加快创面愈合速度，促进创面水肿消退，改善血管通透性，可以大大降低足部皮肤软组织缺损的感染的发生率，并提高了皮瓣的成活率，改善了患者的患肢功能。VSD可以减少换药次数，避免换药时的污染，缩短病程，保护创面，同时避免了被服的污染和痛苦，减少了病人的经济负担，减轻了护理工作量和并发症的发生[5，6]。
应用VSD后延期皮瓣移植术治疗足踝部软组织缺损手术的成功不仅是指创面的修复和皮瓣的成活，还在于肢体功能的良好恢复。该手术要求护理人员有深厚的相关理论知识与护理经验，富有责任心和观察力，做到及时发现和处理问题，加强心理护理与饮食指导，使增强病人自信心，主动配合手术治疗和围术期护理工作，指导帮助病人正确有效、循序渐进地进行功能锻炼，提高治愈率及患者的生活质量。
参考文献
[1] 李进，违仁浩，杜靖远，等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗大面积皮肤缺损[J].临床外科杂志，2011，15（7）：471.
[2] 彭建宇，孙秀玲.封闭式创面负压引流技术的研究及应用进展[J].护理研究，2012，16（12）：692.
[3] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：85.
[4] 王学文，范小淘，李伟， 等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，21（7）：583- 584.
[5] 李秀芳.皮瓣移植术后并发症的预防及护理[J].中国误诊学杂志， 2007，7（4）： 875.
[6] 王红霞. 负压吸引技术在骨科难愈性创面治疗中的疗效观察及护理[J].全科护理，2013，8（8）：2186- 2187.