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【摘 要】 葛根作为常用的中药，杨豪教授从葛根的属性出发，从颈腰椎病变的病位着手，以痿痹作为疾病的根本，治疗脊柱相关疾病，无论是颈椎的“项背强几几”，还是腰椎的“脊强反折”，或骨质疏松的“骨节烦疼”，均有独到的见解。葛根在颈腰椎病变中的应用较广泛，且取得了良好的效果，安全性高，值得临床推广应用。
【关键词】 葛根;痿痹;颈腰椎;骨质疏松;临床经验;杨豪
杨豪教授是河南省中医院骨伤学科学术带头人，省级知名专家，对脊柱相关疾病造诣尤深，临床应用中医药治疗颈椎病、腰椎病及骨质疏松症等骨科常见疾病经验丰富。
颈腰椎痿痹病主要以颈椎、腰椎椎体退变，椎间盘的退变、突出，小关节增生，椎体周肌肉韧带劳损、肥厚或钙化等多因素导致神经、血管、脊髓等受刺激或压迫或无菌性炎症而引起一系列临床综合征。此类脊柱相关疾病患者越来越多，且趋于年轻化。治疗上主要选择保守疗法，部分严重患者可考虑手术疗法。目前，保守治疗方式较多，如中药、牵引、手法、针灸、小针刀、外敷、理疗、功能锻炼等。其中中药作为一种常用的治疗方法，应用范围广、疗效显著。笔者有幸跟随杨豪教授学习，现将其应用葛根治疗此类常见骨病的经验及思想进行探讨。
1 葛根在痿痹病变中应用的理论基础
《神农本草经》曰：“葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”虽然经典“痹证”包括脏腑痹和肢体痹，但对骨伤科而言，“诸痹”可以理解为对骨病的笼统概述，痹者，“三气杂至，合而为痹”，或风盛、或寒盛、或湿盛。《金镜内台方议》曰：“葛根性平，能祛风邪，解肌表，以此用之为使，解邪风之盛行于肌表也。故葛根对于行痹者更尤对证。”《肘后方》“治卒患腰胁痛诸方”中“治腰痛，生葛根嚼之，咽其汁，多多益佳”[1]。《诸病源候论·腰痛候》曰：“肾主腰脚，肾精虚损，风冷乘之，故腰痛。”腰痛者多是本虚标实的虚实夹杂病候，而葛根除诸痹，正对应其证。
痿者，不通久痹致之，不荣失养而成之。《素问·痿论篇》曰：“治痿独取阳明。”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”“阳明”多指足阳明胃经，包括脾胃大小肠，为“气血生化之源”。《素问·痿论篇》云：“五脏因肺热叶焦发为痿躄。”肺热叶焦成了发痿的根本。《药典》中葛根“味甘、辛，性凉，归脾、胃、肺经，解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络”，味甘归脾胃以统阳明助升阳，达治痿之法;性凉归肺以解肌退热生津以截肺热，消发痿之本[2]。
杨豪教授认为，痹乃阻滞不通而致，不通而痛;同时《说文》云：“痿，痹也。”病理中的痹阻不通，进则筋骨失养，不荣而发痿，是本虚标实的表现。故痿与痹之间有前后渐进性发展的关系。对于葛根“解肌通经活络”，既能解除肌肉的痉挛，又能通调血脉的痹阻;同时“生津升阳”，更针对“渴则阳气内伐”这一骨痿的病因。无论是项痹病、腰痛病的肌肉痉紧挛缩，还是骨痿病的骨枯髓虚，葛根的性能均能达到有效对证。
2 葛根在颈腰椎病变中的应用
《傷寒论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”关于葛根治疗颈腰椎病变，临床上杨豪教授多选用桂枝加葛根汤或葛根汤，两方均对“项背强几几”有着重描述。《伤寒论语译》言：“几几，音殊，本形容鸟类伸颈欲飞的姿态，在此形容项背强硬拘急不舒之症状。”[3]这种姿态与临床上颈腰椎病变的颈项腰脊拘挛强痛不谋而合。同时两方均为解太阳经风寒之邪要方，其中加葛根既增强宣通祛邪之效，又着重舒膀胱经挛急之态，这直接对症于颈腰椎疾病的痉挛疼痛、活动不能。
另外《伤寒论》关于太阳病的论述与颈椎病之症状病机有许多相符之处，头项强痛，沿足太阳膀胱经出现强痛，多因风寒湿侵袭，经脉气血运行不畅，筋骨失于濡养而致[4]。杨豪教授应用颈康细粒剂治疗神经根型颈椎病[5]，此方以桂枝加葛根汤为主方，增加活血通络之桃仁、地龙、当归、全蝎等，其中大剂量应用葛根，其药解项背之强痛，疏膀胱经之外邪，又有升阳之意，助药升举以缓头项肩背之痹痛;再联合活血通经之药，对神经根型颈椎病的症状有很大程度的缓解，明显提高患者的生活质量。《肘后备急方》中对葛根治疗腰痛亦有详细的记录，应用生葛根萃取葛根汁治疗“卒然伤损于腰而致痛”[6]。杨豪教授临床上应用葛根治疗腰椎间盘突出症的医案并不少见[7]，以温阳除湿之萆薢分清饮配合桂枝加葛根汤，能有效减轻腰腿疼痛症状，恢复腰椎功能，治腰背部强硬之疾。总之，缓解颈腰椎强硬不适，杨豪教授多通过大剂量的葛根达效，一般葛根的用量多达40～60 g;临床上应用大剂量葛根时偶尔会出现恶心等不适，杨豪教授多佐以生姜以降胃气止呕。
3 葛根对颈腰椎病变的作用及机制
颈腰椎病变主要是以椎体退行性变为基础，伴随椎体周围肌肉、韧带、椎间盘、血管、神经、关节等病理改变引起的一系列综合征。现代解剖病理学研究，颈腰椎相关病变多伴随有颈腰部肌群失衡，局部肌肉痉挛等病理改变，周围血流的循环障碍，局部组织间的无菌性炎症反应，椎间盘的变性等。
葛根中的大豆苷元具有抗乙酰胆碱作用，可有效解除肌肉痉挛状态，达到“解痉”的作用[8]。葛根素可明显改善血液循环，尤其是对椎动脉效果显著[9]。同时还可以通过对相关炎性细胞因子及信号通路的调节，发挥抗炎作用[10]。另一方面，可下调磷脂酶A2、前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）RNA的表达，上调转化生长因子-β RNA的表达，能延缓颈椎间盘的退变[11]。另外，葛根素可有效增加阿片类药物的镇痛效应[12]。故葛根主要通过作用于肌肉、血管、神经、关节内炎症等，发挥改善颈腰椎病变的作用。
4 葛根在骨质疏松症中的应用
骨质疏松症作为一种常见的慢性代谢性骨病，归根是骨吸收大于骨形成，而这种骨转换的不平衡与雌激素水平密切相关，尤其是女性骨质疏松症[13]。临床上常用雌激素替代疗法防治绝经后骨质疏松症，但长期雌激素应用对人体不良反应大，尤其增加绝经后女性雌激素相关性肿瘤的发生及恶变率。异黄酮作为一类与雌激素功能和结构相似的植物性化合物的衍生物，其内双酚结构能够与体内雌激素受体相结合，发挥生理性类雌激素作用，是一种植物雌激素[14]，在防治骨质疏松研究中的效果日益突显[15]，且不良反应相对较小[16]。 葛根素作为一种最常见的异黄酮，自1959年首次从野葛中发现后，对其研究越来越多。葛根素具有抗炎、抗氧化、改善心脑血管疾病、抗骨质疏松、降糖、抗癌等多种功能活性[17]，尤其在防治骨质疏松症的研究中越来越多。
杨豪教授临床上治疗骨质疏松症时，经常在组方中添加葛根，一般会选取桂枝加葛根汤作为主方，多合独活寄生汤以达补肝肾、强筋骨、益气活血功效;也会单纯配伍补肾强骨之补骨脂、骨碎补、淫羊藿等中药。同时，杨豪教授不仅在中药组方中应用葛根治疗骨质疏松症，而且在应用抗骨质疏松西药时，也经常联合葛根，既有相须的增效作用，又有相杀作用，减少不良反应的发生。例如，葛根配合骨化三醇胶丸，增加肌肉肌力，调节下肢平衡，对跌倒的预防有至关重要的作用，进一步避免骨折的发生;葛根或其组方配合唑来膦酸注射液，增加骨密度，同时缓解唑来膦酸的不良反应。贺燕等[18]研究指出，葛根素联合常规抗骨质疏松药对骨质疏松患者骨密度的影响，较单纯应用常规抗骨质疏松药的影响更为显著。同时《神农本草经》记载，葛根“退热解肌”，这一点对双膦酸盐类药物应用后出现的骨痛、发热、乏力、寒战、关节痛、肌痛等不良反应，有很好的缓解作用。对于高糖代谢下引起的骨质疏松症，杨豪教授多以单一的葛根打粉内服，每日10～15 g，生津以解消渴之苦、解痉以舒腰背之痛，达到调节血糖、增加骨量的目的。
5 葛根治疗骨质疏松症的作用及机制
WANG等[19]发现，葛根素能抑制破骨细胞的骨吸收，促进胎鼠的骨生长，刺激大鼠成骨细胞的增殖和分化，而对乳腺上皮细胞生长的影响较雌激素明显减弱。这一点，发挥了葛根素在防治骨质疏松症等方面的良性作用，同时避免其植物性雌激素对乳腺相关肿瘤的恶性影响。另外，冯倩等[20]研究发现，葛根素增强MC3T3-E1细胞增殖能力，可能通过调控细胞自噬，成骨细胞的增殖、分化、矿化等对骨质疏松症产生正向影响。葛根素可显著提高破骨细胞水平，降低抗酒石酸酸性磷酸酶5b含量，显著增加实验大鼠股骨中骨小梁的数目，增加骨小梁厚度，同时减少骨小梁分离度，从而改善骨微结构[21]。但其具体机制有待进一步研究。
葛根还可以增加肌力，对老年性骨质疏松患者防跌倒有很好的助益。杨俊超等[22]研究发现，葛根及其复方通过增高白细胞介素-4（IL-4）水平增加肌力，当肌力增加后避免跌倒，预防骨质疏松患者跌倒后引起的骨折，减少骨折发生率。
葛根可调控血糖水平，减少高糖状态的骨质疏松发生[23]。葛根素通过对高糖状态下培养的成骨细胞作用进行体外实验研究，显示其可增加高糖培养下成骨细胞的增殖和矿化，抑制成骨细胞凋亡，改善破骨/成骨活性的平衡，维持正常骨量和骨的生物学结构，对高糖作用下的成骨细胞损伤具有保护作用。
葛根可介导各类炎症指标，影响骨代谢反应，调节炎性疼痛，对骨质疏松症的疼痛有很好的緩解作用。TNF-α由活化的T淋巴细胞分泌，可抑制成骨细胞生成，促进破骨细胞分化，葛根素作为一种抗炎因子，能降低卵巢切除大鼠血清中TNF-α的水平，达到抗骨质疏松的目的[24]。IL作为一种淋巴因子，在介导T、B细胞活化、增殖、分化及炎症反应中起重要作用。其对骨代谢亦存在影响，其中IL-4、IL-6、IL-10作为骨吸收刺激因子，作用于破骨细胞前体细胞，能促进破骨细胞分化，利于骨吸收;葛根素不仅能刺激骨保护素产生，同时可抑制IL-4、IL-6、IL-10的产生，这一点可能是葛根素抗骨质疏松的重要机制[25-27]。但此类研究较匮乏，其对骨代谢作用的潜在价值仍待挖掘。
目前，葛根的研究主要在高血压、心脏病上，在骨科中的应用并不广泛，仍需大量的临床研究。杨豪教授以葛根的属性为出发点，从颈腰椎病变的病位着手，以痿痹作为疾病的根本，治疗脊柱相关疾病，无论是颈椎的“项背强几几”，还是腰椎的“脊强反折”，或骨质疏松的“骨节烦疼”，均有独到的见解。葛根在颈腰椎病变中的应用较广泛，且取得了良好的效果，安全性高，值得临床推广应用。
参考文献
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收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-08-06
【关键词】 葛根;痿痹;颈腰椎;骨质疏松;临床经验;杨豪
杨豪教授是河南省中医院骨伤学科学术带头人，省级知名专家，对脊柱相关疾病造诣尤深，临床应用中医药治疗颈椎病、腰椎病及骨质疏松症等骨科常见疾病经验丰富。
颈腰椎痿痹病主要以颈椎、腰椎椎体退变，椎间盘的退变、突出，小关节增生，椎体周肌肉韧带劳损、肥厚或钙化等多因素导致神经、血管、脊髓等受刺激或压迫或无菌性炎症而引起一系列临床综合征。此类脊柱相关疾病患者越来越多，且趋于年轻化。治疗上主要选择保守疗法，部分严重患者可考虑手术疗法。目前，保守治疗方式较多，如中药、牵引、手法、针灸、小针刀、外敷、理疗、功能锻炼等。其中中药作为一种常用的治疗方法，应用范围广、疗效显著。笔者有幸跟随杨豪教授学习，现将其应用葛根治疗此类常见骨病的经验及思想进行探讨。
1 葛根在痿痹病变中应用的理论基础
《神农本草经》曰：“葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”虽然经典“痹证”包括脏腑痹和肢体痹，但对骨伤科而言，“诸痹”可以理解为对骨病的笼统概述，痹者，“三气杂至，合而为痹”，或风盛、或寒盛、或湿盛。《金镜内台方议》曰：“葛根性平，能祛风邪，解肌表，以此用之为使，解邪风之盛行于肌表也。故葛根对于行痹者更尤对证。”《肘后方》“治卒患腰胁痛诸方”中“治腰痛，生葛根嚼之，咽其汁，多多益佳”[1]。《诸病源候论·腰痛候》曰：“肾主腰脚，肾精虚损，风冷乘之，故腰痛。”腰痛者多是本虚标实的虚实夹杂病候，而葛根除诸痹，正对应其证。
痿者，不通久痹致之，不荣失养而成之。《素问·痿论篇》曰：“治痿独取阳明。”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”“阳明”多指足阳明胃经，包括脾胃大小肠，为“气血生化之源”。《素问·痿论篇》云：“五脏因肺热叶焦发为痿躄。”肺热叶焦成了发痿的根本。《药典》中葛根“味甘、辛，性凉，归脾、胃、肺经，解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络”，味甘归脾胃以统阳明助升阳，达治痿之法;性凉归肺以解肌退热生津以截肺热，消发痿之本[2]。
杨豪教授认为，痹乃阻滞不通而致，不通而痛;同时《说文》云：“痿，痹也。”病理中的痹阻不通，进则筋骨失养，不荣而发痿，是本虚标实的表现。故痿与痹之间有前后渐进性发展的关系。对于葛根“解肌通经活络”，既能解除肌肉的痉挛，又能通调血脉的痹阻;同时“生津升阳”，更针对“渴则阳气内伐”这一骨痿的病因。无论是项痹病、腰痛病的肌肉痉紧挛缩，还是骨痿病的骨枯髓虚，葛根的性能均能达到有效对证。
2 葛根在颈腰椎病变中的应用
《傷寒论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”关于葛根治疗颈腰椎病变，临床上杨豪教授多选用桂枝加葛根汤或葛根汤，两方均对“项背强几几”有着重描述。《伤寒论语译》言：“几几，音殊，本形容鸟类伸颈欲飞的姿态，在此形容项背强硬拘急不舒之症状。”[3]这种姿态与临床上颈腰椎病变的颈项腰脊拘挛强痛不谋而合。同时两方均为解太阳经风寒之邪要方，其中加葛根既增强宣通祛邪之效，又着重舒膀胱经挛急之态，这直接对症于颈腰椎疾病的痉挛疼痛、活动不能。
另外《伤寒论》关于太阳病的论述与颈椎病之症状病机有许多相符之处，头项强痛，沿足太阳膀胱经出现强痛，多因风寒湿侵袭，经脉气血运行不畅，筋骨失于濡养而致[4]。杨豪教授应用颈康细粒剂治疗神经根型颈椎病[5]，此方以桂枝加葛根汤为主方，增加活血通络之桃仁、地龙、当归、全蝎等，其中大剂量应用葛根，其药解项背之强痛，疏膀胱经之外邪，又有升阳之意，助药升举以缓头项肩背之痹痛;再联合活血通经之药，对神经根型颈椎病的症状有很大程度的缓解，明显提高患者的生活质量。《肘后备急方》中对葛根治疗腰痛亦有详细的记录，应用生葛根萃取葛根汁治疗“卒然伤损于腰而致痛”[6]。杨豪教授临床上应用葛根治疗腰椎间盘突出症的医案并不少见[7]，以温阳除湿之萆薢分清饮配合桂枝加葛根汤，能有效减轻腰腿疼痛症状，恢复腰椎功能，治腰背部强硬之疾。总之，缓解颈腰椎强硬不适，杨豪教授多通过大剂量的葛根达效，一般葛根的用量多达40～60 g;临床上应用大剂量葛根时偶尔会出现恶心等不适，杨豪教授多佐以生姜以降胃气止呕。
3 葛根对颈腰椎病变的作用及机制
颈腰椎病变主要是以椎体退行性变为基础，伴随椎体周围肌肉、韧带、椎间盘、血管、神经、关节等病理改变引起的一系列综合征。现代解剖病理学研究，颈腰椎相关病变多伴随有颈腰部肌群失衡，局部肌肉痉挛等病理改变，周围血流的循环障碍，局部组织间的无菌性炎症反应，椎间盘的变性等。
葛根中的大豆苷元具有抗乙酰胆碱作用，可有效解除肌肉痉挛状态，达到“解痉”的作用[8]。葛根素可明显改善血液循环，尤其是对椎动脉效果显著[9]。同时还可以通过对相关炎性细胞因子及信号通路的调节，发挥抗炎作用[10]。另一方面，可下调磷脂酶A2、前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）RNA的表达，上调转化生长因子-β RNA的表达，能延缓颈椎间盘的退变[11]。另外，葛根素可有效增加阿片类药物的镇痛效应[12]。故葛根主要通过作用于肌肉、血管、神经、关节内炎症等，发挥改善颈腰椎病变的作用。
4 葛根在骨质疏松症中的应用
骨质疏松症作为一种常见的慢性代谢性骨病，归根是骨吸收大于骨形成，而这种骨转换的不平衡与雌激素水平密切相关，尤其是女性骨质疏松症[13]。临床上常用雌激素替代疗法防治绝经后骨质疏松症，但长期雌激素应用对人体不良反应大，尤其增加绝经后女性雌激素相关性肿瘤的发生及恶变率。异黄酮作为一类与雌激素功能和结构相似的植物性化合物的衍生物，其内双酚结构能够与体内雌激素受体相结合，发挥生理性类雌激素作用，是一种植物雌激素[14]，在防治骨质疏松研究中的效果日益突显[15]，且不良反应相对较小[16]。 葛根素作为一种最常见的异黄酮，自1959年首次从野葛中发现后，对其研究越来越多。葛根素具有抗炎、抗氧化、改善心脑血管疾病、抗骨质疏松、降糖、抗癌等多种功能活性[17]，尤其在防治骨质疏松症的研究中越来越多。
杨豪教授临床上治疗骨质疏松症时，经常在组方中添加葛根，一般会选取桂枝加葛根汤作为主方，多合独活寄生汤以达补肝肾、强筋骨、益气活血功效;也会单纯配伍补肾强骨之补骨脂、骨碎补、淫羊藿等中药。同时，杨豪教授不仅在中药组方中应用葛根治疗骨质疏松症，而且在应用抗骨质疏松西药时，也经常联合葛根，既有相须的增效作用，又有相杀作用，减少不良反应的发生。例如，葛根配合骨化三醇胶丸，增加肌肉肌力，调节下肢平衡，对跌倒的预防有至关重要的作用，进一步避免骨折的发生;葛根或其组方配合唑来膦酸注射液，增加骨密度，同时缓解唑来膦酸的不良反应。贺燕等[18]研究指出，葛根素联合常规抗骨质疏松药对骨质疏松患者骨密度的影响，较单纯应用常规抗骨质疏松药的影响更为显著。同时《神农本草经》记载，葛根“退热解肌”，这一点对双膦酸盐类药物应用后出现的骨痛、发热、乏力、寒战、关节痛、肌痛等不良反应，有很好的缓解作用。对于高糖代谢下引起的骨质疏松症，杨豪教授多以单一的葛根打粉内服，每日10～15 g，生津以解消渴之苦、解痉以舒腰背之痛，达到调节血糖、增加骨量的目的。
5 葛根治疗骨质疏松症的作用及机制
WANG等[19]发现，葛根素能抑制破骨细胞的骨吸收，促进胎鼠的骨生长，刺激大鼠成骨细胞的增殖和分化，而对乳腺上皮细胞生长的影响较雌激素明显减弱。这一点，发挥了葛根素在防治骨质疏松症等方面的良性作用，同时避免其植物性雌激素对乳腺相关肿瘤的恶性影响。另外，冯倩等[20]研究发现，葛根素增强MC3T3-E1细胞增殖能力，可能通过调控细胞自噬，成骨细胞的增殖、分化、矿化等对骨质疏松症产生正向影响。葛根素可显著提高破骨细胞水平，降低抗酒石酸酸性磷酸酶5b含量，显著增加实验大鼠股骨中骨小梁的数目，增加骨小梁厚度，同时减少骨小梁分离度，从而改善骨微结构[21]。但其具体机制有待进一步研究。
葛根还可以增加肌力，对老年性骨质疏松患者防跌倒有很好的助益。杨俊超等[22]研究发现，葛根及其复方通过增高白细胞介素-4（IL-4）水平增加肌力，当肌力增加后避免跌倒，预防骨质疏松患者跌倒后引起的骨折，减少骨折发生率。
葛根可调控血糖水平，减少高糖状态的骨质疏松发生[23]。葛根素通过对高糖状态下培养的成骨细胞作用进行体外实验研究，显示其可增加高糖培养下成骨细胞的增殖和矿化，抑制成骨细胞凋亡，改善破骨/成骨活性的平衡，维持正常骨量和骨的生物学结构，对高糖作用下的成骨细胞损伤具有保护作用。
葛根可介导各类炎症指标，影响骨代谢反应，调节炎性疼痛，对骨质疏松症的疼痛有很好的緩解作用。TNF-α由活化的T淋巴细胞分泌，可抑制成骨细胞生成，促进破骨细胞分化，葛根素作为一种抗炎因子，能降低卵巢切除大鼠血清中TNF-α的水平，达到抗骨质疏松的目的[24]。IL作为一种淋巴因子，在介导T、B细胞活化、增殖、分化及炎症反应中起重要作用。其对骨代谢亦存在影响，其中IL-4、IL-6、IL-10作为骨吸收刺激因子，作用于破骨细胞前体细胞，能促进破骨细胞分化，利于骨吸收;葛根素不仅能刺激骨保护素产生，同时可抑制IL-4、IL-6、IL-10的产生，这一点可能是葛根素抗骨质疏松的重要机制[25-27]。但此类研究较匮乏，其对骨代谢作用的潜在价值仍待挖掘。
目前，葛根的研究主要在高血压、心脏病上，在骨科中的应用并不广泛，仍需大量的临床研究。杨豪教授以葛根的属性为出发点，从颈腰椎病变的病位着手，以痿痹作为疾病的根本，治疗脊柱相关疾病，无论是颈椎的“项背强几几”，还是腰椎的“脊强反折”，或骨质疏松的“骨节烦疼”，均有独到的见解。葛根在颈腰椎病变中的应用较广泛，且取得了良好的效果，安全性高，值得临床推广应用。
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收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-08-06