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摘要：目的：观察DSA引导下用微型切除器经皮穿刺椎间盘髓核切除术联合臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。方法：60例颈椎间盘突出症患者在DSA监视引导下，仰卧位，用17G 椎间盘微型切除器经患者右（左）前方40度，向足侧倾斜5-10度穿刺病变椎间盘，对椎间盘髓核切除少许，退出切除刀，经套管注入60μg/ml O3 5～10ml进行残余髓核氧化消融治疗，将套管退到盘外颈前筋膜，再注入浓度为 30 μg/mlO3 3-5 ml进行消炎镇痛治疗，后退出套管结束治疗。结果：60例颈椎间盘突出症患者，穿刺及技术操作成功率100％。术后随访时间1个月、3个月，3个月达最佳疗效，依据 MacNab 术后评价标准，其显效 46例，有效 12 例，无效 2 例。总有效率 98%。无并发症发生。结论：DSA引导下用微型切除器经皮穿刺椎间盘髓核切除术联合臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症是一种安全、有效的方法。
关键词：DSA引导；颈椎间盘突出症；经皮穿刺髓核切除术；臭氧（O3）消融术
颈椎间盘突出症是颈椎病的一种类型，随着电脑和汽车在中国的普及，该病的发病率正在快速升高。相关研究资料表明，国内的颈椎间盘突出症患者已达八千万左右，每年新患病人数约为300万左右。我院从2010年6月～2014年1月在DSA引导下应用椎间盘微型切除器联合臭氧（O3）消融术治疗颈椎间盘突出症58例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
58例患者中男35例，女23例；年龄22岁～60岁，平均45.6岁。病史2个月～20年。所有病例均行CT和/或MRI检查。所有患者病史、症状、体征及影像学表现相符和，诊断明确。突出病变间盘：C3-4 19个间盘，C4-5 52个间盘，C5-635个间盘，C6-7 21个间盘。入组标准：（1）根据症状、体征及影像学检查（CT或MRI检查示颈椎间盘突出）诊断明确；（2）保守治疗1个疗程无效者；（3）患者惧怕手术者。（4）颈痛合并根性上肢痛，呈典型的臂丛神经分布区域的疼痛。（5）棘突间或椎旁局限性压痛点，放射至上肢或手。（6）臂丛神经牵拉试验阳性。（7）查体肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常。
排除标准：（1）有严重心脑血管等疾病者；（2）有颈椎肿瘤患者；（3）有精神病和更年期患者。（4）小关节紊乱综合征；（5）颈椎压缩骨折、颈椎滑脱；（6）后纵韧带严重钙化；（7）合并重度椎管狭窄、黄韧带肥厚、颈椎滑脱者。（8）合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾患、自身免疫性疾病患者或极度衰弱者。（9）合并甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶（G6-PD）缺乏症、出血倾向。（10）有颈痛或典型臂丛神经痛，但CT和MRI检查未发现有颈椎间盘突出。
1.2 设备和材料
美国GE公司生产的LCV+1200MA型DSA（数字减影X线机）；COOK公司21Ｇ.PTC穿刺针；德国赫尔曼公司ＨＥＲＲＭＡＮＮ Ａpparatebau GmbH型臭氧发生器；美国史赛克公司生产407-281 型17Ｇ微型经皮椎间盘切除器。
1.3操作方法
首先，患者取仰卧位于DSA诊疗床上，颈部垫枕，下颌上仰使颈椎间盘间隙尽可能增大，有利于穿刺进针。用自制简易定位标尺（用废旧导管或导丝剪成长2cm数根，间隔1cm粘贴成20cm长），机头向右（或左）前方倾斜40度，向足侧倾斜5-10度，与椎间隙平面一致，分别将治疗椎间盘做一标记，常规消毒铺巾，局部麻醉深达椎体前缘。食指和中指将血管鞘推向外侧，透视下，穿刺针向椎间隙后1/3处刺入，正侧位实时透视，确认17G椎间盘穿刺针位置，侧位于椎体中后 1/3 处，正位于中线处。送入微型切吸刀，以每秒钟1mm速度，进退控制在1-1.5cm之间，将髓核组织切除少许，一般一个间盘总共可以切除髓核组织不足绿豆大小。
MacNab 术后评价标准[1]。显效：恢复工作能力，偶有上肢麻木、不适。有效：工作能力基本恢复，间歇性的眩晕、不适。无效：眩晕，上肢麻木无改变；臂丛神经牵拉试验阳性。
其次，O3消融术，将微型切吸刀退出，用5 ml 一次性注射器分次抽取浓度为 60 μg/ml O3，采用循环注射法（注入--抽出）共注射臭氧约5-10ml进行氧化消融治疗。使椎间隙有明显含气体显影，然后将穿刺针套管退至盘外颈前筋膜处[2]，再注入浓度为 30 μg/ml O3 约3-5 ml，拔出套管，穿刺部位按压15分钟后用创可贴覆盖。患者术后适当给予脱水、神经营养及抗生素药物治疗，卧床休息1周，其间下床活动时戴颈托。
2结果
按照 MacNab 术后评价标准。58例病人均随访 1～3个月：以3个月为标准，显效 44例，有效 11 例，无效 3 例。总有效率94.8%。
3讨论
3.1治疗过程中的注意事项
①穿刺动作应轻柔，避免多次反复局部穿刺：②避免穿中损伤血管，严防局部组织内形成血肿；③避免穿刺针过深损伤脊神经；④治疗过程透视监控下进行；⑤避免麻药及臭氧注入到动脉血管内；⑥全过程在心电监护下进行。⑦备好抢救药品
3.2术后康复指导：
术后一周可以下床锻炼，主要锻炼颈肩部的肌肉，使之锻炼的强劲一点，颈椎病就不会再加重，而会逐渐减轻。方法是：①隔墙看戏：头部向上、向后仰，持续1-2分钟，以颈部肌肉出现酸胀感为适②十点十分：手心向外、双臂上举呈十点十分状，开始可持续1-2分钟，最好锻炼到坚持30分钟。③头手对抗：包括前后对抗：双手交叉放于头的枕部，手和头向相反方向用力。上下对抗：双手交叉，手心向下放于下颌与头部向相反方向用力。左右对抗：左手手心向内放于左耳，右手的手心向内放于右耳，与头向相反方向用力。以颈部肌肉出现酸胀为适。④米字操：用下巴颏写大米的“米”字，幅度大越好。必要时配合牵引、按摩、理疗等辅助治疗，可使术后有残余症状的病人尽早康复[3]。⑤善待颈椎象保护眼睛一样。⑥结束工作在疼痛出现之前.⑦固定姿势不超过30分钟.⑧不断变换的姿势最舒服.⑨工作的专注程度和患病率成正比⑩工作压力是脊柱相关性疾病的元凶。
3.3臭氧的作用：
臭氧是一种氧化能力很强且非常不稳定的气体，它能迅速氧化髓核中蛋白和多糖。臭氧可以损坏部分髓核细胞，使盘内髓核组织重新分布，髓核水分一部分丢失，椎间盘干涸萎缩，解除对神经根和硬膜囊的压迫，达到外科手术的效果[4]。另外，臭氧可以消灭神经根及周围组织的炎症、水肿，抑制无髓损伤感受器纤维，激活免疫系统，刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔，从而起到消除疼痛作用。臭氧具有消炎杀菌杀病毒作用，能预防椎间盘感染和降低术后椎间盘炎的作用。而且，对因纤维环破裂，髓核脱出而引发的无菌炎性反应有抗炎镇痛的作用[5]。
3.4经皮穿刺髓核切除术治疗颈椎间盘突出症的机制：
①减压：通过在切除部分髓核组织，使椎间盘内压力降低。从而使突出纤维环和髓核相对还纳，缓解对神经根和硬膜囊的压力与刺激；②改变髓核的分布：经前外侧入路切除部分髓核，同时在椎问盘纤维环的前外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容力消失，有助于椎间盘的长期减压[6-7]。③阻止纤维环继续断裂：椎间盘突出是纤维环由内向外逐渐断裂、损伤，髓核组织逐渐沿断裂的纤维环裂隙向外突出，重者纤维环完全破裂，髓核严重疝出脱垂，亦阻止了椎间盘突出症由轻变重的变化。经皮穿刺颈椎间盘切除术后，纤维环开放，问盘内留有较大残腔，可注入较大量臭氧而不增加间盘内压力，使残留髓核组织充分氧化[8]。同时由于用微型切除器将部分髓核组织切除，使突出的髓核组织牵拉松动，解除对硬膜囊和神经根的压迫，臭氧通过突出髓核组织周围裂隙到达突出髓核组织并将其氧化[9]。
总之，经皮椎间盘切除器超微旋切治疗颈椎间盘突出症，创伤更小、更安全，同时联合注射臭氧消融残存的随核组织，可以更充分的达到减压的效果且预防感染；于神经根周围注入臭氧，起到消炎镇痛作用，有效的解除根性症状[10]。因此，用微型切除器经皮穿刺椎间盘髓核切除术加臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症，达到盘内微切加臭氧消融、盘外神经根硬膜囊周围消炎镇痛三重治疗作用，对颈椎稳定性无破坏，操作简单，并发症少，安全且疗效可靠，是治疗颈椎间盘突出症较理想的方法之一。
参考文献：
[1] 彭志康，罗文杰.经皮椎间盘摘除联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].中华神经医学杂志，2006，12（10）：1243-1247.
[2] 张德溪，董强.臭氧治疗腰椎间盘突出症 421 例[J].颈腰痛杂志，2008，29（5）：478.
[3] 何晓峰.臭氧治疗的临床应用[M].北京：科学出版社，2009.32.
[4] 崔凤德，冯亮.经皮穿刺臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症 [J].中国骨伤，2006，19：172-173.
[5] 刘春香.经皮髓核切吸术联合臭氧注射治疗PLID20例近期疗效观察.山东医药2009年第49卷第19期：113
[6] Bonetti M，Fontana A，Cotticeli B，Dalla Volta G，Guindani M，Leonardi M.Intraforaminal O2-O3 versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain：randomized controlled study.American Journal of Neuroradiology 2005 26：996-1000.
[7] 罗少生，黄新华，王方雄.椎间盘切吸联合臭氧注射治疗PLID的临床研究.中国使用医药2009年7月第4卷第21期：139～139.
[8] 田晶.谢林.颈椎间盘突出症治疗现状及进展.世界中西医结合杂志.2013 年第 8 卷第 4 期426～428
[9] 王 文.颈椎间盘突出症的诊疗进展.中国疼痛医学杂志.2012，18，（3）129
[10] 张挺杰.冯 艺.李 君.杨进军.钟志芳经皮穿刺臭氧联合射频治疗颈椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志..2010，16，（4）208～211
关键词：DSA引导；颈椎间盘突出症；经皮穿刺髓核切除术；臭氧（O3）消融术
颈椎间盘突出症是颈椎病的一种类型，随着电脑和汽车在中国的普及，该病的发病率正在快速升高。相关研究资料表明，国内的颈椎间盘突出症患者已达八千万左右，每年新患病人数约为300万左右。我院从2010年6月～2014年1月在DSA引导下应用椎间盘微型切除器联合臭氧（O3）消融术治疗颈椎间盘突出症58例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
58例患者中男35例，女23例；年龄22岁～60岁，平均45.6岁。病史2个月～20年。所有病例均行CT和/或MRI检查。所有患者病史、症状、体征及影像学表现相符和，诊断明确。突出病变间盘：C3-4 19个间盘，C4-5 52个间盘，C5-635个间盘，C6-7 21个间盘。入组标准：（1）根据症状、体征及影像学检查（CT或MRI检查示颈椎间盘突出）诊断明确；（2）保守治疗1个疗程无效者；（3）患者惧怕手术者。（4）颈痛合并根性上肢痛，呈典型的臂丛神经分布区域的疼痛。（5）棘突间或椎旁局限性压痛点，放射至上肢或手。（6）臂丛神经牵拉试验阳性。（7）查体肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常。
排除标准：（1）有严重心脑血管等疾病者；（2）有颈椎肿瘤患者；（3）有精神病和更年期患者。（4）小关节紊乱综合征；（5）颈椎压缩骨折、颈椎滑脱；（6）后纵韧带严重钙化；（7）合并重度椎管狭窄、黄韧带肥厚、颈椎滑脱者。（8）合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾患、自身免疫性疾病患者或极度衰弱者。（9）合并甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶（G6-PD）缺乏症、出血倾向。（10）有颈痛或典型臂丛神经痛，但CT和MRI检查未发现有颈椎间盘突出。
1.2 设备和材料
美国GE公司生产的LCV+1200MA型DSA（数字减影X线机）；COOK公司21Ｇ.PTC穿刺针；德国赫尔曼公司ＨＥＲＲＭＡＮＮ Ａpparatebau GmbH型臭氧发生器；美国史赛克公司生产407-281 型17Ｇ微型经皮椎间盘切除器。
1.3操作方法
首先，患者取仰卧位于DSA诊疗床上，颈部垫枕，下颌上仰使颈椎间盘间隙尽可能增大，有利于穿刺进针。用自制简易定位标尺（用废旧导管或导丝剪成长2cm数根，间隔1cm粘贴成20cm长），机头向右（或左）前方倾斜40度，向足侧倾斜5-10度，与椎间隙平面一致，分别将治疗椎间盘做一标记，常规消毒铺巾，局部麻醉深达椎体前缘。食指和中指将血管鞘推向外侧，透视下，穿刺针向椎间隙后1/3处刺入，正侧位实时透视，确认17G椎间盘穿刺针位置，侧位于椎体中后 1/3 处，正位于中线处。送入微型切吸刀，以每秒钟1mm速度，进退控制在1-1.5cm之间，将髓核组织切除少许，一般一个间盘总共可以切除髓核组织不足绿豆大小。
MacNab 术后评价标准[1]。显效：恢复工作能力，偶有上肢麻木、不适。有效：工作能力基本恢复，间歇性的眩晕、不适。无效：眩晕，上肢麻木无改变；臂丛神经牵拉试验阳性。
其次，O3消融术，将微型切吸刀退出，用5 ml 一次性注射器分次抽取浓度为 60 μg/ml O3，采用循环注射法（注入--抽出）共注射臭氧约5-10ml进行氧化消融治疗。使椎间隙有明显含气体显影，然后将穿刺针套管退至盘外颈前筋膜处[2]，再注入浓度为 30 μg/ml O3 约3-5 ml，拔出套管，穿刺部位按压15分钟后用创可贴覆盖。患者术后适当给予脱水、神经营养及抗生素药物治疗，卧床休息1周，其间下床活动时戴颈托。
2结果
按照 MacNab 术后评价标准。58例病人均随访 1～3个月：以3个月为标准，显效 44例，有效 11 例，无效 3 例。总有效率94.8%。
3讨论
3.1治疗过程中的注意事项
①穿刺动作应轻柔，避免多次反复局部穿刺：②避免穿中损伤血管，严防局部组织内形成血肿；③避免穿刺针过深损伤脊神经；④治疗过程透视监控下进行；⑤避免麻药及臭氧注入到动脉血管内；⑥全过程在心电监护下进行。⑦备好抢救药品
3.2术后康复指导：
术后一周可以下床锻炼，主要锻炼颈肩部的肌肉，使之锻炼的强劲一点，颈椎病就不会再加重，而会逐渐减轻。方法是：①隔墙看戏：头部向上、向后仰，持续1-2分钟，以颈部肌肉出现酸胀感为适②十点十分：手心向外、双臂上举呈十点十分状，开始可持续1-2分钟，最好锻炼到坚持30分钟。③头手对抗：包括前后对抗：双手交叉放于头的枕部，手和头向相反方向用力。上下对抗：双手交叉，手心向下放于下颌与头部向相反方向用力。左右对抗：左手手心向内放于左耳，右手的手心向内放于右耳，与头向相反方向用力。以颈部肌肉出现酸胀为适。④米字操：用下巴颏写大米的“米”字，幅度大越好。必要时配合牵引、按摩、理疗等辅助治疗，可使术后有残余症状的病人尽早康复[3]。⑤善待颈椎象保护眼睛一样。⑥结束工作在疼痛出现之前.⑦固定姿势不超过30分钟.⑧不断变换的姿势最舒服.⑨工作的专注程度和患病率成正比⑩工作压力是脊柱相关性疾病的元凶。
3.3臭氧的作用：
臭氧是一种氧化能力很强且非常不稳定的气体，它能迅速氧化髓核中蛋白和多糖。臭氧可以损坏部分髓核细胞，使盘内髓核组织重新分布，髓核水分一部分丢失，椎间盘干涸萎缩，解除对神经根和硬膜囊的压迫，达到外科手术的效果[4]。另外，臭氧可以消灭神经根及周围组织的炎症、水肿，抑制无髓损伤感受器纤维，激活免疫系统，刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔，从而起到消除疼痛作用。臭氧具有消炎杀菌杀病毒作用，能预防椎间盘感染和降低术后椎间盘炎的作用。而且，对因纤维环破裂，髓核脱出而引发的无菌炎性反应有抗炎镇痛的作用[5]。
3.4经皮穿刺髓核切除术治疗颈椎间盘突出症的机制：
①减压：通过在切除部分髓核组织，使椎间盘内压力降低。从而使突出纤维环和髓核相对还纳，缓解对神经根和硬膜囊的压力与刺激；②改变髓核的分布：经前外侧入路切除部分髓核，同时在椎问盘纤维环的前外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容力消失，有助于椎间盘的长期减压[6-7]。③阻止纤维环继续断裂：椎间盘突出是纤维环由内向外逐渐断裂、损伤，髓核组织逐渐沿断裂的纤维环裂隙向外突出，重者纤维环完全破裂，髓核严重疝出脱垂，亦阻止了椎间盘突出症由轻变重的变化。经皮穿刺颈椎间盘切除术后，纤维环开放，问盘内留有较大残腔，可注入较大量臭氧而不增加间盘内压力，使残留髓核组织充分氧化[8]。同时由于用微型切除器将部分髓核组织切除，使突出的髓核组织牵拉松动，解除对硬膜囊和神经根的压迫，臭氧通过突出髓核组织周围裂隙到达突出髓核组织并将其氧化[9]。
总之，经皮椎间盘切除器超微旋切治疗颈椎间盘突出症，创伤更小、更安全，同时联合注射臭氧消融残存的随核组织，可以更充分的达到减压的效果且预防感染；于神经根周围注入臭氧，起到消炎镇痛作用，有效的解除根性症状[10]。因此，用微型切除器经皮穿刺椎间盘髓核切除术加臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症，达到盘内微切加臭氧消融、盘外神经根硬膜囊周围消炎镇痛三重治疗作用，对颈椎稳定性无破坏，操作简单，并发症少，安全且疗效可靠，是治疗颈椎间盘突出症较理想的方法之一。
参考文献：
[1] 彭志康，罗文杰.经皮椎间盘摘除联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].中华神经医学杂志，2006，12（10）：1243-1247.
[2] 张德溪，董强.臭氧治疗腰椎间盘突出症 421 例[J].颈腰痛杂志，2008，29（5）：478.
[3] 何晓峰.臭氧治疗的临床应用[M].北京：科学出版社，2009.32.
[4] 崔凤德，冯亮.经皮穿刺臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症 [J].中国骨伤，2006，19：172-173.
[5] 刘春香.经皮髓核切吸术联合臭氧注射治疗PLID20例近期疗效观察.山东医药2009年第49卷第19期：113
[6] Bonetti M，Fontana A，Cotticeli B，Dalla Volta G，Guindani M，Leonardi M.Intraforaminal O2-O3 versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain：randomized controlled study.American Journal of Neuroradiology 2005 26：996-1000.
[7] 罗少生，黄新华，王方雄.椎间盘切吸联合臭氧注射治疗PLID的临床研究.中国使用医药2009年7月第4卷第21期：139～139.
[8] 田晶.谢林.颈椎间盘突出症治疗现状及进展.世界中西医结合杂志.2013 年第 8 卷第 4 期426～428
[9] 王 文.颈椎间盘突出症的诊疗进展.中国疼痛医学杂志.2012，18，（3）129
[10] 张挺杰.冯 艺.李 君.杨进军.钟志芳经皮穿刺臭氧联合射频治疗颈椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志..2010，16，（4）208～211