论文部分内容阅读
[摘要]目的：针对不同种类的鼻尖肥厚采用综合手术整复以获得良好的鼻尖形态。方法：通过鼻尖软组织松解、纤维脂肪组织切除、鼻尖区软骨重建等手术有效矫正不同类型的鼻尖肥大。结果：本组共36例患者，均接受鼻尖软组织松解、纤维脂肪组织切除、鼻尖区软骨重建等手术有效改善了鼻尖形态，随访2～6月，取得较好的手术效果。结论：鼻尖肥厚的综合整复手术可有效改善鼻尖形态，取得了良好的手术效果。
[关键词]鼻尖肥厚；鼻翼软骨；耳廓软骨；鼻整形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0337-05
鼻尖肥厚在临床上比较常见，表现为蒜头鼻，大鼻头，球形鼻头等，严重影响鼻尖区形态，对患者造成一定的心理和社交障碍。2010年6月～2012年6月我科共接诊鼻尖肥厚的求美者36例，笔者根据鼻尖肥厚的不同情况作出了不同的分类、处理，主要采用基于耳软骨辅助移植的鼻尖整形方法，取得了良好的手术效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共36例求美者，均为女性，年龄18～45岁。Ⅰ类，单纯鼻尖肥大6例；Ⅱ类，鼻尖肥大伴有鼻背低平23例；Ⅲ类，鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大7例。严重鼻尖塌陷、鼻背短缩需取鼻中隔软骨支撑增高延长者不在本次讨论范围内。
1.2 材料：采用上海索康公司的膨体聚四氟乙烯假体，型号TP071508。
1.3 手术方法：手术切口一般采用鼻小柱“W”形切口合并双侧鼻孔边缘切口，双侧鼻孔边缘切口自内侧越过鼻穹窿后沿鼻翼软骨外侧缘斜向后内直达鼻翼软骨远端。鼻小柱短小者可采用鼻小柱合并部分上唇组织V-Y推进方法延长鼻小柱。
掀起鼻小柱前先自双侧鼻孔缘切口入鼻尖真皮下，钝性加锐性于鼻尖真皮层下小心分离鼻尖肥厚脂肪组织，然后以橡皮条阻断鼻小柱血供并观察鼻尖血供良好后，再切开并小心掀起鼻小柱，这样可在分离鼻尖肥厚脂肪组织时即使不慎伤及鼻尖滋养血管还可通过鼻小柱血管供血代偿，预留补救机会。掀起鼻小柱后可见肥厚之鼻尖皮肤真皮组织位于鼻翼软骨表面。自鼻翼软骨表面分离并切除鼻尖肥厚脂肪组织。显露鼻翼软骨内侧脚、穹窿部及外侧脚。自鼻前庭皮肤面分离双侧鼻翼软骨穹窿部及部分内侧脚使该部软骨充分松解。松解鼻翼软骨外侧端及其与鼻侧软骨连接韧带，使鼻翼软骨具备较大的移动度。鼻翼软骨肥大隆起者可适当切除鼻翼软骨外侧脚上半区（不超过鼻翼软骨外侧脚1/3），或自穹窿外侧切断鼻翼软骨，也可打孔或网格状切开穹窿外侧的鼻翼软骨以增加其柔软度和改善鼻孔形态。
轻度鼻尖肥厚患者可先将双侧鼻翼软骨穹窿部分别采用褥式缝合，然后将其打结拉拢即可。若鼻翼软骨内侧脚薄弱或支撑力差者取耳软骨做成“Y”形或“I”形支撑杆（strut）置于双侧鼻翼软骨内侧脚之间，并缝合固定，必要时还可在鼻小柱前上方放置修剪成盾形（shield）和帽状（cap）的耳软骨，并于其上放置耳后采集的软组织（soft tissue）以进一步抬高鼻尖（图1～8）。
鼻尖肥大伴有鼻背低平者处理鼻尖同时尚需置入膨体聚四氟乙烯假体（e-PTFE）抬高鼻背。e-PTFE假体削成柳叶形或鼻尖部鸟嘴形，e-PTFE假体修剪好后立即放入装有庆大霉素16万单位加生理盐水8ml的20ml注射器内，抽负压使庆大霉素生理盐水进入e-PTFE假体缝隙，排空e-PTFE假体内空气，防治术后感染。于鼻背筋膜深面分离隧道，然后将e-PTFE假体置入隧道抬高鼻背。
鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大者鼻尖鼻背处理同上述，鼻孔下外缘楔形切除部分鼻翼软组织缩小鼻翼。
术后热塑树脂石膏外固定2～3周。
2 结果
2.1 本组共36例求美者，手术效果：优20例；良13例；效果不明显3例。术后随访2月～1年，术后水肿持续时间12～25天；10例术后发生瘀青，TDP照射术区治疗15～30天消失；无鼻尖缺血坏死、伤口感染、假体外露等并发症发生。
2.2 典型病例：求美者，女，20岁。因双侧单睑、内眦赘皮、鼻尖肥大伴有鼻背低平来院要求做眼、鼻综合整形。行重睑成形、内眦赘皮矫正、鼻尖缩窄、耳软骨帽鼻尖增高、柳叶形膨体聚四氟乙烯假体鼻背增高。术后伤口愈合良好，形态满意，无并发症发生（图9～14）。
3 讨论
鼻尖肥厚在临床上比较常见，表现为蒜头鼻，大鼻头，球形鼻头等，严重影响鼻尖区形态，对很多患者造成一定的心理和社交障碍，往往需要手术矫正。在临床上求美者有不同的审美观和手术需求，制定适合求美者的个性化手术方案，满足求美者的美学要求，可有效避免医疗纠纷。
3.1 鼻尖肥厚的解剖基础：鼻尖肥厚作为鼻综合整形的重要组成部分已在临床上引起广泛重视，国内外有较多专家在此方面作了大量探索，发现鼻尖肥厚的患者在解剖学上表现为：①鼻尖软组织肥厚，在两鼻翼软骨内侧脚之间和穹窿部有较多纤维组织和脂肪组织[1]，两鼻尖表现点距离增大；②鼻翼软骨内侧脚和鼻中隔尾部之间缺乏充分的接触和附着[2-3]；③鼻翼软骨发育不足，尤其是内侧脚发育不足，单纯缝合内侧脚不具备支撑鼻尖作用；④鼻翼软骨位置异常，双侧穹窿部分离、低平且分叉、角度增大[4]造成鼻头宽大，鼻翼软骨外侧脚隆起往往导致鼻孔宽大。
3.2 鼻尖多余肥厚软组织切除：若鼻尖软组织较多，需要分离并切除鼻尖多余脂肪组织，有效降低鼻尖纤维组织和脂肪组织量，达到缩小鼻头的效果。切除肥厚的鼻尖纤维组织和脂肪组织关键在于保存鼻尖的有效供血，笔者在掀起鼻小柱前先自双侧鼻孔缘切口入鼻尖真皮下，钝性加锐性于鼻尖真皮层下小心分离鼻尖肥厚脂肪组织，然后以橡皮条阻断鼻小柱血供并观察鼻尖血供良好后，再切开并小心掀起鼻小柱，这样在分离鼻尖肥厚脂肪组织时即使不慎伤及鼻尖滋养血管还可通过鼻小柱血管供血代偿，预留补救机会。 3.3 鼻背假体的雕刻：鼻尖肥厚患者往往伴随鼻背低平，多数患者需要同时行膨体聚四氟乙烯假体充填抬高鼻背使之与升高的鼻尖相匹配。韩国首尔的郑东学博士反复强调“自然的”鼻子才是“最美的”鼻子。鼻背的长度应该满足“三庭五眼”的标准，雕刻充填鼻背的膨体聚四氟乙烯假体时应该照顾到鼻子与患者脸型的协调性，不应该照搬死板的数据。鼻尖软骨重构一般在鼻尖区采用较多自体组织，因此膨体聚四氟乙烯假体雕刻成“柳叶形”或“鸟嘴形”假体主要作鼻背充填效果更好。胡晓根[5]认为在植入膨体假体帮助塑形时还要注意将假体前端缝合2针固定防止移位。鼻梁部剥离腔隙大小在假体植入前在体表划线标记，略大于假体，通路要通畅，防止假体植入后折叠、扭曲，后期鼻变形。
3.3 鼻尖软骨重构：鼻尖区软骨重构手术往往涉及的软骨有鼻翼软骨、鼻侧软骨、鼻中隔软骨以及耳廓软骨。鼻尖区软骨重构主要应满足鼻尖美学标准。Rohrich认为双侧鼻尖表现点正常间距为5～6mm，若鼻尖表现点大于6mm为宽大鼻头[6]，此时可采用鼻翼软骨穹窿部褥式缝合并拉拢缝合双侧穹窿部缩窄鼻尖，并使术后鼻孔形状更佳，因此在做穹窿缩缝时，两鼻尖表现点不能小于5mm或大于6mm。薛轶群[7]认为在缝合鼻翼软骨改善轮廓时还要注意避免鼻翼软骨外侧脚过度凹陷，以免术后鼻尖出现夹捏样的外观，甚至影响通气。
若两鼻翼软骨内侧脚发育不良、支撑力不足，可通过取耳廓软骨或鼻中隔软骨鼻尖成形，王太玲[3]认为鼻尖成形更倾向于采用耳甲腔软骨，原因有三：①硬度适中，较鼻翼软骨稍硬，较鼻中隔软骨稍软，远期不会显露软骨的边缘；②具有一个天然凸度，方便鼻尖塑形；③易于获取，瘢痕隐蔽，不会造成耳畸形。因较多求美者对取鼻中隔软骨比较排斥，笔者将采集的耳软骨做成内侧脚“Y”形或“I”形支撑杆并将双侧鼻翼软骨内侧脚缝合于其上以增加内侧脚支撑力，但耳软骨因有一定弧度，支撑效果效果没有鼻中隔软骨好。笔者认为鼻中隔软骨因没有弧度，一般不用于帽状移植物，若中隔软骨用于鼻尖帽状移植往往需用软骨压碎器处理使之柔软服帖于鼻尖。帽状移植物最好用耳甲腔软骨移植[3]。丁祖烈[8]将软骨帽缝合于“L”形鼻假体头端后直接随假体置入即可部分改善肥厚鼻尖形态。刘艳明[9]将人工真皮片雕刻成圆形或者椭圆形，并根据就医者的实际情况于鼻尖重叠放置若干层真皮片取得了较好效果。倪云志[10]将制成的盾牌状移植物在高于鼻尖顶端2mm左右处在缝合固定，以形成鼻尖突出点和鼻尖上反折点。
若鼻翼软骨需要较大移动方能重构鼻尖时，可松解鼻翼软骨远侧端及鼻翼软骨与鼻侧软骨连接韧带，也可切断鼻翼软骨外侧脚使鼻翼软骨具备较大的移动度，既方便鼻翼软骨重构又可降低术后回缩变形的发生率（图4）。
肥大鼻尖缩窄偶有造成鼻尖增高过度，成尖鼻头畸形，此时可游离切断鼻翼软骨内侧脚并重叠缝合降低鼻小柱支撑力及其长度，可以达到良好的降低鼻尖高度的效果[11]。
3.4 鼻小柱切口：一般鼻尖肥厚患者不伴有鼻小柱短小，这时可采用鼻小柱W形切口，手术最后原位缝合。若鼻小柱短小，可在术前用双球头拉钩轻拉鼻穹窿部测试新鼻尖高度并观察鼻小柱张力情况，若张力过高，则可采用鼻小柱V-Y推进，V形的尖端可根据需要设计在紧靠鼻小柱的上唇部位，以达到延长鼻小柱，降低鼻尖软骨移植物承受的张力之作用。但是，鼻小柱V-Y推进切口有明显的缺点：①缝合后后在Y的中心点处形成一狭窄，不符合鼻小柱的生理曲线；②易造成与其旁边的鼻孔视觉上不协调；③鼻小柱缝合不易保持对称，容易偏斜；④上唇鼻小柱交界处遗留正面可见的瘢痕。我科一般情况不采用鼻小柱V-Y推进切口，多采用W形鼻小柱切口。
3.5 其它注意的问题：鼻尖成形并发症发生率不高，3例手术效果不满意患者均是患者感觉鼻头肥大矫正效果不明显，分析可能是术后热塑树脂石膏过早去除，手术区域组织增生较重等原因造成。
鼻尖成形包含“雕”和“塑”两个方面，手术仅仅是“雕”的过程，而热塑树脂石膏外固定作为“塑”的过程与手术同等重要，郑东学[11]认为热塑夹板（树脂石膏）把鼻尖固定2～3周可拥有更好的鼻尖形态。笔者认为鼻尖软组织广泛分离后持续用热塑树脂石膏塑形，可使鼻尖组织在新的部位粘连，形成更好的鼻尖形态。
针对鼻尖肥厚的综合手术整复需要制定个性化方案，不能贪图难度，越简单的手术方案解决越多越复杂的问题才是越优秀的方案。
[参考文献]
[1]Han SK，Lee DG，Kim JB，et al. An anatomic study of nasal tip supporting structures[J].Ann Plast Surg，2004，52（2）：134-139.
[2]Dhong ES，Han SK，Lee CH，et al. Anthropometric study of alar cartilage in Asians[J].Ann Plast Surg，2002，48（4）：86-391.
[3]王太玲，马继光，杨欣，等.鼻尖整形83 例的临床体会[J].中国美容医学，2011，20（1）： 41-43.
[4]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19（1）：31-33.
[5]胡晓根，马海欢，曾高，等.3种常见鼻头肥大畸形的整形[J].中日友好医院学报，2009， 23（3）： 146-148.
[6]Rohrich RJ，Adams WP Jr. The boxy nasal tip： classification and management based on alar cartilage suturing techniques[J].Plast Reconstr Surg，2001，107（7）：1849-1863.
[7]薛轶群，沙汹涛，魏晓红，等.开放式软骨缝合术缩窄鼻翼[J].中国美容医学，2010，19 （9）： 1288-1289.
[8]丁祖烈，陈志鹏，陈滔，等.自体耳及鼻中隔软骨在鼻尖整形中的应用[J].中国美容医学，2010， l9（12）：1789-1791.
[9]刘艳明.关于鼻尖整形手术的整形效果及临床应用分析[J].中国美容医学，2012，21（7）：106-107.
[10]倪云志，王大太，冯辉利，等.鼻中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形中的联合应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：495-497.
[11]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：122-129，93.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-10
编辑/张惠娟
[关键词]鼻尖肥厚；鼻翼软骨；耳廓软骨；鼻整形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0337-05
鼻尖肥厚在临床上比较常见，表现为蒜头鼻，大鼻头，球形鼻头等，严重影响鼻尖区形态，对患者造成一定的心理和社交障碍。2010年6月～2012年6月我科共接诊鼻尖肥厚的求美者36例，笔者根据鼻尖肥厚的不同情况作出了不同的分类、处理，主要采用基于耳软骨辅助移植的鼻尖整形方法，取得了良好的手术效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共36例求美者，均为女性，年龄18～45岁。Ⅰ类，单纯鼻尖肥大6例；Ⅱ类，鼻尖肥大伴有鼻背低平23例；Ⅲ类，鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大7例。严重鼻尖塌陷、鼻背短缩需取鼻中隔软骨支撑增高延长者不在本次讨论范围内。
1.2 材料：采用上海索康公司的膨体聚四氟乙烯假体，型号TP071508。
1.3 手术方法：手术切口一般采用鼻小柱“W”形切口合并双侧鼻孔边缘切口，双侧鼻孔边缘切口自内侧越过鼻穹窿后沿鼻翼软骨外侧缘斜向后内直达鼻翼软骨远端。鼻小柱短小者可采用鼻小柱合并部分上唇组织V-Y推进方法延长鼻小柱。
掀起鼻小柱前先自双侧鼻孔缘切口入鼻尖真皮下，钝性加锐性于鼻尖真皮层下小心分离鼻尖肥厚脂肪组织，然后以橡皮条阻断鼻小柱血供并观察鼻尖血供良好后，再切开并小心掀起鼻小柱，这样可在分离鼻尖肥厚脂肪组织时即使不慎伤及鼻尖滋养血管还可通过鼻小柱血管供血代偿，预留补救机会。掀起鼻小柱后可见肥厚之鼻尖皮肤真皮组织位于鼻翼软骨表面。自鼻翼软骨表面分离并切除鼻尖肥厚脂肪组织。显露鼻翼软骨内侧脚、穹窿部及外侧脚。自鼻前庭皮肤面分离双侧鼻翼软骨穹窿部及部分内侧脚使该部软骨充分松解。松解鼻翼软骨外侧端及其与鼻侧软骨连接韧带，使鼻翼软骨具备较大的移动度。鼻翼软骨肥大隆起者可适当切除鼻翼软骨外侧脚上半区（不超过鼻翼软骨外侧脚1/3），或自穹窿外侧切断鼻翼软骨，也可打孔或网格状切开穹窿外侧的鼻翼软骨以增加其柔软度和改善鼻孔形态。
轻度鼻尖肥厚患者可先将双侧鼻翼软骨穹窿部分别采用褥式缝合，然后将其打结拉拢即可。若鼻翼软骨内侧脚薄弱或支撑力差者取耳软骨做成“Y”形或“I”形支撑杆（strut）置于双侧鼻翼软骨内侧脚之间，并缝合固定，必要时还可在鼻小柱前上方放置修剪成盾形（shield）和帽状（cap）的耳软骨，并于其上放置耳后采集的软组织（soft tissue）以进一步抬高鼻尖（图1～8）。
鼻尖肥大伴有鼻背低平者处理鼻尖同时尚需置入膨体聚四氟乙烯假体（e-PTFE）抬高鼻背。e-PTFE假体削成柳叶形或鼻尖部鸟嘴形，e-PTFE假体修剪好后立即放入装有庆大霉素16万单位加生理盐水8ml的20ml注射器内，抽负压使庆大霉素生理盐水进入e-PTFE假体缝隙，排空e-PTFE假体内空气，防治术后感染。于鼻背筋膜深面分离隧道，然后将e-PTFE假体置入隧道抬高鼻背。
鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大者鼻尖鼻背处理同上述，鼻孔下外缘楔形切除部分鼻翼软组织缩小鼻翼。
术后热塑树脂石膏外固定2～3周。
2 结果
2.1 本组共36例求美者，手术效果：优20例；良13例；效果不明显3例。术后随访2月～1年，术后水肿持续时间12～25天；10例术后发生瘀青，TDP照射术区治疗15～30天消失；无鼻尖缺血坏死、伤口感染、假体外露等并发症发生。
2.2 典型病例：求美者，女，20岁。因双侧单睑、内眦赘皮、鼻尖肥大伴有鼻背低平来院要求做眼、鼻综合整形。行重睑成形、内眦赘皮矫正、鼻尖缩窄、耳软骨帽鼻尖增高、柳叶形膨体聚四氟乙烯假体鼻背增高。术后伤口愈合良好，形态满意，无并发症发生（图9～14）。
3 讨论
鼻尖肥厚在临床上比较常见，表现为蒜头鼻，大鼻头，球形鼻头等，严重影响鼻尖区形态，对很多患者造成一定的心理和社交障碍，往往需要手术矫正。在临床上求美者有不同的审美观和手术需求，制定适合求美者的个性化手术方案，满足求美者的美学要求，可有效避免医疗纠纷。
3.1 鼻尖肥厚的解剖基础：鼻尖肥厚作为鼻综合整形的重要组成部分已在临床上引起广泛重视，国内外有较多专家在此方面作了大量探索，发现鼻尖肥厚的患者在解剖学上表现为：①鼻尖软组织肥厚，在两鼻翼软骨内侧脚之间和穹窿部有较多纤维组织和脂肪组织[1]，两鼻尖表现点距离增大；②鼻翼软骨内侧脚和鼻中隔尾部之间缺乏充分的接触和附着[2-3]；③鼻翼软骨发育不足，尤其是内侧脚发育不足，单纯缝合内侧脚不具备支撑鼻尖作用；④鼻翼软骨位置异常，双侧穹窿部分离、低平且分叉、角度增大[4]造成鼻头宽大，鼻翼软骨外侧脚隆起往往导致鼻孔宽大。
3.2 鼻尖多余肥厚软组织切除：若鼻尖软组织较多，需要分离并切除鼻尖多余脂肪组织，有效降低鼻尖纤维组织和脂肪组织量，达到缩小鼻头的效果。切除肥厚的鼻尖纤维组织和脂肪组织关键在于保存鼻尖的有效供血，笔者在掀起鼻小柱前先自双侧鼻孔缘切口入鼻尖真皮下，钝性加锐性于鼻尖真皮层下小心分离鼻尖肥厚脂肪组织，然后以橡皮条阻断鼻小柱血供并观察鼻尖血供良好后，再切开并小心掀起鼻小柱，这样在分离鼻尖肥厚脂肪组织时即使不慎伤及鼻尖滋养血管还可通过鼻小柱血管供血代偿，预留补救机会。 3.3 鼻背假体的雕刻：鼻尖肥厚患者往往伴随鼻背低平，多数患者需要同时行膨体聚四氟乙烯假体充填抬高鼻背使之与升高的鼻尖相匹配。韩国首尔的郑东学博士反复强调“自然的”鼻子才是“最美的”鼻子。鼻背的长度应该满足“三庭五眼”的标准，雕刻充填鼻背的膨体聚四氟乙烯假体时应该照顾到鼻子与患者脸型的协调性，不应该照搬死板的数据。鼻尖软骨重构一般在鼻尖区采用较多自体组织，因此膨体聚四氟乙烯假体雕刻成“柳叶形”或“鸟嘴形”假体主要作鼻背充填效果更好。胡晓根[5]认为在植入膨体假体帮助塑形时还要注意将假体前端缝合2针固定防止移位。鼻梁部剥离腔隙大小在假体植入前在体表划线标记，略大于假体，通路要通畅，防止假体植入后折叠、扭曲，后期鼻变形。
3.3 鼻尖软骨重构：鼻尖区软骨重构手术往往涉及的软骨有鼻翼软骨、鼻侧软骨、鼻中隔软骨以及耳廓软骨。鼻尖区软骨重构主要应满足鼻尖美学标准。Rohrich认为双侧鼻尖表现点正常间距为5～6mm，若鼻尖表现点大于6mm为宽大鼻头[6]，此时可采用鼻翼软骨穹窿部褥式缝合并拉拢缝合双侧穹窿部缩窄鼻尖，并使术后鼻孔形状更佳，因此在做穹窿缩缝时，两鼻尖表现点不能小于5mm或大于6mm。薛轶群[7]认为在缝合鼻翼软骨改善轮廓时还要注意避免鼻翼软骨外侧脚过度凹陷，以免术后鼻尖出现夹捏样的外观，甚至影响通气。
若两鼻翼软骨内侧脚发育不良、支撑力不足，可通过取耳廓软骨或鼻中隔软骨鼻尖成形，王太玲[3]认为鼻尖成形更倾向于采用耳甲腔软骨，原因有三：①硬度适中，较鼻翼软骨稍硬，较鼻中隔软骨稍软，远期不会显露软骨的边缘；②具有一个天然凸度，方便鼻尖塑形；③易于获取，瘢痕隐蔽，不会造成耳畸形。因较多求美者对取鼻中隔软骨比较排斥，笔者将采集的耳软骨做成内侧脚“Y”形或“I”形支撑杆并将双侧鼻翼软骨内侧脚缝合于其上以增加内侧脚支撑力，但耳软骨因有一定弧度，支撑效果效果没有鼻中隔软骨好。笔者认为鼻中隔软骨因没有弧度，一般不用于帽状移植物，若中隔软骨用于鼻尖帽状移植往往需用软骨压碎器处理使之柔软服帖于鼻尖。帽状移植物最好用耳甲腔软骨移植[3]。丁祖烈[8]将软骨帽缝合于“L”形鼻假体头端后直接随假体置入即可部分改善肥厚鼻尖形态。刘艳明[9]将人工真皮片雕刻成圆形或者椭圆形，并根据就医者的实际情况于鼻尖重叠放置若干层真皮片取得了较好效果。倪云志[10]将制成的盾牌状移植物在高于鼻尖顶端2mm左右处在缝合固定，以形成鼻尖突出点和鼻尖上反折点。
若鼻翼软骨需要较大移动方能重构鼻尖时，可松解鼻翼软骨远侧端及鼻翼软骨与鼻侧软骨连接韧带，也可切断鼻翼软骨外侧脚使鼻翼软骨具备较大的移动度，既方便鼻翼软骨重构又可降低术后回缩变形的发生率（图4）。
肥大鼻尖缩窄偶有造成鼻尖增高过度，成尖鼻头畸形，此时可游离切断鼻翼软骨内侧脚并重叠缝合降低鼻小柱支撑力及其长度，可以达到良好的降低鼻尖高度的效果[11]。
3.4 鼻小柱切口：一般鼻尖肥厚患者不伴有鼻小柱短小，这时可采用鼻小柱W形切口，手术最后原位缝合。若鼻小柱短小，可在术前用双球头拉钩轻拉鼻穹窿部测试新鼻尖高度并观察鼻小柱张力情况，若张力过高，则可采用鼻小柱V-Y推进，V形的尖端可根据需要设计在紧靠鼻小柱的上唇部位，以达到延长鼻小柱，降低鼻尖软骨移植物承受的张力之作用。但是，鼻小柱V-Y推进切口有明显的缺点：①缝合后后在Y的中心点处形成一狭窄，不符合鼻小柱的生理曲线；②易造成与其旁边的鼻孔视觉上不协调；③鼻小柱缝合不易保持对称，容易偏斜；④上唇鼻小柱交界处遗留正面可见的瘢痕。我科一般情况不采用鼻小柱V-Y推进切口，多采用W形鼻小柱切口。
3.5 其它注意的问题：鼻尖成形并发症发生率不高，3例手术效果不满意患者均是患者感觉鼻头肥大矫正效果不明显，分析可能是术后热塑树脂石膏过早去除，手术区域组织增生较重等原因造成。
鼻尖成形包含“雕”和“塑”两个方面，手术仅仅是“雕”的过程，而热塑树脂石膏外固定作为“塑”的过程与手术同等重要，郑东学[11]认为热塑夹板（树脂石膏）把鼻尖固定2～3周可拥有更好的鼻尖形态。笔者认为鼻尖软组织广泛分离后持续用热塑树脂石膏塑形，可使鼻尖组织在新的部位粘连，形成更好的鼻尖形态。
针对鼻尖肥厚的综合手术整复需要制定个性化方案，不能贪图难度，越简单的手术方案解决越多越复杂的问题才是越优秀的方案。
[参考文献]
[1]Han SK，Lee DG，Kim JB，et al. An anatomic study of nasal tip supporting structures[J].Ann Plast Surg，2004，52（2）：134-139.
[2]Dhong ES，Han SK，Lee CH，et al. Anthropometric study of alar cartilage in Asians[J].Ann Plast Surg，2002，48（4）：86-391.
[3]王太玲，马继光，杨欣，等.鼻尖整形83 例的临床体会[J].中国美容医学，2011，20（1）： 41-43.
[4]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19（1）：31-33.
[5]胡晓根，马海欢，曾高，等.3种常见鼻头肥大畸形的整形[J].中日友好医院学报，2009， 23（3）： 146-148.
[6]Rohrich RJ，Adams WP Jr. The boxy nasal tip： classification and management based on alar cartilage suturing techniques[J].Plast Reconstr Surg，2001，107（7）：1849-1863.
[7]薛轶群，沙汹涛，魏晓红，等.开放式软骨缝合术缩窄鼻翼[J].中国美容医学，2010，19 （9）： 1288-1289.
[8]丁祖烈，陈志鹏，陈滔，等.自体耳及鼻中隔软骨在鼻尖整形中的应用[J].中国美容医学，2010， l9（12）：1789-1791.
[9]刘艳明.关于鼻尖整形手术的整形效果及临床应用分析[J].中国美容医学，2012，21（7）：106-107.
[10]倪云志，王大太，冯辉利，等.鼻中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形中的联合应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：495-497.
[11]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：122-129，93.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-10
编辑/张惠娟