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110001辽宁省沈阳市和平区妇幼保健所【sup】1【/sup】
110000辽宁省妇幼保健院【sup】2【/sup】
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.028
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，严重威胁妇女生命。2004年7月～2010年11月收治符合异位妊娠保守治疗条件的患者71例，回顾性分析其临床资料，其中38例应用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年7月～2010年11月收治异位妊娠患者，其中符合保守治疗条件者71例，随机分成两组，治疗组38例，对照组33例。两组患者年龄、妊娠生育次数、肝肾功能及血常规等一般资料比较均无显著性差异。
保守治疗条件【sup】［1］【/sup】：无药物治疗禁忌证，输卵管妊娠未发生破裂或流产，输卵管妊娠包块直径≤4cm，血β-HCG＜2000U/L，无明显内出血。
治疗方法：两组患者均先肌肉注射甲氨蝶呤，20mg/日，连续5天，在治疗第6天复查血β-HCG及肝肾功能。如血β-HCG下降＜15%，且肝肾功能正常者进行下一步治疗，分治疗组和对照组。治疗组口服米非司酮，50mg/日，连续5天。对照组再次注射甲氨蝶呤1个疗程。
观察内容：在治疗过程中，严密监测患者临床症状、生命体征变化，在治疗第6天复查血β-HCG和阴式彩超。此后每周复查血β-HCG和阴式超声，并监测血常规、肝肾功能。
疗效评定标准：①治疗成功标准：治疗后14天内腹痛症状明显缓解或消失，阴道流血减少或停止，血β-HCG下降接近正常值，阴式超声检测盆腔包块缩小30%以上，盆腔积液减少或消失。②治疗失败标准：治疗后14天内，血β-HCG不降或持续升高，腹痛加剧，内出血增多，包块增大或出现胎心搏动。
统计学方法：两组间比较采用X【sup】【/sup】2检验或t检验。
结 果
临床疗效：治疗组38例中成功32例，成功率为84.2%，6例保守治疗失败，表现为血β-HCG下降缓慢，包块直径＞5cm，年龄超过35岁，无生育要求，改行手术治疗。对照组33例，成功28例，成功率为84.8%，5例无效，在治疗1个疗程后突然腹痛剧烈，伴肛门坠胀感，阴式彩超提示有内出血征象或异位包块内见妊囊影像者改行手术治疗。两组治愈率比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组2周内临床症状消失例数、血β-HCG下降及附件包块缩小程度与对照组相比均有显著性差异，并且治疗组平均住院时间为12.8天，对照组为18.5天。结果见表1。
不良反应：两组治疗后均有不同程度的不良反应发生，以胃肠道反应为主，治疗组25例（65.8%），对照组23例（69.7%）；肝功能损害的治疗组12例（31.6%），对照组10例（30.3%），以上两种不良反应比较无显著性差异。白细胞下降者，治疗组2例（5.3%），对照组4例（12.1%），有显著性差异。患者出现的不良反应均为一过性，经对症治疗后均转为正常。
讨 论
近年未婚未育患异位妊娠者居多，保守治疗亦成为发展趋势。米非司酮的抗早孕功能主要是它的抗孕酮作用使蜕膜、绒毛组织变性，促使LH下降，黄体溶解，使依赖于黄体的胚囊坏死，导致流产【sup】［2］【/sup】。同時米非司酮还能阻断滋养层细胞周期的运转，抑制滋养细胞的增殖，诱导和促进其凋亡，直接作用于早孕绒毛【sup】［3］【/sup】。MTX作用机制为抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成【sup】［2］【/sup】，最终导致滋养细胞死亡。两者合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，减少MTX重复注射次数及MTX用量，减少其不良反应。在临床上对要求保留生育功能的年轻患者不失为一种安全有效的方法。
在患者口服米非司酮过程中，个别者出现腹痛，这可能与药物作用使滋养叶细胞坏死溶解，与输卵管发生脱离有关。笔者认为遇此情况，需严密观察患者生命体征变化，不要急于认定保守治疗失败，再综合彩超所提示的包块大小及盆腔积液程度决定是否需要手术治疗。另外如在保守治疗同时给予患者保肝治疗，则又可缩短疗程。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2010:109.
2 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（5）:309-312.
3 Egoa A,Subtil D,Cosson M,et al.Survival analysis of fertility after eetopic pregnancy［J］.Fertil Steril,2001,75（3）:560-566.
表1 两组治疗后临床疗效比较［例（%）］
110000辽宁省妇幼保健院【sup】2【/sup】
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.028
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，严重威胁妇女生命。2004年7月～2010年11月收治符合异位妊娠保守治疗条件的患者71例，回顾性分析其临床资料，其中38例应用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年7月～2010年11月收治异位妊娠患者，其中符合保守治疗条件者71例，随机分成两组，治疗组38例，对照组33例。两组患者年龄、妊娠生育次数、肝肾功能及血常规等一般资料比较均无显著性差异。
保守治疗条件【sup】［1］【/sup】：无药物治疗禁忌证，输卵管妊娠未发生破裂或流产，输卵管妊娠包块直径≤4cm，血β-HCG＜2000U/L，无明显内出血。
治疗方法：两组患者均先肌肉注射甲氨蝶呤，20mg/日，连续5天，在治疗第6天复查血β-HCG及肝肾功能。如血β-HCG下降＜15%，且肝肾功能正常者进行下一步治疗，分治疗组和对照组。治疗组口服米非司酮，50mg/日，连续5天。对照组再次注射甲氨蝶呤1个疗程。
观察内容：在治疗过程中，严密监测患者临床症状、生命体征变化，在治疗第6天复查血β-HCG和阴式彩超。此后每周复查血β-HCG和阴式超声，并监测血常规、肝肾功能。
疗效评定标准：①治疗成功标准：治疗后14天内腹痛症状明显缓解或消失，阴道流血减少或停止，血β-HCG下降接近正常值，阴式超声检测盆腔包块缩小30%以上，盆腔积液减少或消失。②治疗失败标准：治疗后14天内，血β-HCG不降或持续升高，腹痛加剧，内出血增多，包块增大或出现胎心搏动。
统计学方法：两组间比较采用X【sup】【/sup】2检验或t检验。
结 果
临床疗效：治疗组38例中成功32例，成功率为84.2%，6例保守治疗失败，表现为血β-HCG下降缓慢，包块直径＞5cm，年龄超过35岁，无生育要求，改行手术治疗。对照组33例，成功28例，成功率为84.8%，5例无效，在治疗1个疗程后突然腹痛剧烈，伴肛门坠胀感，阴式彩超提示有内出血征象或异位包块内见妊囊影像者改行手术治疗。两组治愈率比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组2周内临床症状消失例数、血β-HCG下降及附件包块缩小程度与对照组相比均有显著性差异，并且治疗组平均住院时间为12.8天，对照组为18.5天。结果见表1。
不良反应：两组治疗后均有不同程度的不良反应发生，以胃肠道反应为主，治疗组25例（65.8%），对照组23例（69.7%）；肝功能损害的治疗组12例（31.6%），对照组10例（30.3%），以上两种不良反应比较无显著性差异。白细胞下降者，治疗组2例（5.3%），对照组4例（12.1%），有显著性差异。患者出现的不良反应均为一过性，经对症治疗后均转为正常。
讨 论
近年未婚未育患异位妊娠者居多，保守治疗亦成为发展趋势。米非司酮的抗早孕功能主要是它的抗孕酮作用使蜕膜、绒毛组织变性，促使LH下降，黄体溶解，使依赖于黄体的胚囊坏死，导致流产【sup】［2］【/sup】。同時米非司酮还能阻断滋养层细胞周期的运转，抑制滋养细胞的增殖，诱导和促进其凋亡，直接作用于早孕绒毛【sup】［3］【/sup】。MTX作用机制为抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成【sup】［2］【/sup】，最终导致滋养细胞死亡。两者合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，减少MTX重复注射次数及MTX用量，减少其不良反应。在临床上对要求保留生育功能的年轻患者不失为一种安全有效的方法。
在患者口服米非司酮过程中，个别者出现腹痛，这可能与药物作用使滋养叶细胞坏死溶解，与输卵管发生脱离有关。笔者认为遇此情况，需严密观察患者生命体征变化，不要急于认定保守治疗失败，再综合彩超所提示的包块大小及盆腔积液程度决定是否需要手术治疗。另外如在保守治疗同时给予患者保肝治疗，则又可缩短疗程。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2010:109.
2 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（5）:309-312.
3 Egoa A,Subtil D,Cosson M,et al.Survival analysis of fertility after eetopic pregnancy［J］.Fertil Steril,2001,75（3）:560-566.
表1 两组治疗后临床疗效比较［例（%）］