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近年来,我国各地乃至全球肺结核病的发病率出现回升,尤其在我国西部农村,这种现象更为明显。在患肺结核的人群中,老年人肺结核由于其在生理、病理等方面的特殊性,导致其与青壮年肺结核患者在临床表现方面存在一些差异,这在一定程度上阻碍了老年人肺结核患者的早期诊断和治疗,本组通过回顾总结分析我院2004年1月至2008年12月期间67例老年人肺结核住院病人的临床特点,以供各位临床医生借鉴。
1一般情况
本组患者中,男50例,占76%,女17例,占24%,年龄60～86岁,平均64.25岁,来自农村52例(78.80%),城市15例(21.20%)。本组患者入院后,均连续三次留取晨痰作涂片查抗酸杆菌,结果仅有10例为阳性(15.15%)。接受支气管肺泡灌洗(ALF)检查13例,其中9例涂片获抗酸杆菌检查阳性(69.23%)。对于痰菌检查阴性的患者,通过结合其症状、体征、X线表现、结核菌素实验、结核抗体、痰结核菌PCR+DNA探针等检查综合分析而作出诊断者27例(40.91%);结合病史、体征、X线表现及其他检查,排除其他诊断,采取试验性抗结核治疗,根据治疗反应作出诊断者11例(16.67%);在本组患者中共有12例接受经纤支镜作支气管内膜或肺活检,其中9例获得结核典型病理改变(75%)。
2临床特点
本组患者入院就诊时临床表现有:咳嗽62例(93.94%),咯痰58例(87.88%),痰中带血或咯血29例(43.84%),潮烧伴盗汗11例(16.67%),无发烧仅盗汗20例(30.3%),高热8例(12.12%),胸闷、气急、心悸48例(72.73%),胸水16例(24.24%),其中血性胸水5例(51.25%),肝、脾、淋巴结肿大2例(3.03%),肺部湿性罗音59例(89.4%)。胸片检查提示上肺病灶35例(53.03%),下肺病灶21例(31.82%),胸片仅显示肺纹理增多、紊乱3例(4.55%)。胸片检查首次报告肺结核诊断24例(36.36%),肺炎12例(18.18%),慢性支气管炎2例(3.03%),胸腔积液16例(24.24%),肺癌8例(12.12%),肺脓肿6例(9.09%),支气管扩张1例(1.51%)。本组患者均留有在住院期间结核抗体及结核菌素试验检查资料,其中结核抗体强阳性27例(40.91%),结核菌素试验呈强阳性反应24例(36.36%)。根据病史资料,本组患者中合并糖尿病13例(19.7%),慢性阻塞性肺病(COPD)25例(37.88%),矽肺3例(4.55%),肺癌6例(9.09%),肝硬化1例(1.52%)。
3讨论
据世界卫生组织(WHO)报告,结核病目前已跃居人类头号杀手,我国肺结核的发病率位居世界第二位。在我国肺结核人群中,近年来老年人肺结核的发病率也呈增加趋势。尤其是在我国西部农村地区,由于生活条件艰苦,卫生条件较差,更促进了肺结核的发病。在本组资料中,绝大多数患者来自农村,经支气管镜作支气管内膜或肺活检,以尽可能获取诊断依据。对高度怀疑肺结核但又未获得确切依据者,必要时可采取试验性抗痨治疗,根据病人对治疗的反应协助诊断[1]。但对于老年人肺结核患者,由于其肝、肾功能均可能有不同程度的下降,故在选择抗痨药物时及接受治疗过程中应引起相应重视。除此之外,随着年龄增长,老年人胸腺萎缩,细胞免疫功能降低。加之老年人常伴发多种慢性疾病,体质较差,抵抗力下降,对结核病易感性增强。本组资料显示,老年男性患者明显多于女性,究其原因,可能与在目前社会中,老年男性的社会活动多于女性,导致外源性感染机会增加。另外,由于老年男性往往长期吸烟、饮酒者较多,也可能成为促使其患病的原因。
由于老年人与青壮年人在生理、病理等方面的差异,加之老年人合并症多,故当其患肺结核时,部分患者临床表现可能出现不典型。例如,老年人因基础体温较低,对体温调节功能减弱,故不易出现发热或低热不易发现,而有时当其免疫功能低下、感染严重时,又可能出现高热;咳嗽、咯痰、呼吸困难常被认为是已经存在的慢性气管炎、肺气肿或其他慢性肺部疾病的表现;消瘦、无力常被认为是衰老或其他情况所造成。而作为肺结核特异性症状的盗汗或咯血常不明显。相反,一些非特异性症状,如气急、胸闷、心悸等则表现突出。胸腔积液在本组患者中发生率较高,可能与老年人免疫力降低,导致感染容易扩散有关,部分患者可呈现血性胸水。另外,老年人肺结核常同时合并其他疾病,如糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌、矽肺等,这使其临床表现更加复杂。在辅助检查方面,老年人因咳嗽无力,难以采集到有价值的痰液标本,故痰菌检出率较低。同时,因老年人细胞免疫功能低下,致使老年人肺结核患者结核菌素试验、结核抗体等免疫学检查呈阴性反应或阳性率不高。在胸片检查方面,老年人肺结核病灶分布往往不典型,在本组资料中,病灶分布下肺野者不在少数,甚至有时仅显示出肺纹理增多,肺门及纵隔淋巴结肿大,不典型结节影等。在合并糖尿病或因免疫功能极度低下的老年人肺结核患者,有时其结核浸润病灶范围较大,甚至呈环形影,难与肺炎、肺脓肿、肺癌等病相鉴别。
鉴于老年人肺结核患者临床表现可能存在以上诸多不典型之处,给部分患者早期诊断带来一定困难。针对这些问题,为了减少误诊或漏诊,我们认为,首先是临床医生要对当前我国肺结核流行的新趋势有所认识,从而对该病保持高度的警惕性。全面、细致的收集和评估病人的病史资料。对于老年患者咳嗽、咯痰超过三周,无论伴或不伴痰中带血,对抗感染治疗无效;或者长期不明原因低热、消瘦、乏力、伴或不伴盗汗;曾有结核病接触史;查体发现肺部有固定性湿性罗音,均应对其进行仔细检查。对于痰少或咳嗽无力者,可用雾化或化痰药以增加排痰,并采用厚涂片或集菌法,以提高痰菌检出阳性率。对结核菌素阴性者,可采用重复结核菌素试验以引起复强效应,提高阳性率。阴性结果时也不要轻易排除诊断。对于具备指征的痰菌阴性患者,应尽可能接受支气管肺泡灌洗获取标本,重新作涂片查抗酸杆菌或采用PCR+DNA探针技术检查,或经支气管镜作支气管内膜或肺活检,以尽可能获取诊断依据。对高度怀疑肺结核但又未获得确切依据者,必要时可采取试验性抗痨治疗,根据病人对治疗的反应协助诊断[1]。但对于老年人肺结核患者,由于其肝、肾功能均可能有不同程度的下降,故在选择抗痨药物时及接受治疗过程中应引起相应重视。
参考文献
[1] 朱元钰、陈文彬 主编.呼吸病学[M]第一版,北京:人民卫生出版社,2003 ,827～831.
[2] 方莉、杨玉梁、袁志军. 浅谈老年人肺结核病的诊治[J].中华实用中西医杂志,2005,(1):53.
[3] 翁修志. 中药及化疗老年肺结核病212 例临床探讨[J]. 中华实用中西医杂志,2000,(11):2324.
1一般情况
本组患者中,男50例,占76%,女17例,占24%,年龄60～86岁,平均64.25岁,来自农村52例(78.80%),城市15例(21.20%)。本组患者入院后,均连续三次留取晨痰作涂片查抗酸杆菌,结果仅有10例为阳性(15.15%)。接受支气管肺泡灌洗(ALF)检查13例,其中9例涂片获抗酸杆菌检查阳性(69.23%)。对于痰菌检查阴性的患者,通过结合其症状、体征、X线表现、结核菌素实验、结核抗体、痰结核菌PCR+DNA探针等检查综合分析而作出诊断者27例(40.91%);结合病史、体征、X线表现及其他检查,排除其他诊断,采取试验性抗结核治疗,根据治疗反应作出诊断者11例(16.67%);在本组患者中共有12例接受经纤支镜作支气管内膜或肺活检,其中9例获得结核典型病理改变(75%)。
2临床特点
本组患者入院就诊时临床表现有:咳嗽62例(93.94%),咯痰58例(87.88%),痰中带血或咯血29例(43.84%),潮烧伴盗汗11例(16.67%),无发烧仅盗汗20例(30.3%),高热8例(12.12%),胸闷、气急、心悸48例(72.73%),胸水16例(24.24%),其中血性胸水5例(51.25%),肝、脾、淋巴结肿大2例(3.03%),肺部湿性罗音59例(89.4%)。胸片检查提示上肺病灶35例(53.03%),下肺病灶21例(31.82%),胸片仅显示肺纹理增多、紊乱3例(4.55%)。胸片检查首次报告肺结核诊断24例(36.36%),肺炎12例(18.18%),慢性支气管炎2例(3.03%),胸腔积液16例(24.24%),肺癌8例(12.12%),肺脓肿6例(9.09%),支气管扩张1例(1.51%)。本组患者均留有在住院期间结核抗体及结核菌素试验检查资料,其中结核抗体强阳性27例(40.91%),结核菌素试验呈强阳性反应24例(36.36%)。根据病史资料,本组患者中合并糖尿病13例(19.7%),慢性阻塞性肺病(COPD)25例(37.88%),矽肺3例(4.55%),肺癌6例(9.09%),肝硬化1例(1.52%)。
3讨论
据世界卫生组织(WHO)报告,结核病目前已跃居人类头号杀手,我国肺结核的发病率位居世界第二位。在我国肺结核人群中,近年来老年人肺结核的发病率也呈增加趋势。尤其是在我国西部农村地区,由于生活条件艰苦,卫生条件较差,更促进了肺结核的发病。在本组资料中,绝大多数患者来自农村,经支气管镜作支气管内膜或肺活检,以尽可能获取诊断依据。对高度怀疑肺结核但又未获得确切依据者,必要时可采取试验性抗痨治疗,根据病人对治疗的反应协助诊断[1]。但对于老年人肺结核患者,由于其肝、肾功能均可能有不同程度的下降,故在选择抗痨药物时及接受治疗过程中应引起相应重视。除此之外,随着年龄增长,老年人胸腺萎缩,细胞免疫功能降低。加之老年人常伴发多种慢性疾病,体质较差,抵抗力下降,对结核病易感性增强。本组资料显示,老年男性患者明显多于女性,究其原因,可能与在目前社会中,老年男性的社会活动多于女性,导致外源性感染机会增加。另外,由于老年男性往往长期吸烟、饮酒者较多,也可能成为促使其患病的原因。
由于老年人与青壮年人在生理、病理等方面的差异,加之老年人合并症多,故当其患肺结核时,部分患者临床表现可能出现不典型。例如,老年人因基础体温较低,对体温调节功能减弱,故不易出现发热或低热不易发现,而有时当其免疫功能低下、感染严重时,又可能出现高热;咳嗽、咯痰、呼吸困难常被认为是已经存在的慢性气管炎、肺气肿或其他慢性肺部疾病的表现;消瘦、无力常被认为是衰老或其他情况所造成。而作为肺结核特异性症状的盗汗或咯血常不明显。相反,一些非特异性症状,如气急、胸闷、心悸等则表现突出。胸腔积液在本组患者中发生率较高,可能与老年人免疫力降低,导致感染容易扩散有关,部分患者可呈现血性胸水。另外,老年人肺结核常同时合并其他疾病,如糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌、矽肺等,这使其临床表现更加复杂。在辅助检查方面,老年人因咳嗽无力,难以采集到有价值的痰液标本,故痰菌检出率较低。同时,因老年人细胞免疫功能低下,致使老年人肺结核患者结核菌素试验、结核抗体等免疫学检查呈阴性反应或阳性率不高。在胸片检查方面,老年人肺结核病灶分布往往不典型,在本组资料中,病灶分布下肺野者不在少数,甚至有时仅显示出肺纹理增多,肺门及纵隔淋巴结肿大,不典型结节影等。在合并糖尿病或因免疫功能极度低下的老年人肺结核患者,有时其结核浸润病灶范围较大,甚至呈环形影,难与肺炎、肺脓肿、肺癌等病相鉴别。
鉴于老年人肺结核患者临床表现可能存在以上诸多不典型之处,给部分患者早期诊断带来一定困难。针对这些问题,为了减少误诊或漏诊,我们认为,首先是临床医生要对当前我国肺结核流行的新趋势有所认识,从而对该病保持高度的警惕性。全面、细致的收集和评估病人的病史资料。对于老年患者咳嗽、咯痰超过三周,无论伴或不伴痰中带血,对抗感染治疗无效;或者长期不明原因低热、消瘦、乏力、伴或不伴盗汗;曾有结核病接触史;查体发现肺部有固定性湿性罗音,均应对其进行仔细检查。对于痰少或咳嗽无力者,可用雾化或化痰药以增加排痰,并采用厚涂片或集菌法,以提高痰菌检出阳性率。对结核菌素阴性者,可采用重复结核菌素试验以引起复强效应,提高阳性率。阴性结果时也不要轻易排除诊断。对于具备指征的痰菌阴性患者,应尽可能接受支气管肺泡灌洗获取标本,重新作涂片查抗酸杆菌或采用PCR+DNA探针技术检查,或经支气管镜作支气管内膜或肺活检,以尽可能获取诊断依据。对高度怀疑肺结核但又未获得确切依据者,必要时可采取试验性抗痨治疗,根据病人对治疗的反应协助诊断[1]。但对于老年人肺结核患者,由于其肝、肾功能均可能有不同程度的下降,故在选择抗痨药物时及接受治疗过程中应引起相应重视。
参考文献
[1] 朱元钰、陈文彬 主编.呼吸病学[M]第一版,北京:人民卫生出版社,2003 ,827～831.
[2] 方莉、杨玉梁、袁志军. 浅谈老年人肺结核病的诊治[J].中华实用中西医杂志,2005,(1):53.
[3] 翁修志. 中药及化疗老年肺结核病212 例临床探讨[J]. 中华实用中西医杂志,2000,(11):2324.