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【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊大部分切除术应用的可行性和安全性。方法：对我院2008～2010年实施的70例腹腔镜胆囊大部分切除术的切除方法、手术疗效及并发症进行了回顾性分析。结果：术后66例患者恢复良好，术后胆漏4例，经保守治疗均痊愈。结论：在胆囊手术中，腹腔镜胆囊大部分切除术可以简化手术，降低手术风险，可以收到胆囊造瘘和标准胆囊切除的疗效。
【关键词】 腹腔镜；腹腔镜胆囊大部分切除术；胆囊手术。
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科、小儿外科和泌尿外科的多种疾病。随着手术技术和器械的不断完善，腹腔镜胆囊切除术作为微创外科的金标准已得到广泛应用。以往对急性胆囊炎、胆囊坏疽、严重粘连水肿、胆囊三角解剖不清或有严重合并症的病人，行标准胆囊切除困难、强行分离可能损伤肝外胆管时，常改行胆囊造瘘术，但因残留有病变的胆囊在体内，需再次手术，目前已基本被胆囊大部分切除术所取代。因技术和医疗条件的限制，腹腔镜下完成这一操作有一定困难，早期均中转开腹行胆囊大部分切除术。近年来，我们一共实施腹腔镜胆囊大部分切除术70例，取得较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组70例病人，其中女性40例，男性30例；年龄14～70岁，平均48岁；急性胆囊炎20例，坏疽性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎44例，其中胆囊颈结石嵌顿20例，20例有其他合并症；急诊手术34例，择期手术36例，急性期病程1～14d。
1.2 手术方法 常规使用三孔法，25例根据术中情况改用四孔法。首先探查胆囊及其周围粘连情况，分离粘连，找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角。若三角区粘连紧密，使用腹腔镜术中超声检查，根据Lus显示的肝外胆管，并以术野中真实的壶腹、胆囊管为参照物，在分离壶腹周围、三角区时，便可透视分离区旁的肝外胆管。仔细游离，尽量分离出胆囊管，予以夹闭，在胆囊的体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取尽结石，用电刀切除胆囊底、体，壶腹都游离的胆囊前壁，活动性出血用钛夹夹闭后，电凝止血；若不能分离出胆囊管，采用逆行胆囊切除法，切除胆囊床上已游离部分，敞开胆囊，在胆囊壶腹部寻找变细的胆囊腔的延续部分，游离出少许胆囊管，钛夹夹闭或缝扎；若不能游离，可沿胆囊颈部横断胆囊，再缝扎残端，彻底电凝烧灼保留胆囊壁的黏膜，用无菌生理盐水冲洗手术野，观察无胆汁渗漏，常规放置腹腔引流管于winslow孔处引流，手术结束。
2 结果
70例手术顺利完成，临床诊断均经手术和病理检查证实，手术时间30～240min，平均105min；术中出血30～300ml，平均100ml。术后66例恢复顺利，4例发生并发症（5.7％），均为胆漏，经充分引流、静滴抗生素及利胆药物8d后痊愈。随访时间3月～2年。
3 讨论
腹腔镜胆囊大部分切除术有以下优点：（1）可以简化手术，减少手术风险。（2）可以达到与标准腹腔镜胆囊切除术同样的效果。与中转开腹胆囊大部分切除术比较，大大缩短手术时间及住院时间，术后恢复快，充分体现微创手术的优越性。LC的困难程度，主要表现在胆囊周围的严重粘连，萎缩性胆囊的胆囊床纤维化，胆囊三角区的解剖困难，在遇到上述情况时行腹腔镜胆囊切除术风险较大。近年来，国内外学者对切除困难者行腹腔镜胆囊大部分切除术，取得了常规胆囊切除术的同样效果。本组70例腹腔镜胆囊大部分切除术，恢复满意，无严重并发症发生。
严格选择手术适应症。1987年，Mouret医生首次在人体用腹腔镜成功切除胆囊后，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。腹腔镜胆囊大部分切除术是将胆囊底、体及颈部的前壁予以切除，而紧贴肝脏的胆囊窝内的部分胆囊后壁保留，毁损其剩余黏膜，同时结扎胆囊管的一种不得已而求其次的手术方法。手术者应技术熟练，经验丰富，在遇到以下情况时，可以试行腹腔镜胆囊大部分切除术，并做好中转开腹的准备。（1）慢性萎缩性胆囊炎并结石充填，三角区形成一片致密的瘢痕组织结构，难以将胆囊、胆囊管与胆总管或右肝管的粘连分离。（2）急性胆囊炎与结石炭顿，胆囊周围水肿、充血、粘连严重，这时强行解剖胆囊三角区及肝面，极易出血、渗血甚至损伤胆总管或右肝管。（3）伴有肝硬化门脉高压症，常有血管扩张、迂曲，分离三角区可能出现难以控制的出血、渗血。（4）Mirrizzi综合症I型，由于结石嵌顿部位与胆总管粘连，分离时可能损伤胆总管。对上述情况采用腹腔镜胆囊大部分切除术，可以有效防止胆管损伤和出血，顺利完成一些复杂困难的胆囊切除术。
3.2 预防并发症 主要并发症有术中出血、胆漏、胆道损伤、腹腔结石残留、胆囊残株炎、继发性胆总管结石和胆囊窝积液、感染。对于这些复杂困难的胆囊切除术，手术者应技术熟练，经验丰富。手术时要仔细分离组织、粘连部分，但不要过度分离。使用超声刀可以有效止血，切割止血时烟雾少。胆囊管残端缝扎前要了解胆总管、肝总管和右肝管的大致位置。
所有结石应放入标本袋取出；常规发置引流管于winslow孔。与开腹胆囊大部分切除术一样，腹腔镜胆囊大部分切除术不能作为常规应用，应严格选择手术适应症，是一种不得已而求其次的手术方法。
参考文献
［1］ 朱绍辉．李胜宏，罗丁，等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析［J］.中国微创外科，2006，6（1）：77—78.
［3］ 杨波，吴登贵，李树清.腹腔镜胆囊大部分切除术在临床应用中的体会［J］.当代医学，2009，15（19）：79.
【关键词】 腹腔镜；腹腔镜胆囊大部分切除术；胆囊手术。
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科、小儿外科和泌尿外科的多种疾病。随着手术技术和器械的不断完善，腹腔镜胆囊切除术作为微创外科的金标准已得到广泛应用。以往对急性胆囊炎、胆囊坏疽、严重粘连水肿、胆囊三角解剖不清或有严重合并症的病人，行标准胆囊切除困难、强行分离可能损伤肝外胆管时，常改行胆囊造瘘术，但因残留有病变的胆囊在体内，需再次手术，目前已基本被胆囊大部分切除术所取代。因技术和医疗条件的限制，腹腔镜下完成这一操作有一定困难，早期均中转开腹行胆囊大部分切除术。近年来，我们一共实施腹腔镜胆囊大部分切除术70例，取得较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组70例病人，其中女性40例，男性30例；年龄14～70岁，平均48岁；急性胆囊炎20例，坏疽性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎44例，其中胆囊颈结石嵌顿20例，20例有其他合并症；急诊手术34例，择期手术36例，急性期病程1～14d。
1.2 手术方法 常规使用三孔法，25例根据术中情况改用四孔法。首先探查胆囊及其周围粘连情况，分离粘连，找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角。若三角区粘连紧密，使用腹腔镜术中超声检查，根据Lus显示的肝外胆管，并以术野中真实的壶腹、胆囊管为参照物，在分离壶腹周围、三角区时，便可透视分离区旁的肝外胆管。仔细游离，尽量分离出胆囊管，予以夹闭，在胆囊的体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取尽结石，用电刀切除胆囊底、体，壶腹都游离的胆囊前壁，活动性出血用钛夹夹闭后，电凝止血；若不能分离出胆囊管，采用逆行胆囊切除法，切除胆囊床上已游离部分，敞开胆囊，在胆囊壶腹部寻找变细的胆囊腔的延续部分，游离出少许胆囊管，钛夹夹闭或缝扎；若不能游离，可沿胆囊颈部横断胆囊，再缝扎残端，彻底电凝烧灼保留胆囊壁的黏膜，用无菌生理盐水冲洗手术野，观察无胆汁渗漏，常规放置腹腔引流管于winslow孔处引流，手术结束。
2 结果
70例手术顺利完成，临床诊断均经手术和病理检查证实，手术时间30～240min，平均105min；术中出血30～300ml，平均100ml。术后66例恢复顺利，4例发生并发症（5.7％），均为胆漏，经充分引流、静滴抗生素及利胆药物8d后痊愈。随访时间3月～2年。
3 讨论
腹腔镜胆囊大部分切除术有以下优点：（1）可以简化手术，减少手术风险。（2）可以达到与标准腹腔镜胆囊切除术同样的效果。与中转开腹胆囊大部分切除术比较，大大缩短手术时间及住院时间，术后恢复快，充分体现微创手术的优越性。LC的困难程度，主要表现在胆囊周围的严重粘连，萎缩性胆囊的胆囊床纤维化，胆囊三角区的解剖困难，在遇到上述情况时行腹腔镜胆囊切除术风险较大。近年来，国内外学者对切除困难者行腹腔镜胆囊大部分切除术，取得了常规胆囊切除术的同样效果。本组70例腹腔镜胆囊大部分切除术，恢复满意，无严重并发症发生。
严格选择手术适应症。1987年，Mouret医生首次在人体用腹腔镜成功切除胆囊后，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。腹腔镜胆囊大部分切除术是将胆囊底、体及颈部的前壁予以切除，而紧贴肝脏的胆囊窝内的部分胆囊后壁保留，毁损其剩余黏膜，同时结扎胆囊管的一种不得已而求其次的手术方法。手术者应技术熟练，经验丰富，在遇到以下情况时，可以试行腹腔镜胆囊大部分切除术，并做好中转开腹的准备。（1）慢性萎缩性胆囊炎并结石充填，三角区形成一片致密的瘢痕组织结构，难以将胆囊、胆囊管与胆总管或右肝管的粘连分离。（2）急性胆囊炎与结石炭顿，胆囊周围水肿、充血、粘连严重，这时强行解剖胆囊三角区及肝面，极易出血、渗血甚至损伤胆总管或右肝管。（3）伴有肝硬化门脉高压症，常有血管扩张、迂曲，分离三角区可能出现难以控制的出血、渗血。（4）Mirrizzi综合症I型，由于结石嵌顿部位与胆总管粘连，分离时可能损伤胆总管。对上述情况采用腹腔镜胆囊大部分切除术，可以有效防止胆管损伤和出血，顺利完成一些复杂困难的胆囊切除术。
3.2 预防并发症 主要并发症有术中出血、胆漏、胆道损伤、腹腔结石残留、胆囊残株炎、继发性胆总管结石和胆囊窝积液、感染。对于这些复杂困难的胆囊切除术，手术者应技术熟练，经验丰富。手术时要仔细分离组织、粘连部分，但不要过度分离。使用超声刀可以有效止血，切割止血时烟雾少。胆囊管残端缝扎前要了解胆总管、肝总管和右肝管的大致位置。
所有结石应放入标本袋取出；常规发置引流管于winslow孔。与开腹胆囊大部分切除术一样，腹腔镜胆囊大部分切除术不能作为常规应用，应严格选择手术适应症，是一种不得已而求其次的手术方法。
参考文献
［1］ 朱绍辉．李胜宏，罗丁，等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析［J］.中国微创外科，2006，6（1）：77—78.
［3］ 杨波，吴登贵，李树清.腹腔镜胆囊大部分切除术在临床应用中的体会［J］.当代医学，2009，15（19）：79.