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摘要：随着我国人口老龄化程度的增加，尤其是老年慢性病患者群体的不断增多，如何建构起能够满足老年慢性病患者长期照护需求的服务体系，不仅是家庭问题，也是社会问题和市场问题，甚至是政治问题。通过对我国老年慢性病患者长期照护服务现状的分析及建议，来为我国构建养老服务体系提供参考。
关键词：慢性病；长期照护
Abstract： As the extent of China’s aging population increases， especially in elderly patients with chronic populations continue to increase， how to construct to meet the needs of elderly patients with chronic long-term care service system， the problem is not only the family， but also social issues and market issues， and even is a political issue. On the status of long-term care services for patients with chronic diseases of old age analysis and recommendations to build pension service system for our reference.
Keywords： chronic disease； Long-Term Care
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）09-0113-02
目前，我国老年人口日益增多，据最新公布的第六次人口普查数据显示：60 岁及以上的人口占总人口的13.26%，达到了1.79 亿[1]。预计2014年中国老年人口将超过2亿，2025年达到3亿，2042年老年人口比例将超过30%[2]。与此同时，老龄化问题也不断加剧。近些年，关于老年人长期照护问题是各界人士关注并且积极探讨的热点难点，也是国家未来的工作重点。2011年，国务院办公厅印发并要求贯彻实施《社会养老服务体系建设规划》（2011-2015年）[3]，来积极的面对和解决这一问题。而老年慢性病患者是老年人群的主体，失能及半失能老人主要是由于慢性病导致的。老年慢性病患者能否得由医护人员参与的专业性长期照护是提高其日常生活自理能力、生存质量的关键。本文将就目前老年慢性病患者长期照护的现状进行分析并提出相应对策。
一、我国老年慢性病患者长期照护的现状
（一）传统的居家照护功能弱化，很难独自承担老年慢性病患者的长期照护服务
自古以来，家庭养老在我国是老年人长期照护的主要方式。然而，随着经济发展及老龄化步伐的加快，传统养老方式正在逐渐弱化[4]。对于患有老年慢性病并需要长期照护的患者来说，居家照护存在很多问题。首先家庭支持系统被“4-2-1”型家庭结构和“空巢家庭”的存在所破坏，缺少照顾者[5]。而且老年慢性病患者及家属对相关疾病知识的认知水平比较低[6]。其次慢性病居家护理体系不健全，尚无专门的居家护理机构，更不用说针对慢性病患者的居家护理组织。再次缺乏国家有效的政策、财政支持，居家护理所需的交通、通讯、护理仪器和设备欠缺[7]。因而不能满足老年慢性病患者长期照护的需要。
（二）社区照护体系尚不完善，不足以支撑其理应承担的服务功能
老年慢性病患者有较高的护理服务需求，针对老年慢性病特点开展有针对性的社区护理服务对提高老年慢性病患者的生存质量有积极的促进作用[8]。而目前，我国社区卫生服务工作起步不久，各项功能正在逐步完善，尚存在很多的问题。在基本卫生服务设施方面仍然比较落后，多数社区卫生服务中心（站）都面临业务用房困难和设备落后，药品不全，价格缺乏优势等情况[9]、[10]。在社区医护人员方面，由于社区卫生服务机构存在福利待遇低、晋升制度及考核机制不健全等诸多问题，造成人员缺乏[11]。并且普遍存在学历、技术水平较低的问题，绝大多数没有接受过全科医学的正规教育[10]。据2011年全国卫生统计年鉴显示：社区各种技术人员学历的总体水平中研究生只占0.6%，本科生占18.4%，而大专和中专生占75.8%，高中及以下占5.2%。在政府方面，对于社区卫生服务机构的经费投入不足，相关政策不配套，现阶段“双向转诊”制度难以落实，其衔接和沟通机制还没有建立完整[9]—[11]。总上所述，社区医疗能够承担的责任极其有限，很难满足老年慢性病患者的需求。
（三）我国机构照护起步晚，功能不全
当前我国养老照护机构的服务提供中尚存在一些问题：首先，机构的床位数量尚未达到一定的需求比例，并且由于支付能力等问题，在绝对数量不足的同时还存在着一定程度的资源空置现象[12]。其次，我国养老照护机构设施简陋、医疗卫生设施条件差，以致其功能不全、类型单一。绝大多数机构仍是以“养”为主，仅满足于让老年人吃好、住好，康复、医学护理、精神慰藉服务项目很少，甚至是空白[13]。而机构养老人员中慢性病患者及其导致的失能老人居多，需要加强机构养老人员慢性病管理，为其提供专业服务[14]。再次，我国现有的养老机构服务队伍最突出的问题是专业人员严重缺乏。按照老年人与护理员的比例为3︰1来推算，全国至少需要1000 万名护理员，但是目前全国老年福利机构的职工只有22 万，取得养老护理职业资格的也仅有2万多人。并且政府在服务标准、设施标准、收费标准、法律关系等方面没有明确的规定，导致养老机构良莠不齐，十分混乱[12]。总之，我国养老机构目前的整体水平较低，服务及业务水平远远不能满足老年慢性病患者长期照护需求。 二、我国老年慢性病患者长期照护的对策
（一）建立长期照护保险制度：
世界卫生组织在2010年发表了一系列有关长期照护的研究报告，提出长期照护首先是需要立法组织长期照护保险。目前，许多发达国家都先后颁布了长期护理法案，如美国、德国、日本等[15]。
国外长期护理保险采用两种方式：社会保险和商业保险。社会保险以日本代表，规定40～64岁的日本人有资格为长期照护保险缴费，但只有当他们患有保险规定的十余种老年慢性病才有资格获得补助，那些65 岁及以上的老年人是自动获得资格的。长期照护的费用负担50%来自于普遍税收，50%是来自于社会保险费，经过评估的老人需要照护者，利用服务时缴纳只需10%的费用。长期护理服务项目分为居家护理和专门机构护理两种护理类型，并细分为6 个等级，每一护理等级都有具体的护理费用规定。对于服务内容，法规也有详尽的规定，如居家护理包括入户护理、服务中心的护理、技能训练、在外短期小住等12 种类别；专门机构护理包括老人护理保健设施的全面护理、老人护理福利设施（ 老人特别保健所）的医疗护理、护理疗养型医疗设施的疗养护理等3 大类别[16]。商业保险以美国为代表，其政府不承担经济责任，不干预市场保险公司的经营，只负责监管市场，制定与长期照护保险相关的法律法规。参保人按照权利和义务对等的原则购买保险公司提供的保险产品，其获得的待遇水平由缴纳的保费数额来决定，即保险公司按照合同规定支付保险[17]。
（二）建立符合老年慢性病患者要求的长期照护服务体系
1.以居家护理为基础
居家护理是指将专业护理的人员由医院、专业机构等地方请到家里，为老人做专业的护理。它与保姆不同，提供服务的人员都是有医疗知识和护理知识的专业人员，能够提供专业化、规范化的医疗护理服务。护理师并不像保姆一样24小时守在家中，而是根据用户需求，提供按需服务、按小时收费的服务。家庭作为个体生命的港湾，通常应当承担“提供服务、购买服务、请求援助和主张权利”等职责或功能。
居家护理的概念在国外以及中国台湾、香港地区都已经流行很多年。在台湾，居家照护模式（the care home model） 是以长期照护专业计划为核心，针对出院后患者拟定长期健康照护计划[18]。提供服务的专业居家服务团队成员包括： 家庭医学科医师、居家护理师、营养师、复健师、社工人员、关怀师及居家服务员等， 并有各科医师作为咨询的对象。服务范围广泛，可为慢性病患者提供长期的居家照护服务[19]。老年慢性病患者经过医生评定之后，可以由医院转回家中，并依所需提供相关的“居家医疗服务”，如： 24 小时医疗服务、社会工作服务、访视护理服务、家事服务等。家人可在专业人员协助下，居家照顾病人，使病人能在熟悉的环境中得到身体上、心理上的需要与满足，实现“生活正常化”[20]。
2.以社区为依托
社区护理是一种长期连续的护理模式，是居家护理的“服务站”。以社区为依托，并将居家护理纳入社区服务网络。是立足于社区，以社区为平台，整合社区内各种服务资源，以上门服务和社区日托为主要形式，为老年慢性病患者提供日常护理、心理疏导、知识宣教、加强随访等长照服务。
英国、台湾、香港等国家和地区都有相对完善的政策和制度来规范和发展社区的照护功能。英国于1990年颁布《社区照顾》并于1993 年在全国推行。其社区照顾多由专业机构提供，照料者大多经过一定的职业培训，如NVQ英国国家职业技能等级培训，并通过评估中心的评估认证来提供服务。所提供的服务包括居家服务、家庭照顾，疾病控制和护理、安装设施，改善生活环境、减免税收等[21]。
台湾推行“在地老化”社区护理政策，就是整合社区和家庭的长期护理资源实现老年人在自己家中得到护理服务的目标[22]。社区护理的载体是社区护理服务中心，这些中心与老年人的家相毗邻， 可为老年人提供日间护理、餐饮服务、照料护理以及相关咨询服务， 在很大程度上增强了老年人的健康水平，满足了老年慢性病患者大量的长期护理需求[23]。
3.机构照护为重要组成部分
从不同历史时期和当代不同的国家、地区看来，机构养老都不是主要的长照方式。其作为长期照护服务连续体的一个重要的环节，通常也是最后一个环节，应在长期照护服务体系中发挥“托底”的作用。需主要承担为部分身心健康受损的老年人提供集中照料和供养部分“三无”、“五保”老人的功能，需要较高的服务质量。
近年来，我国大力发展老龄事业，各类养老机构蓬勃兴起，尤其在“十一五”期间。然而，养老机构在数量上大规模增长的同时，应注重服务的规范化和个性化。规范化主要是指机构服务的体系化和机构本身区域选择、硬件设施、护理等方面的专业化，并对长照机构有相应的监督和质量管理机制。机构个性化是指在养老机构中各个载体各具特色，在设置过程中充分考虑了不同年龄、不同阶层老人的需求[24]。
如英国的长期照护机构大体可划分为养老院和疗养院两种类型。养老院只负责老年人的生活照顾、心理护理等， 不提供医疗服务，入住的多为身体健康， 慢性病控制良好的老年人； 疗养院为那些功能缺失，不能独立进行基本生活的健康受损的老年人提供长期住房和24h支持及护理，其不仅提供生活照顾， 更重要的是提供医疗服务，还可以进行疾病的治疗护理， 包括输液、吸氧、鼻喂饮食等[25]。
三、小结
综上所述，为了应对人口老龄化和伴随而来的老年人长期照护问题，我国在大力构建社会养老服务体系的同时，更需要关注老年慢性病患者，这一老年人的主体，长期照护的需求，更应借鉴国外长期照护的经验，给与老年慢性病患者多方面、全方位的专业性长期照护，而不是仅仅满足吃住。构建以长期照护保险为资金支持、居家护理为基础、社区为依托、机构为补充的老年慢性病患者长期照护服务体系，不仅需要国家在资金和政策上的大力支持，还需要各界人士，尤其是医护人员的共同努力。老年慢性病患者的长期照护涉及到老年人的生存权和有尊严的生活权利，是老年社会保障的重要内容，也涉及到了每一个老年家庭中的每一个家庭成员生活质量和社会的稳定。 参考文献：
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[3]国办发.国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）的通知[EB].
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[14]吕冬梅，张雪坤，张志文. 机构养老人员慢性病管理调查. 中国老年学杂志，2012 ，
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作者简介：姜璎钊（1986.4.15-），女，山东省海阳市，北京市海淀区卫生学校教师，职称：护师，学士学位，职业教育研究方向。
基金项目：北京市职业院校教师素质提高工程·优秀青年骨干教师培养计划项目资助。
关键词：慢性病；长期照护
Abstract： As the extent of China’s aging population increases， especially in elderly patients with chronic populations continue to increase， how to construct to meet the needs of elderly patients with chronic long-term care service system， the problem is not only the family， but also social issues and market issues， and even is a political issue. On the status of long-term care services for patients with chronic diseases of old age analysis and recommendations to build pension service system for our reference.
Keywords： chronic disease； Long-Term Care
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）09-0113-02
目前，我国老年人口日益增多，据最新公布的第六次人口普查数据显示：60 岁及以上的人口占总人口的13.26%，达到了1.79 亿[1]。预计2014年中国老年人口将超过2亿，2025年达到3亿，2042年老年人口比例将超过30%[2]。与此同时，老龄化问题也不断加剧。近些年，关于老年人长期照护问题是各界人士关注并且积极探讨的热点难点，也是国家未来的工作重点。2011年，国务院办公厅印发并要求贯彻实施《社会养老服务体系建设规划》（2011-2015年）[3]，来积极的面对和解决这一问题。而老年慢性病患者是老年人群的主体，失能及半失能老人主要是由于慢性病导致的。老年慢性病患者能否得由医护人员参与的专业性长期照护是提高其日常生活自理能力、生存质量的关键。本文将就目前老年慢性病患者长期照护的现状进行分析并提出相应对策。
一、我国老年慢性病患者长期照护的现状
（一）传统的居家照护功能弱化，很难独自承担老年慢性病患者的长期照护服务
自古以来，家庭养老在我国是老年人长期照护的主要方式。然而，随着经济发展及老龄化步伐的加快，传统养老方式正在逐渐弱化[4]。对于患有老年慢性病并需要长期照护的患者来说，居家照护存在很多问题。首先家庭支持系统被“4-2-1”型家庭结构和“空巢家庭”的存在所破坏，缺少照顾者[5]。而且老年慢性病患者及家属对相关疾病知识的认知水平比较低[6]。其次慢性病居家护理体系不健全，尚无专门的居家护理机构，更不用说针对慢性病患者的居家护理组织。再次缺乏国家有效的政策、财政支持，居家护理所需的交通、通讯、护理仪器和设备欠缺[7]。因而不能满足老年慢性病患者长期照护的需要。
（二）社区照护体系尚不完善，不足以支撑其理应承担的服务功能
老年慢性病患者有较高的护理服务需求，针对老年慢性病特点开展有针对性的社区护理服务对提高老年慢性病患者的生存质量有积极的促进作用[8]。而目前，我国社区卫生服务工作起步不久，各项功能正在逐步完善，尚存在很多的问题。在基本卫生服务设施方面仍然比较落后，多数社区卫生服务中心（站）都面临业务用房困难和设备落后，药品不全，价格缺乏优势等情况[9]、[10]。在社区医护人员方面，由于社区卫生服务机构存在福利待遇低、晋升制度及考核机制不健全等诸多问题，造成人员缺乏[11]。并且普遍存在学历、技术水平较低的问题，绝大多数没有接受过全科医学的正规教育[10]。据2011年全国卫生统计年鉴显示：社区各种技术人员学历的总体水平中研究生只占0.6%，本科生占18.4%，而大专和中专生占75.8%，高中及以下占5.2%。在政府方面，对于社区卫生服务机构的经费投入不足，相关政策不配套，现阶段“双向转诊”制度难以落实，其衔接和沟通机制还没有建立完整[9]—[11]。总上所述，社区医疗能够承担的责任极其有限，很难满足老年慢性病患者的需求。
（三）我国机构照护起步晚，功能不全
当前我国养老照护机构的服务提供中尚存在一些问题：首先，机构的床位数量尚未达到一定的需求比例，并且由于支付能力等问题，在绝对数量不足的同时还存在着一定程度的资源空置现象[12]。其次，我国养老照护机构设施简陋、医疗卫生设施条件差，以致其功能不全、类型单一。绝大多数机构仍是以“养”为主，仅满足于让老年人吃好、住好，康复、医学护理、精神慰藉服务项目很少，甚至是空白[13]。而机构养老人员中慢性病患者及其导致的失能老人居多，需要加强机构养老人员慢性病管理，为其提供专业服务[14]。再次，我国现有的养老机构服务队伍最突出的问题是专业人员严重缺乏。按照老年人与护理员的比例为3︰1来推算，全国至少需要1000 万名护理员，但是目前全国老年福利机构的职工只有22 万，取得养老护理职业资格的也仅有2万多人。并且政府在服务标准、设施标准、收费标准、法律关系等方面没有明确的规定，导致养老机构良莠不齐，十分混乱[12]。总之，我国养老机构目前的整体水平较低，服务及业务水平远远不能满足老年慢性病患者长期照护需求。 二、我国老年慢性病患者长期照护的对策
（一）建立长期照护保险制度：
世界卫生组织在2010年发表了一系列有关长期照护的研究报告，提出长期照护首先是需要立法组织长期照护保险。目前，许多发达国家都先后颁布了长期护理法案，如美国、德国、日本等[15]。
国外长期护理保险采用两种方式：社会保险和商业保险。社会保险以日本代表，规定40～64岁的日本人有资格为长期照护保险缴费，但只有当他们患有保险规定的十余种老年慢性病才有资格获得补助，那些65 岁及以上的老年人是自动获得资格的。长期照护的费用负担50%来自于普遍税收，50%是来自于社会保险费，经过评估的老人需要照护者，利用服务时缴纳只需10%的费用。长期护理服务项目分为居家护理和专门机构护理两种护理类型，并细分为6 个等级，每一护理等级都有具体的护理费用规定。对于服务内容，法规也有详尽的规定，如居家护理包括入户护理、服务中心的护理、技能训练、在外短期小住等12 种类别；专门机构护理包括老人护理保健设施的全面护理、老人护理福利设施（ 老人特别保健所）的医疗护理、护理疗养型医疗设施的疗养护理等3 大类别[16]。商业保险以美国为代表，其政府不承担经济责任，不干预市场保险公司的经营，只负责监管市场，制定与长期照护保险相关的法律法规。参保人按照权利和义务对等的原则购买保险公司提供的保险产品，其获得的待遇水平由缴纳的保费数额来决定，即保险公司按照合同规定支付保险[17]。
（二）建立符合老年慢性病患者要求的长期照护服务体系
1.以居家护理为基础
居家护理是指将专业护理的人员由医院、专业机构等地方请到家里，为老人做专业的护理。它与保姆不同，提供服务的人员都是有医疗知识和护理知识的专业人员，能够提供专业化、规范化的医疗护理服务。护理师并不像保姆一样24小时守在家中，而是根据用户需求，提供按需服务、按小时收费的服务。家庭作为个体生命的港湾，通常应当承担“提供服务、购买服务、请求援助和主张权利”等职责或功能。
居家护理的概念在国外以及中国台湾、香港地区都已经流行很多年。在台湾，居家照护模式（the care home model） 是以长期照护专业计划为核心，针对出院后患者拟定长期健康照护计划[18]。提供服务的专业居家服务团队成员包括： 家庭医学科医师、居家护理师、营养师、复健师、社工人员、关怀师及居家服务员等， 并有各科医师作为咨询的对象。服务范围广泛，可为慢性病患者提供长期的居家照护服务[19]。老年慢性病患者经过医生评定之后，可以由医院转回家中，并依所需提供相关的“居家医疗服务”，如： 24 小时医疗服务、社会工作服务、访视护理服务、家事服务等。家人可在专业人员协助下，居家照顾病人，使病人能在熟悉的环境中得到身体上、心理上的需要与满足，实现“生活正常化”[20]。
2.以社区为依托
社区护理是一种长期连续的护理模式，是居家护理的“服务站”。以社区为依托，并将居家护理纳入社区服务网络。是立足于社区，以社区为平台，整合社区内各种服务资源，以上门服务和社区日托为主要形式，为老年慢性病患者提供日常护理、心理疏导、知识宣教、加强随访等长照服务。
英国、台湾、香港等国家和地区都有相对完善的政策和制度来规范和发展社区的照护功能。英国于1990年颁布《社区照顾》并于1993 年在全国推行。其社区照顾多由专业机构提供，照料者大多经过一定的职业培训，如NVQ英国国家职业技能等级培训，并通过评估中心的评估认证来提供服务。所提供的服务包括居家服务、家庭照顾，疾病控制和护理、安装设施，改善生活环境、减免税收等[21]。
台湾推行“在地老化”社区护理政策，就是整合社区和家庭的长期护理资源实现老年人在自己家中得到护理服务的目标[22]。社区护理的载体是社区护理服务中心，这些中心与老年人的家相毗邻， 可为老年人提供日间护理、餐饮服务、照料护理以及相关咨询服务， 在很大程度上增强了老年人的健康水平，满足了老年慢性病患者大量的长期护理需求[23]。
3.机构照护为重要组成部分
从不同历史时期和当代不同的国家、地区看来，机构养老都不是主要的长照方式。其作为长期照护服务连续体的一个重要的环节，通常也是最后一个环节，应在长期照护服务体系中发挥“托底”的作用。需主要承担为部分身心健康受损的老年人提供集中照料和供养部分“三无”、“五保”老人的功能，需要较高的服务质量。
近年来，我国大力发展老龄事业，各类养老机构蓬勃兴起，尤其在“十一五”期间。然而，养老机构在数量上大规模增长的同时，应注重服务的规范化和个性化。规范化主要是指机构服务的体系化和机构本身区域选择、硬件设施、护理等方面的专业化，并对长照机构有相应的监督和质量管理机制。机构个性化是指在养老机构中各个载体各具特色，在设置过程中充分考虑了不同年龄、不同阶层老人的需求[24]。
如英国的长期照护机构大体可划分为养老院和疗养院两种类型。养老院只负责老年人的生活照顾、心理护理等， 不提供医疗服务，入住的多为身体健康， 慢性病控制良好的老年人； 疗养院为那些功能缺失，不能独立进行基本生活的健康受损的老年人提供长期住房和24h支持及护理，其不仅提供生活照顾， 更重要的是提供医疗服务，还可以进行疾病的治疗护理， 包括输液、吸氧、鼻喂饮食等[25]。
三、小结
综上所述，为了应对人口老龄化和伴随而来的老年人长期照护问题，我国在大力构建社会养老服务体系的同时，更需要关注老年慢性病患者，这一老年人的主体，长期照护的需求，更应借鉴国外长期照护的经验，给与老年慢性病患者多方面、全方位的专业性长期照护，而不是仅仅满足吃住。构建以长期照护保险为资金支持、居家护理为基础、社区为依托、机构为补充的老年慢性病患者长期照护服务体系，不仅需要国家在资金和政策上的大力支持，还需要各界人士，尤其是医护人员的共同努力。老年慢性病患者的长期照护涉及到老年人的生存权和有尊严的生活权利，是老年社会保障的重要内容，也涉及到了每一个老年家庭中的每一个家庭成员生活质量和社会的稳定。 参考文献：
[1]国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）
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[2]新华网. 中国成唯一老年人口超1亿国家 直面老龄化社会
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[3]国办发.国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）的通知[EB].
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[4]黎永红，潘剑锋. 传统孝道文化对农村家庭养老作用的局限性. 中南林业科技大学学报，2012，6（4）：57—62.
[5]才智，王良桢. 家庭结构变迁对家庭养老的影响调查.中华护理杂志， 2012，（18）：310—312.
[6]刘玉玲， 石 霞， 王雪梅等. 老年慢性病患者及家属疾病相关知识认知水平调查分
析. 齐鲁护理杂志，2010，16（24）：1—2.
[7]曾丽华，郑翠红. 老年慢性病患者居家护理存在的问题与对策.中国护理管理，
2008，8（5）：48—51.
[8]孙伟、钟宁、蒋中陶. 社区老年慢性病患者护理需求调查分析.上海护理，2011，11
（4）：27—30.
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作者简介：姜璎钊（1986.4.15-），女，山东省海阳市，北京市海淀区卫生学校教师，职称：护师，学士学位，职业教育研究方向。
基金项目：北京市职业院校教师素质提高工程·优秀青年骨干教师培养计划项目资助。