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【摘要】目的：探讨小儿先天性的内障手术护理方法及措施。方法：对41例小儿先天性白内障全麻下手术前后护理，术后监护和观察。手术方法全部采用超声乳化吸除白内障；手术前对患儿进行充分呼吸道准备，消化道准备，心理护理，眼部护理，术后麻醉苏醒前的监护、观察。结果 经应用综合全面护理措施，无一例有术中呕吐、术后严重躁动不安，术中麻醉不稳引起头部摆动，而致术眼稳定性改变所引发术中并发症发生。提高麻醉安全性及保证手术效果。结论：小儿先天性白内障，在手术期间运用护理程序对患儿进行全面的护理，对减少麻醉并发症和手术并发症，取得良好的手术效果。
【关键词】小儿全麻；先天性白内障；超声乳化
【中图分类号】R526【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0091-01
先天性白內障是严重影响患儿视觉发育的疾病，是胎儿发育过程中形成的不同程度，不同形式的晶状体混浊，多数出生前即已存在，或出对后逐渐形成和加重，早期进行白内障手术治疗，是改善视力、预防弱视和促进眼球视功能发育的重要治疗手段。而小儿，特别是年龄<1岁，由于全身各系统发育不成熟，呼吸系统和循环系统对全麻耐受性差等生理特点，对手术医生和技术麻醉的技术的要求和各项护理要求都很高，在保证手术顺利完成是关键现将1例白内障手术前后护理报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院自2002年1月至20010年11月在小儿气管插管加静脉全麻下采用超声乳化治疗小儿先天性白内障41例，，男28例，女13例，最小年龄3个月，最大年龄12岁，平均年龄5~3岁，27例单眼，20例双眼，<1岁5例，1~7岁30例，手术医生是在白内障手术中技术娴熟的专家，麻醉师由小儿麻醉专家担任。
1.2 手术方法:本组病例采用经口气管插管加静脉全麻下行白内障手术，<1岁采用超声乳化白内障吸除，后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切割术。>1岁采用超声乳化白内障吸除并行后囊膜撕开及前段玻璃体切割术联合一期人晶体手术。
2 护理方法
2.1 术前护理:
2.1.2 术前准备患儿在手术前三天予抗生菌眼水点眼，每天3次，为术眼做好准备，预防术后感染发生。术前一天测体重，并认真记录。测体重要注意体重计的准确性，特别是较小年龄幼儿尤为重视，体重是幼儿麻醉和治疗用药量的计算指标。术前6小时禁食，禁饮水，术前3小时建立静脉通路。本组病例均应用24G/22G留置针进行静脉穿刺，留置针可防止小儿肢体过多活动而引起穿刺部位渗液而需重复穿刺，可保证随时用药。使用微型输液泵控制滴速，一般每小时3ml/kg体重[1]。
2.1.1 术前护理评估:术前详细评估患儿全身发育和营养状况，是否患有严重先天性疾病如先天性心脏病等，体质弱不适合接受手术。详细询问病史，两周是否患呼吸道感染，有呼吸道感染，呼吸道分泌物过多引发的麻醉意外，也不宜近期内手术。患儿不能准确用语言描述症状，所以在护理中要仔细观察每一个异常体征，不能用成人的观察方法评估患儿的全身状况，微小的偏差幼儿比成人更为重要。手术前如有皮疹，发热或上呼吸道感染症状，应缓期手术[2]。护士在术前要全面查阅病历资料，患儿常规辅助检查，眼部A/B检查，心电图等是否已完成，结果有无异常，发现异常要及时联系主诊医生。
2.1.2 心理护理先天性白内障患儿，对家属和患者带来很大的痛苦和烦忧，对手术复明的期望和心情迫切，医护人员要主动与家属沟通，告知手术可能达到效果及注意事项和相关眼病知识，先天性白内障患儿大多数伴有眼底视功能发育不良，术后视力与同龄视力正常儿童相比会有较大的差异，手术的目的是去除混浊晶体，打开眼部视光学通路，促进眼底发育，防止或减少弱视的发生，在一定程度上为患儿提高视力。这些情况要让患儿家属充分理解，学龄期的患儿，恐惧心理特别强，要了解其兴趣、爱好，给予关心，爱抚和鼓励，与患儿交朋友，诱异其说出心中的忧虑，以减轻心理负担[3]。
2.2 术中配合:
2.2.1 麻醉配合本病例在进入手术室前因环境陌生而出现恐惧，与父母分开而产生分离性焦虑的心理应激状态，表现为哭闹，抗拒、恐惧等情绪。因此我们在进入手术室前应用氯胺酮进行镇静，患儿入睡前一直由母亲陪伴，减少不安。术前协助做好气管插管工作，按麻醉师医嘱，护士在执行医嘱前复述一次，核对后依次应用芬太尼、万可松、丙泊酚药物进行麻醉诱导，配合麻醉医生插管，并用长约20cm胶布2条固定气管导管于口腔周围，接上麻醉机。麻醉前应做好物品准备，吸引机、心电监护仪、麻醉机、喉镜、麻醉用药品等在备用状态，准备充分、细致，才能使麻醉过程顺利开展。
2.2.2 手术配合准备好白内障手术内超声乳化仪，连接好各管道和U/S手柄，调节参数，超声乳化能量最高设定为70%。由于先天白内障大多数晶体核硬度为Ⅰ级或Ⅱ级核，或轻度的单纯晶体皮质混浊，超声乳化能量可以调至20%~30%水平，有时只应用1/A注吸模式便可完全将混浊晶体吸除干净。在这类手术中，必须注意与老人性白内障手术所应用超声能量相区别，老年性白内障晶体核较硬手术，普遍是Ⅱ级至Ⅲ级核以上，手术采用超声能量也较高。本组41例均应用低能量，减少术中超声能量对患儿角膜内皮的损伤，提高手术质量。手术过程中要及时配合手术医生做好每个步骤，手术结束前5分钟要通知麻醉师，提前控制麻醉药量，使术后患儿尽快苏醒，及时拔除气管插管，缩短麻醉过程，降低麻醉风险。
2.3 术后护理:
2.3.1 全身监测本组病例患儿术后全部安排在住院部加护病房内观察，直至术后第一天完全苏醒，再送返原床单位。本后在加护病房准备好麻醉床，监护仪，吸引器、氧化、输液架、气管切开包、小儿喉管，吸痰包等物品，密切观察生命体征及血氧饱和度，保持呼吸道通畅并记录在特护本上，，视病情每15分钟、30分钟、60分钟观察一次并记录，至患儿清醒。患儿有躁动，经麻醉师同意后由家人抱睡，增加安全感，减少不安。本组仅有2例患儿手术后哭闹、躁动而应用镇静剂，其余39例经家长抱睡，抚触后，情绪安稳，不需药物处理。传统术后护理要求患儿躁动予约束带约束。经观察，由家人抱睡，给予身体语言支持和安慰，对患儿燥动处理显得更为有效。
2.3.2 眼部观察术后予包眼一天，注意观察敷料是否干洁，术后第一天、第二天、第三天协助医生进行裂隙灯检查术眼情况，并观察术后视力改善情况，定时予典必殊眼水滴眼，一天4次。观察视力时，较大患儿会看视力表要认真测量并记录，可以应用儿童视力表帮助测量；较小患儿应用手电筒观察术眼对光线的敏感度，而判断视力情况，测量指数也是一个好的方法，术后要注意嘱付家属，防止患儿用手揉眼及注意卫生，防止术眼外伤及感染。
2.4 健康指导并发症和弱视治疗是获得良好功能的关键。患儿父母在小儿白内障的治疗过程中起非常重要的作用。早期发现，及时就诊，术后配合视光检查监测屈光度变化并及时更换眼镜都是巩固与提高疗效的关键因素[4]。针对儿童先天性白内障多伴有弱视，术后早期视力提高不显著的特点。有屈光不正患者要配戴眼镜，术后2个月有弱视患者坚持弱视治疗，并坚持全身功能康复训练，注意患者的安全，避免受到各种伤害[5]。术后定期复查，及早发现和治疗后发障治疗提高术后视力。由弱视治疗部治疗师指导患儿弱视治疗，规范执行疗程，在术后视力康复中是重要的环节。
3 结果
小儿先生天性白内障手术通过充分和合理的护理措施，本组41例患儿术中无出现因麻醉不稳而引发的前房过浅、后囊膜破裂、玻璃体彭出等并发症发生。术后无发生窒息、术眼感染、人工晶体移位等并发症。
4 讨论
通过眼科小儿先天性白内障的手术期护理。做好术前患儿评估，术前准备，术中麻醉及手术配合，术后视力康复治疗指导，是本组病科手术成功的重要措施。
4.1 术前术后醉护理，重点观察呼吸道情况，患儿全麻后肌肉松驰，近期易出现舌后坠而阻塞呼吸道。术后选用头上仰侧卧位。可以降低舌后坠及呼吸道分泌物误吸而引起窒息发生。
4.2 术后不宣过早进食，过早进食使食物误吸入气管，但小儿对饥饿耐受性差。常哭闹不安，这时责任护士要向家长和小儿做好解释[6]，患儿术后首次进食应在护士指导下进行，可以先试喂少量水，无呛咳再恢复正常饮食[6]。
4.3 术中要密切配合手术医生，快速完成手术过程，儿童眼球发育与成人不同，角膜缘梯形切口较成人难做，并且眼球在房水流出后，外形不容易保持，造成手术困难[7]，手术医生具备娴熟的显微手术技术和麻醉师具有小儿全麻专科技术，可大大降低手术风险及术后并发症，护士在这二者的配合熟练程度对手术过程的影响显得非常重要，三方密切而默契的合作是本组手术成功的重要因素，因此要求手术护士要有熟悉的小儿白内障围手术期护士技术，配合要及时准确。
参考文献
[1] 李女娜，吴怀兰，刘亚男，腹腔镜下超声刀治疗小儿先天性巨结肠症的手术配合。中华护理杂志2005，40（10）794-795
[2] 修培宏，米凯，围手术期治疗和护理基本知识问答。中国医药科技出版社，85
[3] 邹绚丽，陈兆红，谢琳，小耳目畸形耳廓再造术围手术期的健康指导。中国实用护理杂志，2005，21（11）：39-40
[4] 朱天伦，王训纲，曾观金，41例先天性白内障手术治疗临床分析。临床眼科杂志，2006 ,VOL.14NO.4P. 342-344
[5] 余惠英，陈应军，林征等，合并脑瘫叙视患者围手术期护理15例。中国实用护理杂志，2005，21（9）：43-44
[6] 叶芳，周小芸，罗社声，陈志敏•支气管肺泡灌浇治疗小儿非固体异物吸入的护理。中华护理杂志2005，40（11）839-840
[7] 谢立信，人工晶體填入学。北京，人民卫生出版社。197.222
作者单位：529100 江门新会新希望眼科医院
【关键词】小儿全麻；先天性白内障；超声乳化
【中图分类号】R526【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0091-01
先天性白內障是严重影响患儿视觉发育的疾病，是胎儿发育过程中形成的不同程度，不同形式的晶状体混浊，多数出生前即已存在，或出对后逐渐形成和加重，早期进行白内障手术治疗，是改善视力、预防弱视和促进眼球视功能发育的重要治疗手段。而小儿，特别是年龄<1岁，由于全身各系统发育不成熟，呼吸系统和循环系统对全麻耐受性差等生理特点，对手术医生和技术麻醉的技术的要求和各项护理要求都很高，在保证手术顺利完成是关键现将1例白内障手术前后护理报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院自2002年1月至20010年11月在小儿气管插管加静脉全麻下采用超声乳化治疗小儿先天性白内障41例，，男28例，女13例，最小年龄3个月，最大年龄12岁，平均年龄5~3岁，27例单眼，20例双眼，<1岁5例，1~7岁30例，手术医生是在白内障手术中技术娴熟的专家，麻醉师由小儿麻醉专家担任。
1.2 手术方法:本组病例采用经口气管插管加静脉全麻下行白内障手术，<1岁采用超声乳化白内障吸除，后囊膜环形撕囊并行前段玻璃体切割术。>1岁采用超声乳化白内障吸除并行后囊膜撕开及前段玻璃体切割术联合一期人晶体手术。
2 护理方法
2.1 术前护理:
2.1.2 术前准备患儿在手术前三天予抗生菌眼水点眼，每天3次，为术眼做好准备，预防术后感染发生。术前一天测体重，并认真记录。测体重要注意体重计的准确性，特别是较小年龄幼儿尤为重视，体重是幼儿麻醉和治疗用药量的计算指标。术前6小时禁食，禁饮水，术前3小时建立静脉通路。本组病例均应用24G/22G留置针进行静脉穿刺，留置针可防止小儿肢体过多活动而引起穿刺部位渗液而需重复穿刺，可保证随时用药。使用微型输液泵控制滴速，一般每小时3ml/kg体重[1]。
2.1.1 术前护理评估:术前详细评估患儿全身发育和营养状况，是否患有严重先天性疾病如先天性心脏病等，体质弱不适合接受手术。详细询问病史，两周是否患呼吸道感染，有呼吸道感染，呼吸道分泌物过多引发的麻醉意外，也不宜近期内手术。患儿不能准确用语言描述症状，所以在护理中要仔细观察每一个异常体征，不能用成人的观察方法评估患儿的全身状况，微小的偏差幼儿比成人更为重要。手术前如有皮疹，发热或上呼吸道感染症状，应缓期手术[2]。护士在术前要全面查阅病历资料，患儿常规辅助检查，眼部A/B检查，心电图等是否已完成，结果有无异常，发现异常要及时联系主诊医生。
2.1.2 心理护理先天性白内障患儿，对家属和患者带来很大的痛苦和烦忧，对手术复明的期望和心情迫切，医护人员要主动与家属沟通，告知手术可能达到效果及注意事项和相关眼病知识，先天性白内障患儿大多数伴有眼底视功能发育不良，术后视力与同龄视力正常儿童相比会有较大的差异，手术的目的是去除混浊晶体，打开眼部视光学通路，促进眼底发育，防止或减少弱视的发生，在一定程度上为患儿提高视力。这些情况要让患儿家属充分理解，学龄期的患儿，恐惧心理特别强，要了解其兴趣、爱好，给予关心，爱抚和鼓励，与患儿交朋友，诱异其说出心中的忧虑，以减轻心理负担[3]。
2.2 术中配合:
2.2.1 麻醉配合本病例在进入手术室前因环境陌生而出现恐惧，与父母分开而产生分离性焦虑的心理应激状态，表现为哭闹，抗拒、恐惧等情绪。因此我们在进入手术室前应用氯胺酮进行镇静，患儿入睡前一直由母亲陪伴，减少不安。术前协助做好气管插管工作，按麻醉师医嘱，护士在执行医嘱前复述一次，核对后依次应用芬太尼、万可松、丙泊酚药物进行麻醉诱导，配合麻醉医生插管，并用长约20cm胶布2条固定气管导管于口腔周围，接上麻醉机。麻醉前应做好物品准备，吸引机、心电监护仪、麻醉机、喉镜、麻醉用药品等在备用状态，准备充分、细致，才能使麻醉过程顺利开展。
2.2.2 手术配合准备好白内障手术内超声乳化仪，连接好各管道和U/S手柄，调节参数，超声乳化能量最高设定为70%。由于先天白内障大多数晶体核硬度为Ⅰ级或Ⅱ级核，或轻度的单纯晶体皮质混浊，超声乳化能量可以调至20%~30%水平，有时只应用1/A注吸模式便可完全将混浊晶体吸除干净。在这类手术中，必须注意与老人性白内障手术所应用超声能量相区别，老年性白内障晶体核较硬手术，普遍是Ⅱ级至Ⅲ级核以上，手术采用超声能量也较高。本组41例均应用低能量，减少术中超声能量对患儿角膜内皮的损伤，提高手术质量。手术过程中要及时配合手术医生做好每个步骤，手术结束前5分钟要通知麻醉师，提前控制麻醉药量，使术后患儿尽快苏醒，及时拔除气管插管，缩短麻醉过程，降低麻醉风险。
2.3 术后护理:
2.3.1 全身监测本组病例患儿术后全部安排在住院部加护病房内观察，直至术后第一天完全苏醒，再送返原床单位。本后在加护病房准备好麻醉床，监护仪，吸引器、氧化、输液架、气管切开包、小儿喉管，吸痰包等物品，密切观察生命体征及血氧饱和度，保持呼吸道通畅并记录在特护本上，，视病情每15分钟、30分钟、60分钟观察一次并记录，至患儿清醒。患儿有躁动，经麻醉师同意后由家人抱睡，增加安全感，减少不安。本组仅有2例患儿手术后哭闹、躁动而应用镇静剂，其余39例经家长抱睡，抚触后，情绪安稳，不需药物处理。传统术后护理要求患儿躁动予约束带约束。经观察，由家人抱睡，给予身体语言支持和安慰，对患儿燥动处理显得更为有效。
2.3.2 眼部观察术后予包眼一天，注意观察敷料是否干洁，术后第一天、第二天、第三天协助医生进行裂隙灯检查术眼情况，并观察术后视力改善情况，定时予典必殊眼水滴眼，一天4次。观察视力时，较大患儿会看视力表要认真测量并记录，可以应用儿童视力表帮助测量；较小患儿应用手电筒观察术眼对光线的敏感度，而判断视力情况，测量指数也是一个好的方法，术后要注意嘱付家属，防止患儿用手揉眼及注意卫生，防止术眼外伤及感染。
2.4 健康指导并发症和弱视治疗是获得良好功能的关键。患儿父母在小儿白内障的治疗过程中起非常重要的作用。早期发现，及时就诊，术后配合视光检查监测屈光度变化并及时更换眼镜都是巩固与提高疗效的关键因素[4]。针对儿童先天性白内障多伴有弱视，术后早期视力提高不显著的特点。有屈光不正患者要配戴眼镜，术后2个月有弱视患者坚持弱视治疗，并坚持全身功能康复训练，注意患者的安全，避免受到各种伤害[5]。术后定期复查，及早发现和治疗后发障治疗提高术后视力。由弱视治疗部治疗师指导患儿弱视治疗，规范执行疗程，在术后视力康复中是重要的环节。
3 结果
小儿先生天性白内障手术通过充分和合理的护理措施，本组41例患儿术中无出现因麻醉不稳而引发的前房过浅、后囊膜破裂、玻璃体彭出等并发症发生。术后无发生窒息、术眼感染、人工晶体移位等并发症。
4 讨论
通过眼科小儿先天性白内障的手术期护理。做好术前患儿评估，术前准备，术中麻醉及手术配合，术后视力康复治疗指导，是本组病科手术成功的重要措施。
4.1 术前术后醉护理，重点观察呼吸道情况，患儿全麻后肌肉松驰，近期易出现舌后坠而阻塞呼吸道。术后选用头上仰侧卧位。可以降低舌后坠及呼吸道分泌物误吸而引起窒息发生。
4.2 术后不宣过早进食，过早进食使食物误吸入气管，但小儿对饥饿耐受性差。常哭闹不安，这时责任护士要向家长和小儿做好解释[6]，患儿术后首次进食应在护士指导下进行，可以先试喂少量水，无呛咳再恢复正常饮食[6]。
4.3 术中要密切配合手术医生，快速完成手术过程，儿童眼球发育与成人不同，角膜缘梯形切口较成人难做，并且眼球在房水流出后，外形不容易保持，造成手术困难[7]，手术医生具备娴熟的显微手术技术和麻醉师具有小儿全麻专科技术，可大大降低手术风险及术后并发症，护士在这二者的配合熟练程度对手术过程的影响显得非常重要，三方密切而默契的合作是本组手术成功的重要因素，因此要求手术护士要有熟悉的小儿白内障围手术期护士技术，配合要及时准确。
参考文献
[1] 李女娜，吴怀兰，刘亚男，腹腔镜下超声刀治疗小儿先天性巨结肠症的手术配合。中华护理杂志2005，40（10）794-795
[2] 修培宏，米凯，围手术期治疗和护理基本知识问答。中国医药科技出版社，85
[3] 邹绚丽，陈兆红，谢琳，小耳目畸形耳廓再造术围手术期的健康指导。中国实用护理杂志，2005，21（11）：39-40
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[6] 叶芳，周小芸，罗社声，陈志敏•支气管肺泡灌浇治疗小儿非固体异物吸入的护理。中华护理杂志2005，40（11）839-840
[7] 谢立信，人工晶體填入学。北京，人民卫生出版社。197.222
作者单位：529100 江门新会新希望眼科医院