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【摘 要】目的：比较残胃癌与早期近端胃癌治疗及预后的差异。方法：回顾性分析10年间共23例残胃癌患者与100名早期近端胃癌患者的临床资料，包括对流行病学数据、治疗方式及组织病理结果等的分析。结果：接受手术治疗的残胃癌患者和早期近端胃癌患者的5年生存率分别为43.1%与38.6%，结果无显著差异，多变量分析显示，胃肠结合部的空肠浸润与残胃癌的愈合关系密切。结论：残胃癌与早期近端胃癌愈合无显著差异。
【关键词】残胃癌；早期胃癌；胃大部切除术
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2725-01
残胃癌（gastric stump carcinoma，GSC），亦称胃手术后胃癌，1922年由Balfour首次提出，是指因胃或十二指肠良性病变而行胃大部分切除术5年以上由残胃发生的原发癌，有人把胃癌手术后10年以上残胃再度发生的癌亦算入其中[1]。残胃癌的发病为3%-10%[2]，男性多于女性，发生部位以吻合口多见。据报道，残胃癌发生率在胃溃疡和十二指肠溃疡术后没有明显差别，但与手术重建方式有关Billroth II式术后较Billroth I 式术后最易发生残胃癌[3]。残胃癌初始疾病为良性者，多发生于胃大部切除术后10年以上，有的患者间隔期超过40年[4]。
与早期近端胃癌（Primary proximal gastric cancer，PPGC）相比，一般认为GSC更难以诊断及治疗，由于GSC的临床表现无特异性，其上腹隐痛不适，上消化道出血、贫血、消瘦等症状易被解释为胃切除术后症状而延误诊断，待临床确诊为已多属中、晚期，因而GSC的可切除率仅为39%左右，术后5年生存率只有7%-20%[4]。
1 研究目的
本研究的目的为评估各种因素对GSC患者的影响，同时由于GSC常发生于胃空肠，吻合部和胃底部，而PPGC常发于胃食管结合部和胃底部，这种发生部位的相似性是否会对他们的治疗方式和预后产生的影响进行探讨。
2 研究方法
自2003年1月至2008年12月有358例患者因胃癌在我院普外科接受手术治疗，其中残胃癌23例，占总癌患者的6.42%；早期近端胃癌100例，收集和分析患者的临床资料和相关数据，如肿瘤的病理学类型、浸润深度、淋巴结转移情况以及转移情况等。以2002年国际抗癌联合会TNM分期为标准。笔者还分析了神经及淋巴管的浸润情况，并计算了淋巴结受累率（癌侵入淋巴结占清扫出淋巴结的比率）。如此比率小于0.2可认为有利于PPGC患者的预后。对于GSC患者我们还研究了空肠近吻合部是否有癌浸润以及空肠系膜淋巴结受累情况。
由于只有接受切除术的患者，才能对其病变做完整的病理检查和分级，因而只以接受切除术的患者进行生存曲线的计算。本组有9名GSC患者和54名PPGC患者由于失去手术机会而未接受手术，因而未计算其生存曲线。使用Kapla-medor法计算生存曲线，应用log-rank检查评价统计学显著性差异，使用x2检验做相关性分析，双侧t检验分析年龄差异，P<0.05认为有统计学显著性差异，所有数据使用SPSSD12.0软件进行。
3 结果
3.1流行病学资料及治疗
23例GSC患者中，21例（91.3%）之前接受Billroth II式吻合术，2例患者接受Billroth I式吻合术，20例患者因胃溃疡接受胃大部切除术，3例患者因十二指肠溃疡接受此手术。所有GSC患者中女性2例，男性21例，平均年龄62岁（53-84岁），平均间隔时间32年（20-45岁）。
肿瘤位于胃空肠接合部13例，位于残胃体部3例，7例患者肿瘤已经侵犯全残胃。手术方法为全残胃及胃空肠结合部切除术，合并I、II区域空肠系膜淋巴结清扫术，其中6例患者接受邻近组织切除术，包括肝3例，胱腺2例，结肠及脾各1例。
3.2病理检查结果
GSC患者与PPGC患者在肿瘤的病理类型分布，TNM分期，淋巴结受累率以及周围神经和淋巴管受累情况等方面均无显著性差异，23%的GSC患者出现空肠系膜淋巴结转移，10名GSC患者邻近接合部的空肠出现癌性浸润，其中4名患者（40%）发现空肠系膜淋巴结转移。
3.3生存率
GSC患者5年生存率为30.4%，PPGC患者5年生存率为29%。其中GSC患者平均存活时间为10个月，而PPGC患者为15个月（p>0.05）。接受手术的GSC患者和PPGC患者5年生存率分别为43%和38%，其平均生存时间分别为23.1个月和24.8个月，两组结果无显著性差异（p>0.05）；未接受手术的PPGS患者和GSC患者平均生存时间分别为4个月和4.5个月（见表1），而肿瘤被完整切除的GSC患者和PPGC患者5年生存率分別为71%和65%，两组结果也无显著性差异（P>0.05）。
单变量分析显示肿瘤病理类型，浸润深度，淋巴结及这处转移情况，空肠受润浸情况，淋巴及神经受累情况等均与GSC患者的预后有关（P<0.05）。多变量分析显示近胃空肠结合部的空肠浸润情况为唯一的独立危险因素，出现空肠癌浸润患者5年生存率为0，平均存活时间6个月；相反，空肠未被浸润的GSC患者， 平均存活时间为76.5个月，5年生存率高达81%。PPGC患者的预后则与肿瘤病理类型、浸润深度、淋巴及远处转移情况，空肠浸润情况以及淋巴结受累等有关（p<0.05），其中与肿瘤类型、浸润淋巴结受累率的关系尤为密切。
4 讨论
残胃癌与早期胃癌相比，可切除率低、预后差，5年生存率仅为7%-20%[4]。另需注明的是患者如因胃癌行胃大部分切除后残胃再度发生的癌，则称之为残胃再发癌[5]。
胃大部切除后残胃淋巴引流的改变是影响残胃癌预后的关键因素之一，尤其是当残胃淋巴引流向低位纵隔及空肠系膜时，因而当空肠系膜淋巴结出现转移时，预示患者预后较差[6]。在本研究中我们发现接受手术的GSC患者中有22%出现肠系膜淋巴结转移，而出现空肠癌浸润的患者中的比例为30%。文献报道的GSC患者空肠系膜淋巴结转移率为12%-52%[7]。多元分析结果显示胃空肠结合部出现空肠癌浸润是影响GSC患者预后的唯一独立危险因素。 由于易出现淋巴结转移，对GSC患者做根治性淋巴结清扫术是十分必要的。术后检查淋巴结受累率也将能预示中患者预后[8]，如此比率小于0.2则患者预后相对较好，此时GSC患者和PPGC患者的5年生存率将分别达到75%和65%；而当此比率高于0.2时，两病患者的5年生存率都只有17%，因而对患者做包括胃周围淋巴结及空肠系膜淋巴结等在内的根治性淋巴结清扫术是必要的。
肿瘤浸润深度也对GSC患者预后有明显影响，目前尚未发现GSC与PPGC在浸润深度及邻近器官受累率上有明显差异。在本研究中，T1和T2期的GSC患者5年生存率为100%，而T3和T4期患者5年生存率为25%，因而早期发现并早期手术切除将明显改善GSC患者的预后。Inomata等[4]报道接受早期切除手术的GSC患者，其5年生存率可达69%。因而我们认为所有接受胃大部切除术超过15年的患者应每隔3年进行一次内镜检查。
残胃癌的治疗目前主要以手术切除为主，术后辅以化疗，手术方式主要取决于肿瘤所在部位，一般行全残胃切除[9]。完整切除肿瘤是治疗所有胃癌的目标，另外可对不能完整切除的患者做姑息性切除。如能完整切除，GSC患者的5年生存率可达71%，不能完全整切除时，GSC患者5年生存率只有20%，另外由于整个残胃都出现发育异常，并致多中心癌发生，多数医师主张术中完整切除残胃。我们的研究数据也支持这一结果，16名接受手术的GSC患者中有11例或多或少的出现了全残胃的癌性浸润，其余的5例患者也都在正常的残胃部出现了发育异常。
我们对PPGC和GSC患者淋巴管浸润的情况进行研究发现，出现淋巴管浸润的患者和未出现淋巴管浸润的患者，5年生存率分别为25%和51%，这也可能是由于出现淋巴管浸润可增加淋巴结转移造成的[10]。此外，出现神经浸润的GSC患者，5年生存率为0，而无神经浸润者，5年生存率为51%。因而神经和淋巴浸润情况也可对患者的预后作出预测。
总之，残胃癌（GSC）与早期近端胃癌（PPGC）预后无明显差异，同时这2种胃癌的病理类型也无明显差异。为提高GSC患者的5年生存率，完整切除全残胃及清扫周围淋巴结是治疗的目的。
参考文献
[1] Inomata M，shiraishi N，Adachi Y，et al.Castric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2003，50（50）.
[2] 陈凛，王宁.残胃癌的流行病学及预防有关问题[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：806-807.
[3] 戴冬秋.早期残胃癌的临床病理特点与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：800-801.
[4] Mlnomata N，Shiraishi Y，Adachi，et al.Gastric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2003，50：587-591.
[5] Kimura H，Takahashi N，Koyama F.Gastric stump carcinoma[J].Gastrointest Endosc，2005，61（4）：595.
[6] 李國立，王绪林，范朝刚。对残胃癌临床病理与预后的几点认识[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：811-813.
[7] S，L，Han，Y，W，Hua，C，H，Wang，et al.Metastatic pattern of lymph node and surgery for gastric stump cancer[J]. surg oncol，2003，82：241-246.
[8] 彭顺清.残胃癌与早期近端胃癌治疗及预后的比较研究[J].中外医学研究，2009，7（6）：1-3.
[9] Chen L，Tian H，Chen J，et al.Surgical mengement of gastric stump cancer：a report of 37 cases[J]. Zhejiang Univ Sci B，2005，6（1）：38-42.
[10] 季加孚.残胃癌外科治疗原则[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：814-815.
【关键词】残胃癌；早期胃癌；胃大部切除术
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2725-01
残胃癌（gastric stump carcinoma，GSC），亦称胃手术后胃癌，1922年由Balfour首次提出，是指因胃或十二指肠良性病变而行胃大部分切除术5年以上由残胃发生的原发癌，有人把胃癌手术后10年以上残胃再度发生的癌亦算入其中[1]。残胃癌的发病为3%-10%[2]，男性多于女性，发生部位以吻合口多见。据报道，残胃癌发生率在胃溃疡和十二指肠溃疡术后没有明显差别，但与手术重建方式有关Billroth II式术后较Billroth I 式术后最易发生残胃癌[3]。残胃癌初始疾病为良性者，多发生于胃大部切除术后10年以上，有的患者间隔期超过40年[4]。
与早期近端胃癌（Primary proximal gastric cancer，PPGC）相比，一般认为GSC更难以诊断及治疗，由于GSC的临床表现无特异性，其上腹隐痛不适，上消化道出血、贫血、消瘦等症状易被解释为胃切除术后症状而延误诊断，待临床确诊为已多属中、晚期，因而GSC的可切除率仅为39%左右，术后5年生存率只有7%-20%[4]。
1 研究目的
本研究的目的为评估各种因素对GSC患者的影响，同时由于GSC常发生于胃空肠，吻合部和胃底部，而PPGC常发于胃食管结合部和胃底部，这种发生部位的相似性是否会对他们的治疗方式和预后产生的影响进行探讨。
2 研究方法
自2003年1月至2008年12月有358例患者因胃癌在我院普外科接受手术治疗，其中残胃癌23例，占总癌患者的6.42%；早期近端胃癌100例，收集和分析患者的临床资料和相关数据，如肿瘤的病理学类型、浸润深度、淋巴结转移情况以及转移情况等。以2002年国际抗癌联合会TNM分期为标准。笔者还分析了神经及淋巴管的浸润情况，并计算了淋巴结受累率（癌侵入淋巴结占清扫出淋巴结的比率）。如此比率小于0.2可认为有利于PPGC患者的预后。对于GSC患者我们还研究了空肠近吻合部是否有癌浸润以及空肠系膜淋巴结受累情况。
由于只有接受切除术的患者，才能对其病变做完整的病理检查和分级，因而只以接受切除术的患者进行生存曲线的计算。本组有9名GSC患者和54名PPGC患者由于失去手术机会而未接受手术，因而未计算其生存曲线。使用Kapla-medor法计算生存曲线，应用log-rank检查评价统计学显著性差异，使用x2检验做相关性分析，双侧t检验分析年龄差异，P<0.05认为有统计学显著性差异，所有数据使用SPSSD12.0软件进行。
3 结果
3.1流行病学资料及治疗
23例GSC患者中，21例（91.3%）之前接受Billroth II式吻合术，2例患者接受Billroth I式吻合术，20例患者因胃溃疡接受胃大部切除术，3例患者因十二指肠溃疡接受此手术。所有GSC患者中女性2例，男性21例，平均年龄62岁（53-84岁），平均间隔时间32年（20-45岁）。
肿瘤位于胃空肠接合部13例，位于残胃体部3例，7例患者肿瘤已经侵犯全残胃。手术方法为全残胃及胃空肠结合部切除术，合并I、II区域空肠系膜淋巴结清扫术，其中6例患者接受邻近组织切除术，包括肝3例，胱腺2例，结肠及脾各1例。
3.2病理检查结果
GSC患者与PPGC患者在肿瘤的病理类型分布，TNM分期，淋巴结受累率以及周围神经和淋巴管受累情况等方面均无显著性差异，23%的GSC患者出现空肠系膜淋巴结转移，10名GSC患者邻近接合部的空肠出现癌性浸润，其中4名患者（40%）发现空肠系膜淋巴结转移。
3.3生存率
GSC患者5年生存率为30.4%，PPGC患者5年生存率为29%。其中GSC患者平均存活时间为10个月，而PPGC患者为15个月（p>0.05）。接受手术的GSC患者和PPGC患者5年生存率分别为43%和38%，其平均生存时间分别为23.1个月和24.8个月，两组结果无显著性差异（p>0.05）；未接受手术的PPGS患者和GSC患者平均生存时间分别为4个月和4.5个月（见表1），而肿瘤被完整切除的GSC患者和PPGC患者5年生存率分別为71%和65%，两组结果也无显著性差异（P>0.05）。
单变量分析显示肿瘤病理类型，浸润深度，淋巴结及这处转移情况，空肠受润浸情况，淋巴及神经受累情况等均与GSC患者的预后有关（P<0.05）。多变量分析显示近胃空肠结合部的空肠浸润情况为唯一的独立危险因素，出现空肠癌浸润患者5年生存率为0，平均存活时间6个月；相反，空肠未被浸润的GSC患者， 平均存活时间为76.5个月，5年生存率高达81%。PPGC患者的预后则与肿瘤病理类型、浸润深度、淋巴及远处转移情况，空肠浸润情况以及淋巴结受累等有关（p<0.05），其中与肿瘤类型、浸润淋巴结受累率的关系尤为密切。
4 讨论
残胃癌与早期胃癌相比，可切除率低、预后差，5年生存率仅为7%-20%[4]。另需注明的是患者如因胃癌行胃大部分切除后残胃再度发生的癌，则称之为残胃再发癌[5]。
胃大部切除后残胃淋巴引流的改变是影响残胃癌预后的关键因素之一，尤其是当残胃淋巴引流向低位纵隔及空肠系膜时，因而当空肠系膜淋巴结出现转移时，预示患者预后较差[6]。在本研究中我们发现接受手术的GSC患者中有22%出现肠系膜淋巴结转移，而出现空肠癌浸润的患者中的比例为30%。文献报道的GSC患者空肠系膜淋巴结转移率为12%-52%[7]。多元分析结果显示胃空肠结合部出现空肠癌浸润是影响GSC患者预后的唯一独立危险因素。 由于易出现淋巴结转移，对GSC患者做根治性淋巴结清扫术是十分必要的。术后检查淋巴结受累率也将能预示中患者预后[8]，如此比率小于0.2则患者预后相对较好，此时GSC患者和PPGC患者的5年生存率将分别达到75%和65%；而当此比率高于0.2时，两病患者的5年生存率都只有17%，因而对患者做包括胃周围淋巴结及空肠系膜淋巴结等在内的根治性淋巴结清扫术是必要的。
肿瘤浸润深度也对GSC患者预后有明显影响，目前尚未发现GSC与PPGC在浸润深度及邻近器官受累率上有明显差异。在本研究中，T1和T2期的GSC患者5年生存率为100%，而T3和T4期患者5年生存率为25%，因而早期发现并早期手术切除将明显改善GSC患者的预后。Inomata等[4]报道接受早期切除手术的GSC患者，其5年生存率可达69%。因而我们认为所有接受胃大部切除术超过15年的患者应每隔3年进行一次内镜检查。
残胃癌的治疗目前主要以手术切除为主，术后辅以化疗，手术方式主要取决于肿瘤所在部位，一般行全残胃切除[9]。完整切除肿瘤是治疗所有胃癌的目标，另外可对不能完整切除的患者做姑息性切除。如能完整切除，GSC患者的5年生存率可达71%，不能完全整切除时，GSC患者5年生存率只有20%，另外由于整个残胃都出现发育异常，并致多中心癌发生，多数医师主张术中完整切除残胃。我们的研究数据也支持这一结果，16名接受手术的GSC患者中有11例或多或少的出现了全残胃的癌性浸润，其余的5例患者也都在正常的残胃部出现了发育异常。
我们对PPGC和GSC患者淋巴管浸润的情况进行研究发现，出现淋巴管浸润的患者和未出现淋巴管浸润的患者，5年生存率分别为25%和51%，这也可能是由于出现淋巴管浸润可增加淋巴结转移造成的[10]。此外，出现神经浸润的GSC患者，5年生存率为0，而无神经浸润者，5年生存率为51%。因而神经和淋巴浸润情况也可对患者的预后作出预测。
总之，残胃癌（GSC）与早期近端胃癌（PPGC）预后无明显差异，同时这2种胃癌的病理类型也无明显差异。为提高GSC患者的5年生存率，完整切除全残胃及清扫周围淋巴结是治疗的目的。
参考文献
[1] Inomata M，shiraishi N，Adachi Y，et al.Castric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2003，50（50）.
[2] 陈凛，王宁.残胃癌的流行病学及预防有关问题[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：806-807.
[3] 戴冬秋.早期残胃癌的临床病理特点与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：800-801.
[4] Mlnomata N，Shiraishi Y，Adachi，et al.Gastric remnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2003，50：587-591.
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[6] 李國立，王绪林，范朝刚。对残胃癌临床病理与预后的几点认识[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：811-813.
[7] S，L，Han，Y，W，Hua，C，H，Wang，et al.Metastatic pattern of lymph node and surgery for gastric stump cancer[J]. surg oncol，2003，82：241-246.
[8] 彭顺清.残胃癌与早期近端胃癌治疗及预后的比较研究[J].中外医学研究，2009，7（6）：1-3.
[9] Chen L，Tian H，Chen J，et al.Surgical mengement of gastric stump cancer：a report of 37 cases[J]. Zhejiang Univ Sci B，2005，6（1）：38-42.
[10] 季加孚.残胃癌外科治疗原则[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：814-815.