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【摘要】 目的：分析闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的效果。方法：回顾性分析2017年1-12月本院收治的儿童长骨干骨折的病例共158例，其中82例采用弹性髓内钉治疗作为观察组，76例采用一般髓内钉治疗作为对照组。对比两组术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间与下地时间;对比两组临床疗效及并发症发生率。结果：观察组术中出血量、手术时间、住院时间及下地时间均明显少于对照组（P<0.05）;观察组上肢、下肢的骨折愈合时间均短于对照组（P<0.05）;观察组临床优良率高于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：儿童长骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗操作方便，耗时少，创伤小，能有效提高临床疗效，减少并发症发生率，加快术后骨折愈合进程，值得临床推广。
【关键词】 闭合复位; 弹性髓内钉; 儿童长骨干骨折
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of closed reduction and elastic intramedullary nailing in the treatment of long bone fracture in children.Method：Retrospective analysis of 158 cases of long bone fracture of children admitted to our hospital from January to December 2017.Among them，82 cases treated with elastic intramedullary nail as the observation group and 76 cases treated with general intramedullary nail as the control group.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，fracture healing time and ambulation time were compared between the two groups.The clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time and ambulation time in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.The healing time of the upper and lower limbs in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The excellent rate in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of closed reduction and elastic intramedullary nail internal fixation for the treatment of children’s long bone fractures is convenient，time-consuming and minimally invasive，it can effectively improve the clinical efficacy，reduce the incidence of complications and accelerate the postoperative fracture healing process，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Closed reduction; Elastic intramedullary nail; Long bone fracture in children
First-author’s address：Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.038
长骨干骨折是儿童常见骨科疾病，常由直接暴力所致。既往多采取手法复位石膏外固定、各种牵引及切开复位钢板内固定等治疗方式，但存在护理困难、创伤大、效果差、并发症多等问题，严重影响患儿的生长发育[1]。近年来随着髓内钉固定技术的发展，弹性髓内钉已逐渐成为治疗儿童长骨干骨折的首选，但临床效果尚无研究报道[2]。本研究以本院收治的158例儿童长骨干骨折病例作为研究对象，对比闭合复位弹性髓内钉内固定与克氏针操纵一般髓内钉内固定两种方式的優劣差异，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年1-12月本院收治的儿童长骨干骨折的病例共158例。纳入标准：（1）具有长骨干骨折症状，经X线检查确诊;（2）闭合性骨折;（3）无神经、血管损伤;（4）骨折时间<7 d。排除标准：（1）合并严重的脏器损伤;（2）病理性骨折;（3）粉碎性骨折;（4）关节内骨折或骨折部位距离关节较近;（5）具有手术禁忌证。其中82例采用弹性髓内钉治疗作为观察组，76例采用一般髓内钉治疗作为对照组。本研究已经医院伦理委员会批准。 1.2 方法 术前准备，两组均采用全身麻醉。观察组，取仰卧位，常规消毒铺巾，下肢胫骨干骨折或上肢尺桡骨骨折可使用止血带，根据X线片测量髓腔最狭窄处的直径，选取合适的髓内钉直径（胫骨、股骨干髓内钉直径按髓腔最小直径的1/3～1/2选取，尺骨、桡骨髓内钉直径按髓腔最小直径的2/3选取）和长度（自近端干骺端至远端干骺端）[3]。术者将髓内钉轻微弯曲为C形，弧度约为髓腔内径的3倍。在C臂机透视下进行闭合复位，达到满意效果后，取长骨干远端骺板近侧1.5 cm以上为入钉位置，使用髓内钉开口器开2个骨道，在C臂机透视下确认入钉点远离骺板，沿骨道置入预弯的弹性髓内钉（尺骨、胫骨干采取近端顺行置入，桡骨、股骨采取远端逆行置入）[4]。同样的方法置入第2根髓内钉，C臂机透视下确保骨折对位、对线，确保髓内钉顶端在髓腔内，并与冠状面平行，剪断髓内钉，钉尾部折弯后埋在皮下1.0～1.5 cm。对照组，取仰卧位，麻醉生效后采取克氏针操纵复位，在C臂机透视下观察骨折的移位情况，在移位最明显处进针，针道距离骨折断端2 cm，待克氏针穿过骨皮质后，术者操纵克氏针将骨折复位，视复位效果可增加1枚克氏针予以互动复位。维持复位后在C臂机透视下穿入髓内钉，固定满意后将克氏针拔除，并插入第2枚髓内钉[5]。术后处理，两组均预防性使用抗生素各1次，常规石膏外固定，固定时间≤3周，术后第3周进行1次X线片检查。视骨痂生长情况决定石膏外固定拆除时间，并指导其适当的康复锻炼。初步愈合后，每2个月进行1次X线片检查，术后3～6个月，视骨折愈合情况拔除髓内固定物。
1.3 观察指标 （1）记录并对比两组术中出血量、手术时间、住院时间及下地时间。（2）对比两组骨折愈合时间。X线片显示有连续性骨痂通过时表示骨折愈合。（3）术后随访6个月，对比两组临床疗效，参照Flynn评分标准，优：骨折处无疼痛，无明显缩短、成角或旋转畸形、缺损，功能正常，髋、膝、踝关节屈伸功能正常;良：骨折处无疼痛或轻微疼痛，肢体缩短<1 cm，成角或旋转畸形<5°，髋、膝、踝关节屈伸功能正常;可：骨折处轻度疼痛，肢体缩短<2 cm，关节活动受限;差：未达到上述标准或骨不连[6]。优良=优+良。（4）对比两组并发症发生情况，包括延迟愈合、切口感染、疼痛、畸形、患肢缩短。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组，男48例，女34例，年龄5～16岁，平均（7.55±1.68）岁;骨折部位：尺桡骨52例，股骨干6例，胫骨干24例;骨折形态：螺旋形骨折39例，横形骨折30例，斜形骨折13例;受伤到手术时间1～5 d，平均（3.20±1.35）d。对照组，男44例，女32例，年龄5～16岁，平均（7.05±1.20）岁;骨折部位：尺桡骨53例，股骨干7例，胫骨干16例;骨折形态：螺旋形骨折30例，横形骨折27例，斜形骨折19例;受伤到手术时间2～6 d，平均（3.55±1.49）d。两组性别、年龄、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术基本情况比较 观察组术中出血量、手术时间、住院時间及下地时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组骨折愈合时间比较 观察组上肢骨折52例，下肢骨折30例;上肢骨折愈合时间为（4.22±1.40）周，下肢骨折愈合时间为（7.05±1.35）周。对照组上肢骨折53例，下肢骨折23例;上肢骨折愈合时间为（4.89±1.68）周，下肢骨折愈合时间为（7.96±1.58）周。观察组上肢及下肢的骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t=2.222、2.212，P=0.029、0.032）。
2.4 两组临床疗效比较 观察组临床优良率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.131，P=0.042），见表2。
2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.412，P=0.011），见表3。
3 讨论
儿童长骨干骨折多是由于直接暴力引起，以往均采取石膏固定、牵引和切开复位内固定，但牵引或石膏等保守治疗易导致骨折畸形愈合、延迟愈合、下肢不等长等并发症，切开复位造成的创伤大，且住院时间长，对儿童的学习、生活造成极大的影响。近年来，有研究发现，弹性髓内钉在儿童骨折的治疗方面具有一定优势[7]。
本研究通过比较儿童长骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉内固定和克氏针操纵一般髓内钉内固定两种方式的效果发现，观察组术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间及上下肢骨折愈合时间均明显少于对照组（P<0.05），提示采用闭合复位弹性髓内钉内固定的创伤性更小，手术时间更短，能加快术后骨折愈合进程。其次在疗效方面，观察组临床优良率高于对照组（P<0.05），提示闭合复位弹性髓内钉内固定能提高治疗的效果。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明闭合复位髓内钉内固定的安全性更高。
发生上述结果的原因主要是弹性髓内钉内固定属于微创手术，是专为儿童设计的内固定材料，能够根据骨折部位的弹性模量对材料进行弯曲度的控制，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，符合生物学固定理念[8-10]。同时，弹性髓内钉与骨膜间保持适当的空间，能有效促进骨折愈合，降低并发症发生率[11-12]。弹性髓内钉具有独特的头部设计，更有利于钉在髓腔内推进，钉的上下两端及凸面定点提供轴向稳定性、抗弯曲稳定性、抗旋转稳定性、横向稳定性，又因具有弹性，可产生纵向应力刺激，增加生理应力刺激，促进骨折端愈合，增加骨质强度[13-15]。在手术过程中，确保髓内钉不通过骺板是关键，能防止对骨生长产生障碍，使患者术后早期能进行活动，使骨折处较早承受纵向挤压的应力刺激，加快骨折愈合[16-17]。相比较切开复位加压钢板内固定造成的创伤，弹性髓内钉内固定不切开骨膜、不扩大髓腔，不损伤血管，更有利于骨折的愈合，减少术后并发症的发生。 黄常盛等[18]认为弹性髓内钉的使用关键在于手术适应证的掌握和不同部位手术的操作技巧及注意事项。多数学者支持年龄范围在3～14岁的儿童使用弹性髓内钉，小于3岁的儿童大多可通过手法复位石膏外固定达到满意的效果，大于14岁的儿童因体重较大，下肢骨折使用弹性髓内钉后可能出现骨折移位、畸形愈合，而上肢骨折目前尚无报道。在骨折种类方面，开放性骨折术后感染率及不愈合率明显高于闭合性骨折。故需彻底清创后预防性使用抗生素，并且适当延迟内固定物的取出时间[19]。据报道，弹性髓内钉主要适用于儿童长骨干的螺旋形骨折、横形骨折及短斜形骨折，不适用于靠近关节的骨折、大斜形骨折，粉碎性骨折同样不适用于弹性髓内钉的使用[20]。在临床上，为了提高临床效果，术者应选择适当直径的髓内钉，同时要充分预弯，保证弧形定点位于骨折处。术中应充分牵引复位、矫正旋转及成角畸形后置入弹性髓内钉，2根髓内钉的入钉点的距离应大于1 cm，能有效预防骨皮质劈裂。手术过程中应在C臂机的透视下进行，能避免损伤骺板。在手术即将结束时，剪断髓内钉要保证钉尾长度适当，避免因过长引起皮肤并发症，过短会导致取出困难或滑入髓腔。
综上所述，儿童长骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗操作方便，耗时少，创伤小，能有效提高临床疗效，减少术后并发症的发生率，加快术后骨折愈合进程，值得临床推广。
参考文献
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[18]黄常盛，王剑，吕正涛，等.闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的临床疗效[J].当代医学，2016，22（18）：94-95.
[19]洪志华，金东辉，朱建，等.弹性髓内钉在儿童四肢长骨干骨折治疗中的应用[J].浙江创伤外科，2016，21（4）：656-657.
[20]闫光华，葛顺杰，仇继任，等.弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折临床疗效分析[J].中国现代医生，2016，54（27）：73-76.
（收稿日期：2019-03-22） （本文编辑：田婧）
【关键词】 闭合复位; 弹性髓内钉; 儿童长骨干骨折
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of closed reduction and elastic intramedullary nailing in the treatment of long bone fracture in children.Method：Retrospective analysis of 158 cases of long bone fracture of children admitted to our hospital from January to December 2017.Among them，82 cases treated with elastic intramedullary nail as the observation group and 76 cases treated with general intramedullary nail as the control group.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，fracture healing time and ambulation time were compared between the two groups.The clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time and ambulation time in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.The healing time of the upper and lower limbs in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The excellent rate in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of closed reduction and elastic intramedullary nail internal fixation for the treatment of children’s long bone fractures is convenient，time-consuming and minimally invasive，it can effectively improve the clinical efficacy，reduce the incidence of complications and accelerate the postoperative fracture healing process，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Closed reduction; Elastic intramedullary nail; Long bone fracture in children
First-author’s address：Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.038
长骨干骨折是儿童常见骨科疾病，常由直接暴力所致。既往多采取手法复位石膏外固定、各种牵引及切开复位钢板内固定等治疗方式，但存在护理困难、创伤大、效果差、并发症多等问题，严重影响患儿的生长发育[1]。近年来随着髓内钉固定技术的发展，弹性髓内钉已逐渐成为治疗儿童长骨干骨折的首选，但临床效果尚无研究报道[2]。本研究以本院收治的158例儿童长骨干骨折病例作为研究对象，对比闭合复位弹性髓内钉内固定与克氏针操纵一般髓内钉内固定两种方式的優劣差异，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年1-12月本院收治的儿童长骨干骨折的病例共158例。纳入标准：（1）具有长骨干骨折症状，经X线检查确诊;（2）闭合性骨折;（3）无神经、血管损伤;（4）骨折时间<7 d。排除标准：（1）合并严重的脏器损伤;（2）病理性骨折;（3）粉碎性骨折;（4）关节内骨折或骨折部位距离关节较近;（5）具有手术禁忌证。其中82例采用弹性髓内钉治疗作为观察组，76例采用一般髓内钉治疗作为对照组。本研究已经医院伦理委员会批准。 1.2 方法 术前准备，两组均采用全身麻醉。观察组，取仰卧位，常规消毒铺巾，下肢胫骨干骨折或上肢尺桡骨骨折可使用止血带，根据X线片测量髓腔最狭窄处的直径，选取合适的髓内钉直径（胫骨、股骨干髓内钉直径按髓腔最小直径的1/3～1/2选取，尺骨、桡骨髓内钉直径按髓腔最小直径的2/3选取）和长度（自近端干骺端至远端干骺端）[3]。术者将髓内钉轻微弯曲为C形，弧度约为髓腔内径的3倍。在C臂机透视下进行闭合复位，达到满意效果后，取长骨干远端骺板近侧1.5 cm以上为入钉位置，使用髓内钉开口器开2个骨道，在C臂机透视下确认入钉点远离骺板，沿骨道置入预弯的弹性髓内钉（尺骨、胫骨干采取近端顺行置入，桡骨、股骨采取远端逆行置入）[4]。同样的方法置入第2根髓内钉，C臂机透视下确保骨折对位、对线，确保髓内钉顶端在髓腔内，并与冠状面平行，剪断髓内钉，钉尾部折弯后埋在皮下1.0～1.5 cm。对照组，取仰卧位，麻醉生效后采取克氏针操纵复位，在C臂机透视下观察骨折的移位情况，在移位最明显处进针，针道距离骨折断端2 cm，待克氏针穿过骨皮质后，术者操纵克氏针将骨折复位，视复位效果可增加1枚克氏针予以互动复位。维持复位后在C臂机透视下穿入髓内钉，固定满意后将克氏针拔除，并插入第2枚髓内钉[5]。术后处理，两组均预防性使用抗生素各1次，常规石膏外固定，固定时间≤3周，术后第3周进行1次X线片检查。视骨痂生长情况决定石膏外固定拆除时间，并指导其适当的康复锻炼。初步愈合后，每2个月进行1次X线片检查，术后3～6个月，视骨折愈合情况拔除髓内固定物。
1.3 观察指标 （1）记录并对比两组术中出血量、手术时间、住院时间及下地时间。（2）对比两组骨折愈合时间。X线片显示有连续性骨痂通过时表示骨折愈合。（3）术后随访6个月，对比两组临床疗效，参照Flynn评分标准，优：骨折处无疼痛，无明显缩短、成角或旋转畸形、缺损，功能正常，髋、膝、踝关节屈伸功能正常;良：骨折处无疼痛或轻微疼痛，肢体缩短<1 cm，成角或旋转畸形<5°，髋、膝、踝关节屈伸功能正常;可：骨折处轻度疼痛，肢体缩短<2 cm，关节活动受限;差：未达到上述标准或骨不连[6]。优良=优+良。（4）对比两组并发症发生情况，包括延迟愈合、切口感染、疼痛、畸形、患肢缩短。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组，男48例，女34例，年龄5～16岁，平均（7.55±1.68）岁;骨折部位：尺桡骨52例，股骨干6例，胫骨干24例;骨折形态：螺旋形骨折39例，横形骨折30例，斜形骨折13例;受伤到手术时间1～5 d，平均（3.20±1.35）d。对照组，男44例，女32例，年龄5～16岁，平均（7.05±1.20）岁;骨折部位：尺桡骨53例，股骨干7例，胫骨干16例;骨折形态：螺旋形骨折30例，横形骨折27例，斜形骨折19例;受伤到手术时间2～6 d，平均（3.55±1.49）d。两组性别、年龄、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术基本情况比较 观察组术中出血量、手术时间、住院時间及下地时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组骨折愈合时间比较 观察组上肢骨折52例，下肢骨折30例;上肢骨折愈合时间为（4.22±1.40）周，下肢骨折愈合时间为（7.05±1.35）周。对照组上肢骨折53例，下肢骨折23例;上肢骨折愈合时间为（4.89±1.68）周，下肢骨折愈合时间为（7.96±1.58）周。观察组上肢及下肢的骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t=2.222、2.212，P=0.029、0.032）。
2.4 两组临床疗效比较 观察组临床优良率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.131，P=0.042），见表2。
2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.412，P=0.011），见表3。
3 讨论
儿童长骨干骨折多是由于直接暴力引起，以往均采取石膏固定、牵引和切开复位内固定，但牵引或石膏等保守治疗易导致骨折畸形愈合、延迟愈合、下肢不等长等并发症，切开复位造成的创伤大，且住院时间长，对儿童的学习、生活造成极大的影响。近年来，有研究发现，弹性髓内钉在儿童骨折的治疗方面具有一定优势[7]。
本研究通过比较儿童长骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉内固定和克氏针操纵一般髓内钉内固定两种方式的效果发现，观察组术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间及上下肢骨折愈合时间均明显少于对照组（P<0.05），提示采用闭合复位弹性髓内钉内固定的创伤性更小，手术时间更短，能加快术后骨折愈合进程。其次在疗效方面，观察组临床优良率高于对照组（P<0.05），提示闭合复位弹性髓内钉内固定能提高治疗的效果。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明闭合复位髓内钉内固定的安全性更高。
发生上述结果的原因主要是弹性髓内钉内固定属于微创手术，是专为儿童设计的内固定材料，能够根据骨折部位的弹性模量对材料进行弯曲度的控制，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，符合生物学固定理念[8-10]。同时，弹性髓内钉与骨膜间保持适当的空间，能有效促进骨折愈合，降低并发症发生率[11-12]。弹性髓内钉具有独特的头部设计，更有利于钉在髓腔内推进，钉的上下两端及凸面定点提供轴向稳定性、抗弯曲稳定性、抗旋转稳定性、横向稳定性，又因具有弹性，可产生纵向应力刺激，增加生理应力刺激，促进骨折端愈合，增加骨质强度[13-15]。在手术过程中，确保髓内钉不通过骺板是关键，能防止对骨生长产生障碍，使患者术后早期能进行活动，使骨折处较早承受纵向挤压的应力刺激，加快骨折愈合[16-17]。相比较切开复位加压钢板内固定造成的创伤，弹性髓内钉内固定不切开骨膜、不扩大髓腔，不损伤血管，更有利于骨折的愈合，减少术后并发症的发生。 黄常盛等[18]认为弹性髓内钉的使用关键在于手术适应证的掌握和不同部位手术的操作技巧及注意事项。多数学者支持年龄范围在3～14岁的儿童使用弹性髓内钉，小于3岁的儿童大多可通过手法复位石膏外固定达到满意的效果，大于14岁的儿童因体重较大，下肢骨折使用弹性髓内钉后可能出现骨折移位、畸形愈合，而上肢骨折目前尚无报道。在骨折种类方面，开放性骨折术后感染率及不愈合率明显高于闭合性骨折。故需彻底清创后预防性使用抗生素，并且适当延迟内固定物的取出时间[19]。据报道，弹性髓内钉主要适用于儿童长骨干的螺旋形骨折、横形骨折及短斜形骨折，不适用于靠近关节的骨折、大斜形骨折，粉碎性骨折同样不适用于弹性髓内钉的使用[20]。在临床上，为了提高临床效果，术者应选择适当直径的髓内钉，同时要充分预弯，保证弧形定点位于骨折处。术中应充分牵引复位、矫正旋转及成角畸形后置入弹性髓内钉，2根髓内钉的入钉点的距离应大于1 cm，能有效预防骨皮质劈裂。手术过程中应在C臂机的透视下进行，能避免损伤骺板。在手术即将结束时，剪断髓内钉要保证钉尾长度适当，避免因过长引起皮肤并发症，过短会导致取出困难或滑入髓腔。
综上所述，儿童长骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗操作方便，耗时少，创伤小，能有效提高临床疗效，减少术后并发症的发生率，加快术后骨折愈合进程，值得临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2019-03-22） （本文编辑：田婧）