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[摘要] 目的 比较两种手术方式用于胆结石患者的术后恢复情况、血清皮质醇及FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）水平。方法 选取2013年1月～2015年12月我院收治的68例胆结石患者作为研究对象，根据不同的治疗方法分为实验组与对照组（每组34例）。对照组应用传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，实验组应用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术。分析两组患者的术后恢复情况（术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间、并发症发生率）、血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平等参数指标。 结果 ①实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间显著优于对照组患者（P<0.05）；②实验组患者并发症发生率显著低于对照组患者（P<0.05）；③手术前，两组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术后4 d，实验组患者的水平比较稳定，对照组患者水平变化较大（P<0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术的术后效果显著优于传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除；胆总管切开取石术；传统开腹胆囊切除；术后恢复情况；血清皮质醇
[中圖分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）15-0005-03
[Abstract] Objective To compare the effects of two surgical procedures on the postoperative recovery， serum cortisol and FT3（free triiodothyronine） levels in the patients with gallstones. Methods A total of 68 patients with gallstones who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to different treatment methods， the patients were divided into the experimental group and the control group， with 34 patients in each group. The control group was given conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The experimental group was given laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The postoperative recovery（postoperative exhaust time， mean length of stay， analgesic drug dosage， postoperative gastrointestinal function recovery time， incidence rate of complications）， serum cortisol， free triiodothyronine levels and other parameters were analyzed. Results ① The postoperative exhaust time， average length of stay， analgesic drug dosage and postoperative gastrointestinal function recovery time in the experimental group were significantly better than those in the control group（P<0.05）； ② The incidence rate of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）； ③ there was no statistically significant difference in serum cortisol and free triiodothyronine levels between the two groups before the surgery（P>0.05）； at 4 days after the surgery， the level of the patients in the experimental group was stable and the level in the control group was changed significantly（P<0.05）. Conclusion The postoperative effect of laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy is superior to that of conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Choledocholithotomy； Conventional open cholecystectomy； Postoperative recovery； Serum cortisol 胆结石是普外科最为常见的疾病之一，相关文献报道指出，我国胆结石的发病率呈现越来越高且逐渐年轻化的发展趋势[1，2]。随着科学技术的发展以及人们对于医疗服务需求的不断提高，以最小的手术创伤来达到最为理想的手术效果是人们所期望的。腹腔镜手术具有以下几个方面的优势：其一，创伤很小；其二，痛苦很轻；其三，恢复比较快。基于此，在治疗胆结石患者过程中有很高的应用价值[3，4]。本文将根据相关工作经验，比较传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术和腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术用于结石患者的术后恢复情况、血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：（1）均在知晓情况下参与本次实验研究且签署相关同意书；（2）经过CT或B超检查确诊为胆结石者；（3）胆总管结石≤20 mm；（3）经我院医学伦理会批准。排除标准：（1）有既往胆道手术史者；（2）肝内胆管结石者；（3）血液系统疾病者；（4）严重心脑血管疾病者。实验组男23例、女11例；平均年龄（42.36±7.58）岁，平均体重（68.25±15.26）kg，平均病程时间（5.14±2.23）年，平均胆总管直径（15.15±3.23）mm；疾病类型：9例单纯胆总管结石、25例胆囊结石合并胆总管结石。对照组男22例、女12例；平均年龄（43.01±8.12）歲，平均体重（67.78±16.00）kg，平均病程时间（5.22±2.19）年，平均胆总管直径（15.17±3.21）mm；疾病类型：10例单纯胆总管结石、24例胆囊结石合并胆总管结石。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组应用传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，静脉气管插管符合麻醉后，取患者肋缘下切口实施胆囊切除手术、T管引流手术、胆总管切开取石手术等，在胆总管上缝好牵引线，探查取石，再冲洗胆总管，置入T型管引流胆总管，关闭腹腔；在手术之后提供常规抗炎、补液和止血等治疗，定时复查患者的肝功能和血常规等。
1.2.2 实验组 实验组应用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术，采用常规四孔腹腔镜胆囊切除手术法入路，分离胆囊三角区之后，结扎胆囊动脉，充分暴露胆总管，纵行切开前壁10～15 mm；置入TROCAR胆道镜，探查胆总管和肝内胆管，取净结石，再进行冲洗，置入T管引流胆总管，再用细丝线缝合好胆总管，置入引流管，关闭腹腔；在手术之后提供常规抗炎、补液和止血等治疗，定时复查患者的肝功能和血常规等。
1.2.3 检测方法 在手术前一天和手术第4天取患者肘静脉血，离心分离血清，再送至冰箱冰冻检测，使用放射免疫法检测患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平。
1.3观察指标
分析两组患者的术后恢复情况（术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间、 并发症发生率）、血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平等参数指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间比较
实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间显著优于对照组患者（P<0.05），见表1。
2.3两组患者的并发症发生率比较
实验组患者并发症发生率为8.82%（3/34，1例呼吸道感染、1例切口感染、1例腹腔感染），对照组患者并发症发生率为23.53%（8/34，3例呼吸道感染、2例切口感染、3例腹腔感染），实验组患者并发症发生率显著低于对照组患者（P<0.05），见表2。
2.3 手术前后两组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较
手术前，两组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后4 d，实验组患者与手术前血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者较手术前血清皮质醇水平升高、游离三碘甲状腺原氨酸水平降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
胆结石是一种发生在胆管内或者胆囊内的疾病，主要是因为人体内的胆固醇代谢所致[5-7]。按照结石的发生部位可以分为以下三种类型：其一，胆总管；其二，胆囊；其三，肝内胆管结石。胆结石患者一般都会出现腹痛、干呕和黄疸等症状，腹腔镜在治疗过程中以冷光源进行照明处理，再将腹腔镜镜头和一些特殊需要使用的手术器械置入到患者的体内，通过观察屏幕影像来获得手术视野，再在体外进行确切操作[8-11]。本文研究结果显示对照组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间分别为（25.15±5.56）h、（18.15±1.68）d、（23.02±1.11）mg/h、（2.71±0.02）d，实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间分别为（8.06±0.05）h、（7.09±1.52）d、（5.37±0.90）mg/h、（1.14±0.11）d，实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间显著优于对照组患者（P<0.05）。腹腔镜胆囊切除手术由于术后疼痛比较轻，加上恢复快等优势，从而被广泛应用到胆结石患者中。腹腔镜胆囊切除手术的时间比较短，尤其在手术结束之后，要求麻醉技术达到一定程度，术后麻醉的清醒时间比较迅速。
传统开腹手术的痛苦比较多，且术后的并发症发生率高[12-15]。本文研究结果显示实验组患者并发症发生率显著低于对照组患者（P<0.05）。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管切开取石术逐渐取代了传统的开腹胆总管手术，腹腔镜手术的创伤比较轻，所以更为规范和安全，逐渐成为了外科治疗胆结石的首选方法。即使如此，还是给患者的身体带来一定的应激反应，应激反应是机体中的保护机制，与此同时也会导致免疫机制，为患者的术后带来不良的护理效果[16，17]。急性应激状态早期的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平变化能够反映疾病的相关严重程度，但是随着病情的发展，相关水平变化的相关性逐渐降低。血清皮质醇与创伤的刺激强度和持续时间呈正相关性。手术刺激能够促使炎性细胞大量释放细胞因子。在手术前后，实验组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较无显著差异，因此腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术方法对患者的身体造成比较小的应激反应[18-20]。 综上所述，腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术的术后效果显著优于传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平变化比较小。提示腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术对胆总管结石患者的身体应激反应比较轻，能够有效维持患者的糖代谢稳定状况，提高患者的术后恢复效果。
[参考文献]
[1] 申海军，陈广瑜.三种手术方法治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：33-35.
[2] 王学渊.腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石治疗胆总管结石的临床观察[J].现代诊断与治疗，2016，27（19）：3718-3719.
[3] 尹小军，张荣春，王向平，等.十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石124例[J].局解手术学杂志，2012，21（5）：496-498.
[4] 廖佳建，江斌，曾少波，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术治疗老年胆管结石[J].浙江临床医学，2013， 11（8）：1155-1156.
[5] Barbarash OL，Repnikova RV，Shoforus TV，et al. Effect of beta-blockers on blood pressure， perioperative complications and hospital stay duration in patients with intermediate risk of cardiovascular complications after routine cholecystectomy：An open comparative randomized study[J].Racional’na Farmakoterapi v Kardiologii，2012， 6（4）：298-300.
[6] 彭颖，侯纯升，徐智，等.腹腔镜手术治疗残余胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2015，（2）：107-110.
[7] Naser SM，Arnab Naha.Study of drug utilization pattern and cost of therapy in patients undergoing cholecystectomy in a tertiary care hospital[J]. International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine
[关键词] 腹腔镜胆囊切除；胆总管切开取石术；传统开腹胆囊切除；术后恢复情况；血清皮质醇
[中圖分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）15-0005-03
[Abstract] Objective To compare the effects of two surgical procedures on the postoperative recovery， serum cortisol and FT3（free triiodothyronine） levels in the patients with gallstones. Methods A total of 68 patients with gallstones who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to different treatment methods， the patients were divided into the experimental group and the control group， with 34 patients in each group. The control group was given conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The experimental group was given laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The postoperative recovery（postoperative exhaust time， mean length of stay， analgesic drug dosage， postoperative gastrointestinal function recovery time， incidence rate of complications）， serum cortisol， free triiodothyronine levels and other parameters were analyzed. Results ① The postoperative exhaust time， average length of stay， analgesic drug dosage and postoperative gastrointestinal function recovery time in the experimental group were significantly better than those in the control group（P<0.05）； ② The incidence rate of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）； ③ there was no statistically significant difference in serum cortisol and free triiodothyronine levels between the two groups before the surgery（P>0.05）； at 4 days after the surgery， the level of the patients in the experimental group was stable and the level in the control group was changed significantly（P<0.05）. Conclusion The postoperative effect of laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy is superior to that of conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Choledocholithotomy； Conventional open cholecystectomy； Postoperative recovery； Serum cortisol 胆结石是普外科最为常见的疾病之一，相关文献报道指出，我国胆结石的发病率呈现越来越高且逐渐年轻化的发展趋势[1，2]。随着科学技术的发展以及人们对于医疗服务需求的不断提高，以最小的手术创伤来达到最为理想的手术效果是人们所期望的。腹腔镜手术具有以下几个方面的优势：其一，创伤很小；其二，痛苦很轻；其三，恢复比较快。基于此，在治疗胆结石患者过程中有很高的应用价值[3，4]。本文将根据相关工作经验，比较传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术和腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术用于结石患者的术后恢复情况、血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：（1）均在知晓情况下参与本次实验研究且签署相关同意书；（2）经过CT或B超检查确诊为胆结石者；（3）胆总管结石≤20 mm；（3）经我院医学伦理会批准。排除标准：（1）有既往胆道手术史者；（2）肝内胆管结石者；（3）血液系统疾病者；（4）严重心脑血管疾病者。实验组男23例、女11例；平均年龄（42.36±7.58）岁，平均体重（68.25±15.26）kg，平均病程时间（5.14±2.23）年，平均胆总管直径（15.15±3.23）mm；疾病类型：9例单纯胆总管结石、25例胆囊结石合并胆总管结石。对照组男22例、女12例；平均年龄（43.01±8.12）歲，平均体重（67.78±16.00）kg，平均病程时间（5.22±2.19）年，平均胆总管直径（15.17±3.21）mm；疾病类型：10例单纯胆总管结石、24例胆囊结石合并胆总管结石。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组应用传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，静脉气管插管符合麻醉后，取患者肋缘下切口实施胆囊切除手术、T管引流手术、胆总管切开取石手术等，在胆总管上缝好牵引线，探查取石，再冲洗胆总管，置入T型管引流胆总管，关闭腹腔；在手术之后提供常规抗炎、补液和止血等治疗，定时复查患者的肝功能和血常规等。
1.2.2 实验组 实验组应用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术，采用常规四孔腹腔镜胆囊切除手术法入路，分离胆囊三角区之后，结扎胆囊动脉，充分暴露胆总管，纵行切开前壁10～15 mm；置入TROCAR胆道镜，探查胆总管和肝内胆管，取净结石，再进行冲洗，置入T管引流胆总管，再用细丝线缝合好胆总管，置入引流管，关闭腹腔；在手术之后提供常规抗炎、补液和止血等治疗，定时复查患者的肝功能和血常规等。
1.2.3 检测方法 在手术前一天和手术第4天取患者肘静脉血，离心分离血清，再送至冰箱冰冻检测，使用放射免疫法检测患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平。
1.3观察指标
分析两组患者的术后恢复情况（术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间、 并发症发生率）、血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平等参数指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间比较
实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间显著优于对照组患者（P<0.05），见表1。
2.3两组患者的并发症发生率比较
实验组患者并发症发生率为8.82%（3/34，1例呼吸道感染、1例切口感染、1例腹腔感染），对照组患者并发症发生率为23.53%（8/34，3例呼吸道感染、2例切口感染、3例腹腔感染），实验组患者并发症发生率显著低于对照组患者（P<0.05），见表2。
2.3 手术前后两组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较
手术前，两组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后4 d，实验组患者与手术前血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者较手术前血清皮质醇水平升高、游离三碘甲状腺原氨酸水平降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
胆结石是一种发生在胆管内或者胆囊内的疾病，主要是因为人体内的胆固醇代谢所致[5-7]。按照结石的发生部位可以分为以下三种类型：其一，胆总管；其二，胆囊；其三，肝内胆管结石。胆结石患者一般都会出现腹痛、干呕和黄疸等症状，腹腔镜在治疗过程中以冷光源进行照明处理，再将腹腔镜镜头和一些特殊需要使用的手术器械置入到患者的体内，通过观察屏幕影像来获得手术视野，再在体外进行确切操作[8-11]。本文研究结果显示对照组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间分别为（25.15±5.56）h、（18.15±1.68）d、（23.02±1.11）mg/h、（2.71±0.02）d，实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间分别为（8.06±0.05）h、（7.09±1.52）d、（5.37±0.90）mg/h、（1.14±0.11）d，实验组患者术后排气时间、平均住院时间、镇痛药物用量、术后胃肠道功能恢复时间显著优于对照组患者（P<0.05）。腹腔镜胆囊切除手术由于术后疼痛比较轻，加上恢复快等优势，从而被广泛应用到胆结石患者中。腹腔镜胆囊切除手术的时间比较短，尤其在手术结束之后，要求麻醉技术达到一定程度，术后麻醉的清醒时间比较迅速。
传统开腹手术的痛苦比较多，且术后的并发症发生率高[12-15]。本文研究结果显示实验组患者并发症发生率显著低于对照组患者（P<0.05）。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管切开取石术逐渐取代了传统的开腹胆总管手术，腹腔镜手术的创伤比较轻，所以更为规范和安全，逐渐成为了外科治疗胆结石的首选方法。即使如此，还是给患者的身体带来一定的应激反应，应激反应是机体中的保护机制，与此同时也会导致免疫机制，为患者的术后带来不良的护理效果[16，17]。急性应激状态早期的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平变化能够反映疾病的相关严重程度，但是随着病情的发展，相关水平变化的相关性逐渐降低。血清皮质醇与创伤的刺激强度和持续时间呈正相关性。手术刺激能够促使炎性细胞大量释放细胞因子。在手术前后，实验组患者的血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平比较无显著差异，因此腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术方法对患者的身体造成比较小的应激反应[18-20]。 综上所述，腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术的术后效果显著优于传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，血清皮质醇及游离三碘甲状腺原氨酸水平变化比较小。提示腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术对胆总管结石患者的身体应激反应比较轻，能够有效维持患者的糖代谢稳定状况，提高患者的术后恢复效果。
[参考文献]
[1] 申海军，陈广瑜.三种手术方法治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：33-35.
[2] 王学渊.腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石治疗胆总管结石的临床观察[J].现代诊断与治疗，2016，27（19）：3718-3719.
[3] 尹小军，张荣春，王向平，等.十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石124例[J].局解手术学杂志，2012，21（5）：496-498.
[4] 廖佳建，江斌，曾少波，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术治疗老年胆管结石[J].浙江临床医学，2013， 11（8）：1155-1156.
[5] Barbarash OL，Repnikova RV，Shoforus TV，et al. Effect of beta-blockers on blood pressure， perioperative complications and hospital stay duration in patients with intermediate risk of cardiovascular complications after routine cholecystectomy：An open comparative randomized study[J].Racional’na Farmakoterapi v Kardiologii，2012， 6（4）：298-300.
[6] 彭颖，侯纯升，徐智，等.腹腔镜手术治疗残余胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2015，（2）：107-110.
[7] Naser SM，Arnab Naha.Study of drug utilization pattern and cost of therapy in patients undergoing cholecystectomy in a tertiary care hospital[J]. International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine