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［摘要］ 目的 观察不稳定型心绞痛(UAP)在常规抗缺血治疗基础上联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀三种药物临床疗效。方法 64例UAP随机分成对照组与治疗组各32例，对照组在抗缺血治疗基础上未联合应用上述三种药物，治疗组在抗缺血基础上联合应用上述三种药物，随访6个月，评价心绞痛改善情况及心脏血管事件发生率。结果 1个月后，对照组总有效率68.75%，治疗组总有效率96.9%，且其心脏血管事件发生率明显降低，两组的差异有统计学意义(P<0.05)。结论 阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀联合治疗UAP，可改善心绞痛症状，降低心脏血管事件发生率，疗效确切，安全可靠。
关键词： 阿司匹林低分子肝素 辛伐他汀 不稳定型心绞痛
中图分类号：R972.3 文献标识码：B 文章编号： 1004-7484（2011）07-0126-02
不稳定型心绞痛(UAP)是急性冠状动脉综合征的表现形式之一，很易发展为急性心肌梗死，其猝死发生可能性也很高，因此，除抗缺血等治疗外，积极早期抗血小板、抗凝、改善内皮功能、稳定已破裂的斑块治疗，对UAP控制，防止病情进展，有重要意义。几年来，我院在抗缺血等治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例来源及选择
选择2009年1月至2010年12月在本院内科、急诊科住院的64例UA患者作为观察对象，入选患者均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会关于《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》的标准[1]，并经心电图(ECG)和心肌酶学证实，除外AMI、严重高血压、出血性疾病、血小板减少(<100×109／L)、严重肝肾功能损害、低血压及对辛伐他汀、阿司匹林、低分子肝素钙等药物过敏者，无使用钙离子拮抗剂及p一受体阻滞剂的禁忌证，无严重左心室功能受损，无急性肺水肿，按治疗不同方法分为对照组和治疗组。随机分成治疗组32例(男20例，女12例，年龄40岁～75岁，平均年龄64岁)，其中初发劳累型心绞痛15例，自发型心绞痛12例，恶化劳累型心绞痛5例，对照组32例(男17例，女15例，年龄41岁～77岁，平均年龄63岁)，其中初发劳累型心绞痛16例，自发型心绞痛10例，恶化劳累型心绞痛6例。两组患者在年龄、性别、心绞痛类型及心绞痛危险度分级、伴发疾病、血脂及凝血检测结果等一般资料比较无明显差异(P>O．05)。
1.2方法
所有患者一经确诊均常规给予硝酸酯类、ACEI类、钙拮抗剂或β-受体阻滞剂等，对照组在常规抗缺血治疗等基础上，未联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀，治疗组在常规抗缺血治疗等基础上，联合应用上述三种药物，即阿司匹林(150 mg，1次/d口服)，低分子肝素(5 000 U，2次/d，腹壁皮下注射)，辛伐他汀(20 mg～40 mg，睡前口服)，疗程2周，之后，停用低分子肝素，继续予辛伐他汀维持，阿司匹林减量(100 mg，1次/d口服)，随访6个月，观察各项指标，进行疗效判定。
1.3观察指标
观察两组患者治疗前后心绞痛发作情况(包括发作次数、持续时间、发作程度)，每天常规检查12导联心电图，并对各组治疗前后ECG进行对比；各组疗程始末进行血脂[包括血浆胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDI，)、高密度脂蛋白(HDL)]、肝肾功能、血糖、心肌酶谱、凝血功能[包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)]等指标检测；出院30d内随访主要心脏事件(MACE)发生情况(包括心绞痛发作次数、心肌梗死和死亡事件)。观察两组疗效指标：心绞痛发作次数;治疗前后GCG恢复情况;心脏血管事件发生率;治疗期间不良反应。
1.4效判定[2]：
显效：胸闷、胸痛消失，两周内未再发作，ST段恢复50％以上，T波恢复直立；有效：胸闷、胸痛缓解或消失，两周内仍有心绞痛发作，但频率减少2／3或以上，ST段恢复50％以上，T波双向或变浅；无效：胸闷、胸痛稍缓解或未缓解，仍反复发作，ST-T未恢复，甚至加重或进展为心肌梗死，出现心力衰竭甚至死亡。
1.5统计学处理
检验水平a=0.05，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1两组疗效比较治疗组显效率为37.5%(12/32)，有效率59.4%(19/32)，无效率3.1%(1/32)，总有效率96.9%；对照组分别为18.75%(6/32)、50%(16/32)、31.25%(10/32)，68.75%(22/32)。治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。
2.2心脏血管事件发生率治疗组随访期间除1例再发UAP外，无一例心肌梗死及猝死发生，心脏血管事件发生率3.1%；对照组2例再发UAP，3例AMI，1例猝死，心脏血管事件发生率18.75%。
2.3不良反应在服用辛法伐他汀病例中，有2例出现GPT升高(1例为85 U，另1例为100 U),当时给予辛伐他汀减量至10 mg/d，并加用保肝药物治疗半个月后，GPT恢复正常，以后继续按此剂量维持，未再升高，1例出现皮疹，未做任何处理自行消退，1例便潜血出现阳性，未予停药，经奥美拉唑、云南白药等药口服，便潜血转阴。
3讨论
UA主要发病机制是冠脉内粥样斑块破裂诱发血小板聚集，致血栓形成及冠状动脉收缩，进而发展为冠状动脉非完全性阻塞，血管内窥镜发现其血栓形成发生率为80％～90％，多为非阻塞性白色血栓。UA以抗血小板、抗凝血酶、降脂、抗血管内膜炎、溶栓等联合治疗，对改善临床症状和近期预后极为有效。
辛伐他汀是β羟β甲基戊二酰辅酶A(HAMCoA)还原酶抑制剂，能降低TC、TG、LDL和升高HDL[3]，改善血管内皮功能失调，抑制内皮间粘附，缩小斑块内脂核，稳定易损斑块，加固斑块纤维帽，具有抗炎症、抗氧化和抗血栓作用。在UA患者中早期应用他汀类药物可以大大降低心绞痛的再次发作次数、非致命性AMI、心脏性猝死等心血管事件的发生率，本组治疗比较中已。临床实验证明，长期应用辛伐他汀在有效调脂的同时，显著延缓AS病情进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生，本组对照支持该观點。
阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用，本药现已作为UAP基础抗血小板药物广泛应用于临床；大量的临床试验显示，对大部分病人来说，长期应用50—160mg/日，可达到最大疗效，而毒副作用则减至最小。
低分子肝素是一种普通肝素(SH)通过化学和酶的裂解处理得到的。它除具备SH的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧支循环，促甘油三酯水解，降低血栓素活性及抗肾素等全部药理作用外，还具有一些SH所没有的特性，如其生物利用度高，半衰期长(为SH的2倍～3倍)，且有更显著的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用时间≥24 h，再者抗Xa与抗Ⅱa之比为4∶1～2∶1，很少引起血小板减少，出血的危险性较低。因此，其使用方便、安全、无需作凝血因子的连续监测[4]的特点已被国内外公认，近年来已替代SH广泛用于治疗UAP；
本文观察在常规给予硝酸酯、ACEI、钙拮抗剂及β受体阻滞剂等抗缺血治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，疗效肯定，可明显降低心血管事件发生率，使用安全，值得推广。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(4)：301．
[2] 汤丹灵，黄楚珠．低分子肝素钙联合普伐他汀治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J]．中国误诊学杂志，2008．8(16)；3849．
[3] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南[J]．中华心血管痛杂志，2007，35(5)：401．
[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(4)：301．
关键词： 阿司匹林低分子肝素 辛伐他汀 不稳定型心绞痛
中图分类号：R972.3 文献标识码：B 文章编号： 1004-7484（2011）07-0126-02
不稳定型心绞痛(UAP)是急性冠状动脉综合征的表现形式之一，很易发展为急性心肌梗死，其猝死发生可能性也很高，因此，除抗缺血等治疗外，积极早期抗血小板、抗凝、改善内皮功能、稳定已破裂的斑块治疗，对UAP控制，防止病情进展，有重要意义。几年来，我院在抗缺血等治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例来源及选择
选择2009年1月至2010年12月在本院内科、急诊科住院的64例UA患者作为观察对象，入选患者均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会关于《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》的标准[1]，并经心电图(ECG)和心肌酶学证实，除外AMI、严重高血压、出血性疾病、血小板减少(<100×109／L)、严重肝肾功能损害、低血压及对辛伐他汀、阿司匹林、低分子肝素钙等药物过敏者，无使用钙离子拮抗剂及p一受体阻滞剂的禁忌证，无严重左心室功能受损，无急性肺水肿，按治疗不同方法分为对照组和治疗组。随机分成治疗组32例(男20例，女12例，年龄40岁～75岁，平均年龄64岁)，其中初发劳累型心绞痛15例，自发型心绞痛12例，恶化劳累型心绞痛5例，对照组32例(男17例，女15例，年龄41岁～77岁，平均年龄63岁)，其中初发劳累型心绞痛16例，自发型心绞痛10例，恶化劳累型心绞痛6例。两组患者在年龄、性别、心绞痛类型及心绞痛危险度分级、伴发疾病、血脂及凝血检测结果等一般资料比较无明显差异(P>O．05)。
1.2方法
所有患者一经确诊均常规给予硝酸酯类、ACEI类、钙拮抗剂或β-受体阻滞剂等，对照组在常规抗缺血治疗等基础上，未联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀，治疗组在常规抗缺血治疗等基础上，联合应用上述三种药物，即阿司匹林(150 mg，1次/d口服)，低分子肝素(5 000 U，2次/d，腹壁皮下注射)，辛伐他汀(20 mg～40 mg，睡前口服)，疗程2周，之后，停用低分子肝素，继续予辛伐他汀维持，阿司匹林减量(100 mg，1次/d口服)，随访6个月，观察各项指标，进行疗效判定。
1.3观察指标
观察两组患者治疗前后心绞痛发作情况(包括发作次数、持续时间、发作程度)，每天常规检查12导联心电图，并对各组治疗前后ECG进行对比；各组疗程始末进行血脂[包括血浆胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDI，)、高密度脂蛋白(HDL)]、肝肾功能、血糖、心肌酶谱、凝血功能[包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)]等指标检测；出院30d内随访主要心脏事件(MACE)发生情况(包括心绞痛发作次数、心肌梗死和死亡事件)。观察两组疗效指标：心绞痛发作次数;治疗前后GCG恢复情况;心脏血管事件发生率;治疗期间不良反应。
1.4效判定[2]：
显效：胸闷、胸痛消失，两周内未再发作，ST段恢复50％以上，T波恢复直立；有效：胸闷、胸痛缓解或消失，两周内仍有心绞痛发作，但频率减少2／3或以上，ST段恢复50％以上，T波双向或变浅；无效：胸闷、胸痛稍缓解或未缓解，仍反复发作，ST-T未恢复，甚至加重或进展为心肌梗死，出现心力衰竭甚至死亡。
1.5统计学处理
检验水平a=0.05，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1两组疗效比较治疗组显效率为37.5%(12/32)，有效率59.4%(19/32)，无效率3.1%(1/32)，总有效率96.9%；对照组分别为18.75%(6/32)、50%(16/32)、31.25%(10/32)，68.75%(22/32)。治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。
2.2心脏血管事件发生率治疗组随访期间除1例再发UAP外，无一例心肌梗死及猝死发生，心脏血管事件发生率3.1%；对照组2例再发UAP，3例AMI，1例猝死，心脏血管事件发生率18.75%。
2.3不良反应在服用辛法伐他汀病例中，有2例出现GPT升高(1例为85 U，另1例为100 U),当时给予辛伐他汀减量至10 mg/d，并加用保肝药物治疗半个月后，GPT恢复正常，以后继续按此剂量维持，未再升高，1例出现皮疹，未做任何处理自行消退，1例便潜血出现阳性，未予停药，经奥美拉唑、云南白药等药口服，便潜血转阴。
3讨论
UA主要发病机制是冠脉内粥样斑块破裂诱发血小板聚集，致血栓形成及冠状动脉收缩，进而发展为冠状动脉非完全性阻塞，血管内窥镜发现其血栓形成发生率为80％～90％，多为非阻塞性白色血栓。UA以抗血小板、抗凝血酶、降脂、抗血管内膜炎、溶栓等联合治疗，对改善临床症状和近期预后极为有效。
辛伐他汀是β羟β甲基戊二酰辅酶A(HAMCoA)还原酶抑制剂，能降低TC、TG、LDL和升高HDL[3]，改善血管内皮功能失调，抑制内皮间粘附，缩小斑块内脂核，稳定易损斑块，加固斑块纤维帽，具有抗炎症、抗氧化和抗血栓作用。在UA患者中早期应用他汀类药物可以大大降低心绞痛的再次发作次数、非致命性AMI、心脏性猝死等心血管事件的发生率，本组治疗比较中已。临床实验证明，长期应用辛伐他汀在有效调脂的同时，显著延缓AS病情进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生，本组对照支持该观點。
阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用，本药现已作为UAP基础抗血小板药物广泛应用于临床；大量的临床试验显示，对大部分病人来说，长期应用50—160mg/日，可达到最大疗效，而毒副作用则减至最小。
低分子肝素是一种普通肝素(SH)通过化学和酶的裂解处理得到的。它除具备SH的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧支循环，促甘油三酯水解，降低血栓素活性及抗肾素等全部药理作用外，还具有一些SH所没有的特性，如其生物利用度高，半衰期长(为SH的2倍～3倍)，且有更显著的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用时间≥24 h，再者抗Xa与抗Ⅱa之比为4∶1～2∶1，很少引起血小板减少，出血的危险性较低。因此，其使用方便、安全、无需作凝血因子的连续监测[4]的特点已被国内外公认，近年来已替代SH广泛用于治疗UAP；
本文观察在常规给予硝酸酯、ACEI、钙拮抗剂及β受体阻滞剂等抗缺血治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，疗效肯定，可明显降低心血管事件发生率，使用安全，值得推广。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(4)：301．
[2] 汤丹灵，黄楚珠．低分子肝素钙联合普伐他汀治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J]．中国误诊学杂志，2008．8(16)；3849．
[3] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南[J]．中华心血管痛杂志，2007，35(5)：401．
[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(4)：301．