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【中图分类号】R654【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
[摘要]目的通过对32例大隐静脉曲张并溃疡的手术治疗分析，探讨下肢静脉性溃疡的外科治疗方法。
[方法] 近年来我院对32例大隐静脉曲张合并溃疡，术前常规检查无手术禁忌证后，采用大隐静脉高位结扎合并小腿浅静脉曲张结扎术+植皮术。结果溃疡愈合率达到100%，患者在术后2周至2月内愈合。结论此手术方法操作简单，治疗效果显著，费用低廉等优点。
[关键词]大隐静脉曲张；小腿溃疡；结扎
下肢大隐静脉曲张到晚期可出现静脉性溃疡，好发于小腿下1/3处，溃疡反复发作、经久不愈，严重影响患者的生活质量和身体健康。本院应用手术为主的综合治疗方法，取得较好的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，年龄50-75岁，病程5-7年，主要临床表现：小腿部可见下肢浅静脉的迂曲扩张，足靴区溃疡面积最大的4.0*11cm，最小的0.5*0.5cm，伴局部脓性渗出，周围红肿。术前诊断为大隐静脉曲张并溃疡形成伴感染。所有患者深静脉通畅试验、大隐静脉瓣膜功能试验阴性。术前行深静脉彩超提示深静脉通畅。
1.2 方法
1.2.1 术前药物治疗 （1） 术前常规血液生化检查， 证实无其他并发症 。（2）对于活动性溃疡的患者，术前患肢抬高30°，每日创面清创换药，应用七叶皂苷钠、地奥司明片等药物增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，减轻水肿，同时予以分泌物细菌培养，选择敏感抗生素治疗，消除局部细菌性炎症，待创面稳定后手术。（3）术前24h 常规应用抗生素。（4）剃除阴毛，准备皮肤，用记号笔标出小腿曲张静脉的部位，以利手术。
1.2.2 手术方法 所有手术在硬膜外进行，采用腹股沟区纵向切口，约4-6cm，显露大隐静脉主干及其属支，分别结扎，在距离股静脉约0.5cm处，钳夹切断大隐静脉干，近心端以0号丝线结扎，并贯穿缝扎。向大隐静脉远心段端口内插入剥脱器，端口下方暂时结扎大隐静脉，以防止血。将剥脱器轻柔向小腿部插入，内踝上方时，局部切一小口，解剖出踝部大隐静脉并将其切断，远心端结扎，近心端结扎于剥脱器锥形头的尾端。术者缓慢向下抽拉剥脱器，同时助手双手在抽剥的着力点两侧均加压，抽除整条大隐静脉干。对曲张明显静脉切小口结扎。同时结扎溃疡周围血管。清除溃疡周围瘢痕、纤 维病变组织， 于对侧肢体内侧取与溃疡相 应大小薄中厚皮片， 用轧皮机轧呈邮票状， 彻底止血后， 将皮片贴覆创面。凡士林粘附皮片上，数层 纱布覆盖， 术后用弹力绷带加压包扎患 肢。 术后处理： 术后患肢抬高， 观察末梢血运， 给予抗生素、低右、红花，嘱患者行间断患侧足背屈， 术后24小时鼓励患者下床活动、及服用拜阿司匹林肠溶片以预防深静脉血栓形成。第 5天更换敷料， 观察皮片血运情况。
2 结果
所有患者大隐静脉曲张的到根治溃疡均在2 周至 1个月内基本愈合或结痂。
3 讨论
大隐静脉曲张是一种常见病、多发病， 多于中老年发病。下肢静脉性溃疡的产生，目前大多数学者认为发病机制是各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而皮肤发生营养障碍性改变，出现坏死和溃疡形成。先天性无瓣膜症、或下肢深静脉血栓形成后遗症（ PTS） [1]等导致的瓣膜功能不全或阻塞可产生下肢深、浅静脉和交通静脉血液异常反流，在下肢产生静脉高压[2]，导致静脉回流不畅和浅静脉曲张。静脉压进行性和持续性增高，引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆蛋白和红细胞漏出增多，沉积在组织间隙，影响物质交换和组织代谢。静脉高压、浅静脉曲张使肢体远端静脉回流障碍，导致局部淤血、组织缺氧、代谢废物淤积，皮肤发生营 养障碍性改变，产生溃疡[3]。
针对静脉曲张引起溃疡的病理生理学机制的研究根据大隐静脉曲张并小腿溃疡的发病原因，选择合理的手术方式，去除静脉逆流或回流障碍的病因，缓解下肢静脉高压，配合小腿曲张静脉团结扎、剥离手术，减轻溃疡局部的静脉淤血，是治愈下肢顽固性溃疡和防止其复发的有效方法[4-5]。
传统的大隐静脉高位结扎+剥离术+小腿曲张静脉结扎术，仍为基础的一种手术方式，既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉功能不全的交通静脉倒流入病变的大隐静脉，有利于小腿溃疡的愈合。但是小腿溃疡愈合时间长，巨大溃疡不易愈合，重新感染的几率大。笔者认为行溃疡周围的交通支和浅静脉结扎术后， 使该处静脉血长期瘀滞的状态得以改善， 从而恢复局部的正常代谢， 以利植皮成活。在溃疡区植皮后，能大大缩短溃疡愈合的时间，减少感染的几率，操作简单、技术要求不高，易存活，复发几率相对较小，值得开展。
参考文献
[1] 杨牟，李鲁滨. 下肢静脉疾病的诊治（ 第 3 讲： 肺栓塞与下肢深静 脉血栓后遗症） [J]. 中国临床医生，2012，40（ 9） ∶31-33.
[2] Guarnera G，DeRosa A，Camerini R. The effect of thymosin treat ment of venous ulcers[J]. New York Academy of Sciences，2010。1194 ∶207-212
[3] 王深明. 血管外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2011. 552 -556。
[4] 董云岗. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡17 例治疗体会[J]. 中国冶金工业医学杂志，2002，4：36.
[5] 徐黎明. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡28 例治疗体会[J]. 浙江中西医结合杂志，2002，6：377- 378.
钱挺照（1985-），男，浙江省永康市，民 族：汉 职称：住院医师（外科），学历：本科。单位：浙江省永康市中医院 邮编 321300
[摘要]目的通过对32例大隐静脉曲张并溃疡的手术治疗分析，探讨下肢静脉性溃疡的外科治疗方法。
[方法] 近年来我院对32例大隐静脉曲张合并溃疡，术前常规检查无手术禁忌证后，采用大隐静脉高位结扎合并小腿浅静脉曲张结扎术+植皮术。结果溃疡愈合率达到100%，患者在术后2周至2月内愈合。结论此手术方法操作简单，治疗效果显著，费用低廉等优点。
[关键词]大隐静脉曲张；小腿溃疡；结扎
下肢大隐静脉曲张到晚期可出现静脉性溃疡，好发于小腿下1/3处，溃疡反复发作、经久不愈，严重影响患者的生活质量和身体健康。本院应用手术为主的综合治疗方法，取得较好的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，年龄50-75岁，病程5-7年，主要临床表现：小腿部可见下肢浅静脉的迂曲扩张，足靴区溃疡面积最大的4.0*11cm，最小的0.5*0.5cm，伴局部脓性渗出，周围红肿。术前诊断为大隐静脉曲张并溃疡形成伴感染。所有患者深静脉通畅试验、大隐静脉瓣膜功能试验阴性。术前行深静脉彩超提示深静脉通畅。
1.2 方法
1.2.1 术前药物治疗 （1） 术前常规血液生化检查， 证实无其他并发症 。（2）对于活动性溃疡的患者，术前患肢抬高30°，每日创面清创换药，应用七叶皂苷钠、地奥司明片等药物增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，减轻水肿，同时予以分泌物细菌培养，选择敏感抗生素治疗，消除局部细菌性炎症，待创面稳定后手术。（3）术前24h 常规应用抗生素。（4）剃除阴毛，准备皮肤，用记号笔标出小腿曲张静脉的部位，以利手术。
1.2.2 手术方法 所有手术在硬膜外进行，采用腹股沟区纵向切口，约4-6cm，显露大隐静脉主干及其属支，分别结扎，在距离股静脉约0.5cm处，钳夹切断大隐静脉干，近心端以0号丝线结扎，并贯穿缝扎。向大隐静脉远心段端口内插入剥脱器，端口下方暂时结扎大隐静脉，以防止血。将剥脱器轻柔向小腿部插入，内踝上方时，局部切一小口，解剖出踝部大隐静脉并将其切断，远心端结扎，近心端结扎于剥脱器锥形头的尾端。术者缓慢向下抽拉剥脱器，同时助手双手在抽剥的着力点两侧均加压，抽除整条大隐静脉干。对曲张明显静脉切小口结扎。同时结扎溃疡周围血管。清除溃疡周围瘢痕、纤 维病变组织， 于对侧肢体内侧取与溃疡相 应大小薄中厚皮片， 用轧皮机轧呈邮票状， 彻底止血后， 将皮片贴覆创面。凡士林粘附皮片上，数层 纱布覆盖， 术后用弹力绷带加压包扎患 肢。 术后处理： 术后患肢抬高， 观察末梢血运， 给予抗生素、低右、红花，嘱患者行间断患侧足背屈， 术后24小时鼓励患者下床活动、及服用拜阿司匹林肠溶片以预防深静脉血栓形成。第 5天更换敷料， 观察皮片血运情况。
2 结果
所有患者大隐静脉曲张的到根治溃疡均在2 周至 1个月内基本愈合或结痂。
3 讨论
大隐静脉曲张是一种常见病、多发病， 多于中老年发病。下肢静脉性溃疡的产生，目前大多数学者认为发病机制是各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而皮肤发生营养障碍性改变，出现坏死和溃疡形成。先天性无瓣膜症、或下肢深静脉血栓形成后遗症（ PTS） [1]等导致的瓣膜功能不全或阻塞可产生下肢深、浅静脉和交通静脉血液异常反流，在下肢产生静脉高压[2]，导致静脉回流不畅和浅静脉曲张。静脉压进行性和持续性增高，引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆蛋白和红细胞漏出增多，沉积在组织间隙，影响物质交换和组织代谢。静脉高压、浅静脉曲张使肢体远端静脉回流障碍，导致局部淤血、组织缺氧、代谢废物淤积，皮肤发生营 养障碍性改变，产生溃疡[3]。
针对静脉曲张引起溃疡的病理生理学机制的研究根据大隐静脉曲张并小腿溃疡的发病原因，选择合理的手术方式，去除静脉逆流或回流障碍的病因，缓解下肢静脉高压，配合小腿曲张静脉团结扎、剥离手术，减轻溃疡局部的静脉淤血，是治愈下肢顽固性溃疡和防止其复发的有效方法[4-5]。
传统的大隐静脉高位结扎+剥离术+小腿曲张静脉结扎术，仍为基础的一种手术方式，既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉功能不全的交通静脉倒流入病变的大隐静脉，有利于小腿溃疡的愈合。但是小腿溃疡愈合时间长，巨大溃疡不易愈合，重新感染的几率大。笔者认为行溃疡周围的交通支和浅静脉结扎术后， 使该处静脉血长期瘀滞的状态得以改善， 从而恢复局部的正常代谢， 以利植皮成活。在溃疡区植皮后，能大大缩短溃疡愈合的时间，减少感染的几率，操作简单、技术要求不高，易存活，复发几率相对较小，值得开展。
参考文献
[1] 杨牟，李鲁滨. 下肢静脉疾病的诊治（ 第 3 讲： 肺栓塞与下肢深静 脉血栓后遗症） [J]. 中国临床医生，2012，40（ 9） ∶31-33.
[2] Guarnera G，DeRosa A，Camerini R. The effect of thymosin treat ment of venous ulcers[J]. New York Academy of Sciences，2010。1194 ∶207-212
[3] 王深明. 血管外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2011. 552 -556。
[4] 董云岗. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡17 例治疗体会[J]. 中国冶金工业医学杂志，2002，4：36.
[5] 徐黎明. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡28 例治疗体会[J]. 浙江中西医结合杂志，2002，6：377- 378.
钱挺照（1985-），男，浙江省永康市，民 族：汉 职称：住院医师（外科），学历：本科。单位：浙江省永康市中医院 邮编 321300