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【摘 要】目的：观察中药热敷配合手法按摩治疗强直性脊柱炎的临床疗效。方法：将65例强直性脊柱炎患者随机分为治疗组36例和对照组29例，对照组采用住院常规疗法治疗，治疗组在对照组基础上配合中药热敷及手法按摩治疗，治疗2个月比较治疗前后的相关观察指标。结果：临床缓解11例，显效17例，有效5例，无效3例，有效率为91.67%；对照组临床缓解5例，显效8例，有效9例，无效7例，有效率为75.86%。两组比较，差异有统计意义（P < 0.05）。结论：中药热敷配合手法按摩在改善脊柱僵硬、腰背痛和脊柱活动受限等方面疗效显著，值得临床进一步推广应用。
【关键词】 脊柱炎，强直性；中药热敷；手法按摩
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，其病因不明，可能与感染、免疫和遗传等因素有关[1]。病变主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，引起腰臀胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，俯仰受限，活动不利，严重者可发生骨性强直、驼背畸形等功能障碍，并可伴发关节外表现。本病以青壮年为高发人群，男女患病比约为2～3∶1[2]。本病目前尚无根治办法，临床可供选择的治疗药物与方法非常有限。本院在常规药物治疗的同时，联合中药热敷配合手法按摩治疗AS患者36例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年3月至2013年6月在河南省中医院就诊的住院AS患者65例，随机分为治疗组36例和对照组29例。治疗组男29例，女7例；年龄18～51岁，平均（29.81±8.60）岁；病程最短6个月，最长20年，平均（5.21±4.27）年。对照组男23例，女6例；年龄18～53岁，平均（30.07±9.67）岁；病程最短6个月，最长17年，平均（7.78±5.95）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 采用1984年修订的AS纽约标准[3]；对于早期患者，暂时不符合纽约标准，参考2009年国际AS评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节病（SpA）的分类标准进行诊断[3]。
1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会颁布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～
135——2008）中大偻证属肾虚督寒者[4]。
1.3 纳入标准 ①年龄18～65岁，符合以上中、西医诊断标准；②患者同意并接受本治疗方案；③符合中医辨证属肾虚督寒者。
1.4 排除标准 ①合并有严重心、肝、肾、消化道等内脏病变者；②合并其他风湿病，如银屑病关节炎、肠病性关节炎等；③晚期AS患者，关节强直畸形，丧失活动能力者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用住院常规疗法治疗：双氯芬酸钠缓释片，每次50 mg ，每日2次，口服；柳氮磺吡啶肠溶片，由小剂量开始逐渐加至1 000 mg，每日2次，口服；静脉点滴注射用骨肽（75 mg 加入250 mL质量分数0.9%氯化钠注射液），每日1次。15 d为1个疗程。
2.1.2 治疗组 在对照组基础上配合中药热敷及手法按摩治疗。中药热敷使用本院院内制剂热敷一号方，药物组成：伸筋草30 g、透骨草30 g、海桐皮30 g、苏木20 g、红花20 g、艾叶20 g、川芎 20 g、白芷30 g、细辛10 g、威灵仙60 g、乳香10 g、
没药10 g、川乌15 g、草乌15 g、桂枝30 g、姜黄20 g、土鳖虫20 g。使用方法：①将以上药物打成粉状，拌入适量食醋干湿适中，以不流水为宜。
②按治疗部位的范围大小，缝一布袋，将拌匀之药物装入布袋，放入锅内蒸8～10 min。③药袋取出较热时，可在患部置一厚度适中毛巾，再将药袋置于毛巾上，以患者能耐受热度为宜，可在药袋外加保暖褥巾以延长热敷时间，热量减少时去掉毛巾继续热敷，可两药袋换用。④每日热敷1次，每次约30 min，次日再重复使用，1袋药可连用5 d。手法按摩：①体位：患者取俯卧位，脊柱后凸者，可在胸部垫一软枕，医者立于患者一侧。②准备手法：医者使用轻柔的法、揉法和推法在患者腰背部脊柱及其两侧膀胱经走向进行按摩，反复数次至腰背部肌肉尽量放松，约10 min；切不可用力过猛急功近利，而应循序渐进为宜。③治疗手法：腰背肌放松后，在局部用稍重手法做深部揉拨，然后双手叠在一起由脊柱向下按压至骶髂关节；按压时要和缓有力，配合患者呼吸呼气时向下压，吸气时放松，反复数次，然后双手拇指点按天宗、命门、肾俞、腰阳关、秩边、环跳等腰背臀部穴位；再后医者一手压臀部，另一手分别向上扳左右大腿中下段，每侧5～8次，约25 min。④整理手法：以轻柔手法揉按及轻叩腰背部数遍结束治疗，约5 min。中药热敷及手法按摩治疗每日1次，连续治疗10次为1个疗程，每疗程结束后间隔2～3 d开始下一个疗程。本组患者均完成3个疗程治疗。
2.2 主要观察指标及疗效评价标准 以患者治疗前后自身总体评价、脊柱疼痛、腰背僵硬程度、Sch?ber试验（cm）、指距地（cm）等作为观察指标。前3项指标采用视觉模拟评分法测量（VAS）积分，并对治疗前后进行自身对照及组间对照。疗效评价标准参照2002《中药新药临床研究指导原则》中的评定标准进行评估[5]。
2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，两组配对设计资料采用t检验，计数资料采用χ2分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 两组临床疗效比较 治疗2个月后，治疗组有效率为91.67%，对照组有效率为75.86%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。 3.2 两组治疗前后观察指标比较 治疗组治疗前后各观察指标比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组除患者总体评价、脊柱疼痛VAS积分差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余观察指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后治疗组各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
4 讨 论
近些年，国内外对AS的研究和治疗有所进展，但因其病因及发病机制仍不十分明确，尚无特效及根治方法。目前，现代医学对本病的治疗仍多是借用类风湿关节炎治疗理念，选用改善病情抗风湿慢作用的药物，但这些药物需长期应用，并可对机体肝、肾等器官造成损害，很多患者难以坚持服用。国际ASAS及欧洲抗风湿联盟（EULAR）发表的关于AS治疗的指导建议，也强调了本病非药物治疗的重要性[6]。
本研究中中药热敷选用伸筋草、透骨草、海桐皮、威灵仙等舒筋通络之药，配以苏木、红花、川芎、姜黄等活血化瘀之品，加之桂枝、细辛、川草乌、乳香、没药等温经散寒止痛，诸药配伍，在醋调及热敷作用下促使药物透过病变部位皮肤直达病所，既可活血舒筋通络，促进局部血液循环，又可温经散寒止痛，驱邪外出，共同起到减轻症状、标本兼治之功。
手法按摩则在中药热敷的基础上采用理筋、揉、点按等手法，在穴位和经络走行路线上施术，加强局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌肉僵硬，从而减轻和消除疼痛，防止钙化与骨化发生；并通过手法扳左右大腿以被动活动髋关节，增加髋关节活动功能，减轻致残。中药热敷与手法按摩结合，前者的舒筋活血止痛作用有利于后者的施行，而手法又可使药力更深入地作用于病变部位，两者相合，相得益彰，共同起到缓解疼痛僵硬，改善腰背活动度，且临床运用具有简、便、廉、效的特点，患者易于接受。
综上所述，中药热敷及手法按摩配合常规药物治疗AS明显优于单纯运用常规方法治疗。通过该法治疗能明显改善脊柱僵硬、腰背痛和脊柱活动受限等症状，提高患者生活质量，疗效肯定，值得临床进一步推广应用。
5 参考文献
[1] 黄烽.强直性脊柱炎[M].北京：人民卫生出版社，2011：10-31.
[2] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1250.
[3] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学志，2010，14（8）：557-559.
[4] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2008：50-135.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：123.
[6] Zochling J，van der Heijde D，Burgos-Vargas R，et al.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，2006，65（4）：442-452.
收稿日期：2013-12-24
【关键词】 脊柱炎，强直性；中药热敷；手法按摩
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，其病因不明，可能与感染、免疫和遗传等因素有关[1]。病变主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，引起腰臀胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，俯仰受限，活动不利，严重者可发生骨性强直、驼背畸形等功能障碍，并可伴发关节外表现。本病以青壮年为高发人群，男女患病比约为2～3∶1[2]。本病目前尚无根治办法，临床可供选择的治疗药物与方法非常有限。本院在常规药物治疗的同时，联合中药热敷配合手法按摩治疗AS患者36例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年3月至2013年6月在河南省中医院就诊的住院AS患者65例，随机分为治疗组36例和对照组29例。治疗组男29例，女7例；年龄18～51岁，平均（29.81±8.60）岁；病程最短6个月，最长20年，平均（5.21±4.27）年。对照组男23例，女6例；年龄18～53岁，平均（30.07±9.67）岁；病程最短6个月，最长17年，平均（7.78±5.95）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 采用1984年修订的AS纽约标准[3]；对于早期患者，暂时不符合纽约标准，参考2009年国际AS评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节病（SpA）的分类标准进行诊断[3]。
1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会颁布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～
135——2008）中大偻证属肾虚督寒者[4]。
1.3 纳入标准 ①年龄18～65岁，符合以上中、西医诊断标准；②患者同意并接受本治疗方案；③符合中医辨证属肾虚督寒者。
1.4 排除标准 ①合并有严重心、肝、肾、消化道等内脏病变者；②合并其他风湿病，如银屑病关节炎、肠病性关节炎等；③晚期AS患者，关节强直畸形，丧失活动能力者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用住院常规疗法治疗：双氯芬酸钠缓释片，每次50 mg ，每日2次，口服；柳氮磺吡啶肠溶片，由小剂量开始逐渐加至1 000 mg，每日2次，口服；静脉点滴注射用骨肽（75 mg 加入250 mL质量分数0.9%氯化钠注射液），每日1次。15 d为1个疗程。
2.1.2 治疗组 在对照组基础上配合中药热敷及手法按摩治疗。中药热敷使用本院院内制剂热敷一号方，药物组成：伸筋草30 g、透骨草30 g、海桐皮30 g、苏木20 g、红花20 g、艾叶20 g、川芎 20 g、白芷30 g、细辛10 g、威灵仙60 g、乳香10 g、
没药10 g、川乌15 g、草乌15 g、桂枝30 g、姜黄20 g、土鳖虫20 g。使用方法：①将以上药物打成粉状，拌入适量食醋干湿适中，以不流水为宜。
②按治疗部位的范围大小，缝一布袋，将拌匀之药物装入布袋，放入锅内蒸8～10 min。③药袋取出较热时，可在患部置一厚度适中毛巾，再将药袋置于毛巾上，以患者能耐受热度为宜，可在药袋外加保暖褥巾以延长热敷时间，热量减少时去掉毛巾继续热敷，可两药袋换用。④每日热敷1次，每次约30 min，次日再重复使用，1袋药可连用5 d。手法按摩：①体位：患者取俯卧位，脊柱后凸者，可在胸部垫一软枕，医者立于患者一侧。②准备手法：医者使用轻柔的法、揉法和推法在患者腰背部脊柱及其两侧膀胱经走向进行按摩，反复数次至腰背部肌肉尽量放松，约10 min；切不可用力过猛急功近利，而应循序渐进为宜。③治疗手法：腰背肌放松后，在局部用稍重手法做深部揉拨，然后双手叠在一起由脊柱向下按压至骶髂关节；按压时要和缓有力，配合患者呼吸呼气时向下压，吸气时放松，反复数次，然后双手拇指点按天宗、命门、肾俞、腰阳关、秩边、环跳等腰背臀部穴位；再后医者一手压臀部，另一手分别向上扳左右大腿中下段，每侧5～8次，约25 min。④整理手法：以轻柔手法揉按及轻叩腰背部数遍结束治疗，约5 min。中药热敷及手法按摩治疗每日1次，连续治疗10次为1个疗程，每疗程结束后间隔2～3 d开始下一个疗程。本组患者均完成3个疗程治疗。
2.2 主要观察指标及疗效评价标准 以患者治疗前后自身总体评价、脊柱疼痛、腰背僵硬程度、Sch?ber试验（cm）、指距地（cm）等作为观察指标。前3项指标采用视觉模拟评分法测量（VAS）积分，并对治疗前后进行自身对照及组间对照。疗效评价标准参照2002《中药新药临床研究指导原则》中的评定标准进行评估[5]。
2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，两组配对设计资料采用t检验，计数资料采用χ2分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 两组临床疗效比较 治疗2个月后，治疗组有效率为91.67%，对照组有效率为75.86%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。 3.2 两组治疗前后观察指标比较 治疗组治疗前后各观察指标比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组除患者总体评价、脊柱疼痛VAS积分差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余观察指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后治疗组各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
4 讨 论
近些年，国内外对AS的研究和治疗有所进展，但因其病因及发病机制仍不十分明确，尚无特效及根治方法。目前，现代医学对本病的治疗仍多是借用类风湿关节炎治疗理念，选用改善病情抗风湿慢作用的药物，但这些药物需长期应用，并可对机体肝、肾等器官造成损害，很多患者难以坚持服用。国际ASAS及欧洲抗风湿联盟（EULAR）发表的关于AS治疗的指导建议，也强调了本病非药物治疗的重要性[6]。
本研究中中药热敷选用伸筋草、透骨草、海桐皮、威灵仙等舒筋通络之药，配以苏木、红花、川芎、姜黄等活血化瘀之品，加之桂枝、细辛、川草乌、乳香、没药等温经散寒止痛，诸药配伍，在醋调及热敷作用下促使药物透过病变部位皮肤直达病所，既可活血舒筋通络，促进局部血液循环，又可温经散寒止痛，驱邪外出，共同起到减轻症状、标本兼治之功。
手法按摩则在中药热敷的基础上采用理筋、揉、点按等手法，在穴位和经络走行路线上施术，加强局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌肉僵硬，从而减轻和消除疼痛，防止钙化与骨化发生；并通过手法扳左右大腿以被动活动髋关节，增加髋关节活动功能，减轻致残。中药热敷与手法按摩结合，前者的舒筋活血止痛作用有利于后者的施行，而手法又可使药力更深入地作用于病变部位，两者相合，相得益彰，共同起到缓解疼痛僵硬，改善腰背活动度，且临床运用具有简、便、廉、效的特点，患者易于接受。
综上所述，中药热敷及手法按摩配合常规药物治疗AS明显优于单纯运用常规方法治疗。通过该法治疗能明显改善脊柱僵硬、腰背痛和脊柱活动受限等症状，提高患者生活质量，疗效肯定，值得临床进一步推广应用。
5 参考文献
[1] 黄烽.强直性脊柱炎[M].北京：人民卫生出版社，2011：10-31.
[2] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1250.
[3] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学志，2010，14（8）：557-559.
[4] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2008：50-135.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：123.
[6] Zochling J，van der Heijde D，Burgos-Vargas R，et al.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，2006，65（4）：442-452.
收稿日期：2013-12-24