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【摘要】目的：探讨股骨远端骨折手术治疗方式的选择。方法：手术治疗56例股骨远端骨折患者，对其中随访资料完整的45例患者进行分析，并采用Merchant膝关节功能评定标准来评定。结果：45例患者平均随访30个月，其中有1例发生骨折不愈合。根据膝关节功能评定标准，判定优良率为88.9%。结论：股骨远端骨折粉碎及移位的程度直接影响预后。应尽早进行手术治疗，选用合适的内固定方式、术中解剖复位、术后鼓励并指导患者早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素。
【关键词】股骨远端骨折；手术方式；治疗效果
股骨远端骨折由于其特殊的解剖形态以及骨折难以固定等特点，被认为是极难治疗的骨折之一。传统治疗股骨远端骨折的方法已难以达到理想的复位固定，目前对股骨远端骨折的治疗更趋向于手术治疗。特别是近年来，随着手术技术的提高和内固定材料的研发，国内外学者对此类骨折的治疗进行了一系列相关研究，使得治疗理念已转变成积极的手术治疗，其疗效也明显优于传统治疗方法[1]。我院自2004年3月～2009年7月采用手术治疗56例股骨远端骨折患者。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组共45例患者,男26例,女19例。致伤原因：交通伤27例，坠落伤8例，重物压砸伤10例。骨折按AO标准分为：A1共13例，B3共5例，C1共 13例，C2 共14例。采用动力髁部螺钉固定7例，股骨髁解剖钢板固定15例，逆行交锁髓内钉固定23例。
1.2手术方法手术采用仰卧位，所有患者均连续硬膜外麻醉或全麻，并暴露股骨外髁。另外，对C型骨折按髁上骨折处理。动力髁部螺钉固定使用其专用固定系统固定骨折。股骨髁解剖钢板固定先用两枚克氏针临时固定下端骨折，髁部以三枚松质骨螺钉呈三角形状加压固定，再用皮质骨螺钉固定近端钢板。清创后根据需要适当延长原伤口，用至少2枚松质骨螺钉固定关节面，再用2～3枚4.0克氏针交叉固定股骨髁上骨折维持力线。另外，严重股骨远端开放粉碎骨折，关节面多块移位的骨片，难以固定牢固，应当对伤者予石膏托制动3～4周。
1.3术后处理术后常规使用抗生素防治感染，术中放置引流管于24～48 h后拔除。根据骨折粉碎程度、内固定的牢固性等情况，指导患者膝关节康复锻炼。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，早期应用CPM机进行膝关节功能锻炼，尤其是术后2周内特别重要。稳定骨折术后4～6周可扶双拐下地患肢不负重行走。
2结果
本组45例患者平均随访30个月，术后有1例发生骨折不愈合。按膝关节功能评定标准[2]进行评定：优21例，良19例，中3例，差2例，优良率88.9%。其中有1例术后6个月出现螺钉松动移位再次骨折，二次行加长解剖钢板固定并植骨融合。1年后行关节松解术，功能获得一定改善。可见，手术疗效与手术时机、术中解剖复位以及内固定方式密切相关。
3讨论
3.1选择合适的内固定方式目前，股骨远端骨折的治疗多以手术治疗为主,常用的内固定器械有动力髁部螺钉、股骨髁解剖钢板以及逆行交锁髓内钉等,而各种内固定材料有其各自的生物力学特征和优缺点[3]。比如：动力髁部螺钉虽具有良好的力学稳定性,可对髁间严重粉碎性骨折的固定欠牢固。而逆行交锁髓内钉能有效减少手术创伤；还具有髓内固定，防止骨折复位后的短缩等优点。但同时逆行交锁髓内钉也存在一些不足：关节内入口有可能引起膝关节僵硬以及髌股关节问题；股骨髁部骨折碎块会因过早负重挤压而再度移位。因此，为了提高股骨远端骨折的疗效,应根据骨折的分型、患者普遍存在的骨质疏松以及合并多种内科疾病的情况,选用合理的治疗方法。对于A型骨折,应优先选择逆行交锁髓内钉、动力髁部螺钉；对于B型骨折,优先选择松质骨螺钉；而C型骨折,股骨髁解剖钢板更能发挥作用。
3.2重视术中操作关节内骨折要求尽可能达到解剖复位，不然会增加创伤性关节炎的发生可能。所以术中常规应用C型臂X线机透视监测复位后股骨远端关节面情况，了解内固定的位置及膝关节正常的外翻角。术中尽可能保护骨折断端的血运，对于断端处较大的骨片要求不剥离或者少剥离，操作动作轻柔。
3.3早期开始功能锻炼早期被动活动能最大限度地减少膝关节内黏连，避免膝关节僵直。本组患者中，术后早期开始进行功能锻炼的患者，其最终功能的优良率比晚期才开始进行功能锻炼的患者明显高。所以，我们主张一定要鼓励并指导患者正确地进行早期功能锻炼，再根据固定牢固程度决定膝关节活动范围。
4展望
综上所述，尽管治疗股骨远端骨折内固定方式很多，但各有优缺点。应根据生物学固定理论、骨折情况等，制定合理的手术方案。并且在保证内固定可靠的基础上，还应强调早期的功能锻炼。这样才能缩短骨折愈合时间，降低骨不愈合率，以最大限度地减少膝关节僵硬、黏连以及畸形等并发症。因此，选择合适的内固定方式，探讨便于早期膝关节功能恢复的治疗方法，探讨术中解剖复位的技术是今后股骨远端骨折治疗的趋势，值得深入研究。
参考文献
[1]任高宏 沈开金.股骨远端骨折的治疗现状与进展[J]中国矫形外科杂志,2003,(01).
[2]MerchantEC,MaestuPR,BlancoRP.BladeplatingofcloseddisplacedsupracondylarfractureofthedistalfemurwiththeAOsystem[J]JTrauma,1992,32(2):174-178.
[3]陈启亮 陈思禄.股骨远端骨折的内固定治疗[J]中国骨伤,2005,(05).
作者简介：
赵振营，男，（1971.3 -），本科，广东省珠海市人民医院创伤骨科 副主任医师，研究方向：探讨股骨远端骨折手术治疗方式的选择
【关键词】股骨远端骨折；手术方式；治疗效果
股骨远端骨折由于其特殊的解剖形态以及骨折难以固定等特点，被认为是极难治疗的骨折之一。传统治疗股骨远端骨折的方法已难以达到理想的复位固定，目前对股骨远端骨折的治疗更趋向于手术治疗。特别是近年来，随着手术技术的提高和内固定材料的研发，国内外学者对此类骨折的治疗进行了一系列相关研究，使得治疗理念已转变成积极的手术治疗，其疗效也明显优于传统治疗方法[1]。我院自2004年3月～2009年7月采用手术治疗56例股骨远端骨折患者。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组共45例患者,男26例,女19例。致伤原因：交通伤27例，坠落伤8例，重物压砸伤10例。骨折按AO标准分为：A1共13例，B3共5例，C1共 13例，C2 共14例。采用动力髁部螺钉固定7例，股骨髁解剖钢板固定15例，逆行交锁髓内钉固定23例。
1.2手术方法手术采用仰卧位，所有患者均连续硬膜外麻醉或全麻，并暴露股骨外髁。另外，对C型骨折按髁上骨折处理。动力髁部螺钉固定使用其专用固定系统固定骨折。股骨髁解剖钢板固定先用两枚克氏针临时固定下端骨折，髁部以三枚松质骨螺钉呈三角形状加压固定，再用皮质骨螺钉固定近端钢板。清创后根据需要适当延长原伤口，用至少2枚松质骨螺钉固定关节面，再用2～3枚4.0克氏针交叉固定股骨髁上骨折维持力线。另外，严重股骨远端开放粉碎骨折，关节面多块移位的骨片，难以固定牢固，应当对伤者予石膏托制动3～4周。
1.3术后处理术后常规使用抗生素防治感染，术中放置引流管于24～48 h后拔除。根据骨折粉碎程度、内固定的牢固性等情况，指导患者膝关节康复锻炼。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，早期应用CPM机进行膝关节功能锻炼，尤其是术后2周内特别重要。稳定骨折术后4～6周可扶双拐下地患肢不负重行走。
2结果
本组45例患者平均随访30个月，术后有1例发生骨折不愈合。按膝关节功能评定标准[2]进行评定：优21例，良19例，中3例，差2例，优良率88.9%。其中有1例术后6个月出现螺钉松动移位再次骨折，二次行加长解剖钢板固定并植骨融合。1年后行关节松解术，功能获得一定改善。可见，手术疗效与手术时机、术中解剖复位以及内固定方式密切相关。
3讨论
3.1选择合适的内固定方式目前，股骨远端骨折的治疗多以手术治疗为主,常用的内固定器械有动力髁部螺钉、股骨髁解剖钢板以及逆行交锁髓内钉等,而各种内固定材料有其各自的生物力学特征和优缺点[3]。比如：动力髁部螺钉虽具有良好的力学稳定性,可对髁间严重粉碎性骨折的固定欠牢固。而逆行交锁髓内钉能有效减少手术创伤；还具有髓内固定，防止骨折复位后的短缩等优点。但同时逆行交锁髓内钉也存在一些不足：关节内入口有可能引起膝关节僵硬以及髌股关节问题；股骨髁部骨折碎块会因过早负重挤压而再度移位。因此，为了提高股骨远端骨折的疗效,应根据骨折的分型、患者普遍存在的骨质疏松以及合并多种内科疾病的情况,选用合理的治疗方法。对于A型骨折,应优先选择逆行交锁髓内钉、动力髁部螺钉；对于B型骨折,优先选择松质骨螺钉；而C型骨折,股骨髁解剖钢板更能发挥作用。
3.2重视术中操作关节内骨折要求尽可能达到解剖复位，不然会增加创伤性关节炎的发生可能。所以术中常规应用C型臂X线机透视监测复位后股骨远端关节面情况，了解内固定的位置及膝关节正常的外翻角。术中尽可能保护骨折断端的血运，对于断端处较大的骨片要求不剥离或者少剥离，操作动作轻柔。
3.3早期开始功能锻炼早期被动活动能最大限度地减少膝关节内黏连，避免膝关节僵直。本组患者中，术后早期开始进行功能锻炼的患者，其最终功能的优良率比晚期才开始进行功能锻炼的患者明显高。所以，我们主张一定要鼓励并指导患者正确地进行早期功能锻炼，再根据固定牢固程度决定膝关节活动范围。
4展望
综上所述，尽管治疗股骨远端骨折内固定方式很多，但各有优缺点。应根据生物学固定理论、骨折情况等，制定合理的手术方案。并且在保证内固定可靠的基础上，还应强调早期的功能锻炼。这样才能缩短骨折愈合时间，降低骨不愈合率，以最大限度地减少膝关节僵硬、黏连以及畸形等并发症。因此，选择合适的内固定方式，探讨便于早期膝关节功能恢复的治疗方法，探讨术中解剖复位的技术是今后股骨远端骨折治疗的趋势，值得深入研究。
参考文献
[1]任高宏 沈开金.股骨远端骨折的治疗现状与进展[J]中国矫形外科杂志,2003,(01).
[2]MerchantEC,MaestuPR,BlancoRP.BladeplatingofcloseddisplacedsupracondylarfractureofthedistalfemurwiththeAOsystem[J]JTrauma,1992,32(2):174-178.
[3]陈启亮 陈思禄.股骨远端骨折的内固定治疗[J]中国骨伤,2005,(05).
作者简介：
赵振营，男，（1971.3 -），本科，广东省珠海市人民医院创伤骨科 副主任医师，研究方向：探讨股骨远端骨折手术治疗方式的选择