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摘要：目的： 观察比较子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术以及改良的新式剖宫产术对产妇的近期及远期影响。方法： 选取2008年3月~2010年3月在我院行首次剖宫产者685例，根据剖宫产术式不同，将其分为三组：A组行子宫下段剖宫产共230例，B组行新式剖宫产术共220例，C组行改良新式剖宫产共235例。比较各组产妇近期效果及远期并发症发生情况。结果：B组和C组的手术时间、胎儿娩出时间、术中出血量及子宫切口愈合情况等近期指标显著优于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；而月经不调、慢性盆腔痛及盆腔粘连等远期影响指标比较显示C组的结果最优（P<0.01）。结论： 改良的新式剖宫产术比子宫下段剖宫产术和新式剖宫产术更具优势，其手术方式更适合剖宫产患者。
关键词：剖宫产；新式剖宫产术；近期疗效；远期影响；并发症
Evaluation of short and long-term outcomes of different cesarean section in parturient
Abstract:Objective: To compare the short and long-term outcomes of the lower uterine segment cesarean section, cesarean section and improved cesarean section on maternal.Methods： 685 cases of first time cesarean section women in our hospital from March 2008 - March 2010 were selected and divided into three groups according to different cesarean section: group A, 230 cases, with cesarean section; group B, 220 cases, with M.Stark cesarean section; group C, 235 cases, with modified M.Stark cesarean section. The recent results and long-term complications occurred in each group were observed and evaluated.Results：The operation time, fetus out time, blood loss and uterine incision healing and other recent indicators of group B and group C were significantly better than those of group A (P <0.05); The irregular menstruation, chronic pelvic pain, pelvic adhesions and other long-term impact indicators comparison shows that group C had the optimal results (P <0.01).Conclusion： Modified M.Stark cesarean section has a better position than cesarean section and M.Stark cesarean section, which is more suitable for cesarean surgical patients.
Key words: Cesarean section; M.Stark cesarean section; short-term efficacy; long-term effects; complications
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0086-02
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩最常见的一种重要手段。国内近10年来产妇的剖官产率显著升高，部分城市甚至达到70％左右。对于剖官产在临床上广泛应用，很多学者有着不同的看法，其临床评价褒贬不一[1]。而且，随着剖宫产率的快速上升，手术过程中以及手术后的并发症也越来越常见[2]。选择合理、正确的剖宫产的术式，预防和及时处理手术并发症是目前产科医生特别关注的热点问题。为进一步明确不同剖宫产术式对产妇的近期及远期影响，我们对 2008年3月至2010年3月间在我院行子宫下段剖宫产、新式剖宫产以及改良的新式剖宫产的不同产妇分别进行近期疗效评价和为期三年的远期疗效随访，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选取2007年3月~2009年3月我院收治的初次剖宫产孕妇685例，根据剖宫产术式不同分为3组：传统子宫下段剖宫产（A组）230例，新式剖宫产术（B组）220例，改良的新式剖宫产术（C组）235例。其年龄范围23~41岁，平均年龄（28.7±6.5）岁；孕周34~41周，平均（36.8±2.3）周。所有孕妇均采用硬膜外麻醉，各组孕妇在年龄、孕周、手术原因等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性（表1）。
表1 三組孕妇的一般资料比较
病理特点 A组（n=230） B组（n=220） C组（n=235）
年龄（岁）
范围 24~40 24~39 23~41
平均年龄 27.6±5.9 28.9±6.2 29.6±6.9
孕周（周）
范围 34~41 34~41 34~40
平均孕周 36.2±2.1 36.9±2.5 37.2±2.3
手术原因（n/%）
社会因素 58（25.2） 54（24.5） 60（25.5）
头盆不称 25（10.7） 24（10.9） 22（9.4）
巨大胎儿 22（9.6） 21（9.6） 24（10.2）
胎儿窘迫 18（7.8） 23（10.5） 19（8.1）
胎位不正 17（7.4） 17（7.7） 21（8.9）
其他 90（39.1） 81（36.8） 89（37.9）
1.2 手术方法：
子宫下段剖宫产术术式参照《手术学全集》妇产科卷的操作方法[3]；新式剖宫产术术式参照马彦彦所介绍的术式[4]；改良的新式剖宫产术方法：取耻骨上3 cm,横弧形顺皮纹方向切口，撕拉式入腹腔，不下推膀胱，使用1号无创缝线自右向左连续缝合子宫全肌层，最后1针达左侧顶端外0.5 cm处锁边缝合并拉紧，不打结直接进入脏层腹膜第1针，随后回转逢线向对侧逢完脏层腹膜达顶端打结。使用1号无创缝线连续外翻缝合腹膜，间断缝合腹直肌2~3针，5天后拆线。所有产妇的麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 评价指标：
近期观察指标包括：记录术中出血量、手术时间、手术开始至胎儿娩出时间、子宫切口愈合情况；远期观察指标包括：出院后随访，术后3，6，12，24，36个月门诊复查随访并发症情况。
1.4 统计学方法：
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料采用t检验， 计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有显著性的标准。
2 结果
2.1 近期影响:
三组的术中情况及近期疗效的比较见表2。由表2可见，在各项近期指标上新式剖宫产术（B组）及改良的新式剖宫产术（C组）均优于传统子宫下段剖宫产（A组）（P>0.05）。改良的新式剖宫产术在各项近期疗效指标上比新式剖宫产术更好，但并没有统计学差异。
表2 三组患者的近期疗效比较
组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 胎儿娩出时间（min） 子宫切口愈合情况（n/%）良好 不良
A组 230 52±12* 210±80* 24.7±2.9* 165/71.1%* 65/28.3%*
B组 220 21±4 165±30 11.8±2.7 187/85.0% 33/15.0%
C组 235 20±3 180±40 10.7±3.3 201/85.5% 34/14.5%
注：与C组比较，*P<0.05
2.2 远期疗效:
三组远期影响的比较见表3。由表3可见，在各项远期影响指标上三组之间存在显著差异，以改良的新式剖宫产术（C组）最优。这提示我们改良的新式剖宫产术对产妇的远期影响优于传统子宫下段剖宫产以及新式剖宫产术。
表3 三组患者的远期影响比较（n/%）
组别 n 月经不调 慢性盆腔痛 麻痹性肠梗阻 异位妊娠 盆腔粘连
A组 230 9/3.9% 21/9.1% 10/4.3% 4/1.7% 18/7.8%
B组 220 2/1.0% 11/5.0% 6/2.7% 2/0.9% 9/4.0%
C组 235 0/0.0% 3/1.3% 0/0.0% 0/0.0% 2/0.8%
注：x2=8.72，P<0.01.
3 讨论
新式剖宫产术是以色列Stark教授改进的子宫下段剖宫产术[5]，与其他术式相比，该术式具有以下几个特点：(1)开腹方法新颖，腹壁切口采取Joel-Cohen切口，较过去的Pfannenstiel切口位置高，且较横直，简单易行，皮下脂肪、腹直肌、腹膜均为钝性撕开，动作迅速快捷，损伤小。(2)子宫切口一次全层缝合。(3)不缝合腹膜，而是让其自然对合。(4)宽针距皮肤及皮下脂肪全层垂直褥式缝合，使关腹简单省时，愈合快，并且减少了瘢痕形成。综上所述该术式具有手术时间短、损伤小、出血少、术后恢复快、疼痛持续时间短等诸多优点,因而受到广大产科医生的青睐。自上世纪90年代新式剖宮产在国内开展以来被迅速推广，基本取代了以往下腹纵切口剖宫产术[6]。
但是多年临床实践也发现，新式剖宫产由于腹壁切口位置较高，子宫切口距腹壁切口的距离增加，增加了胎头娩出的难度，若麻醉效果不佳或产妇肥胖，更易发生娩头困难。而且在临床中也遇到了二次手术时腹壁和腹腔粘连严重，再次手术困难、容易损伤邻近器官等情况。根据临床经验和学术资料，认为腹壁粘连程度与腹直肌损伤出血、未按层次缝合腹壁组织等有关，因此对新式剖宫产进腹方式进行改良，形成改良的新式剖宫产术，可有效改善术后腹壁粘连较严重的问题。
我们在本研究中比较了子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术以及改良的新式剖宫产术对产妇的近期及远期影响，结果发现，新式剖宫产术及改良的新式剖宫产术对产妇的近期效果均显著优于传统的子宫下段剖宫产术，而改良的新式剖宫产术对产妇的远期影响在三种术式中效果是最好的。综上所述，改良的新式剖宫产术具有良好的近期效果及远期影响，这种手术方式更适合剖宫产患者，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] Zhang J, Troendle J, Reddy U M, et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States[J]. American journal of obstetrics and gynecology, 2010, 203(4): 326. e1-326. e10.
[2] 廖予妹, 耿正惠. 中国剖宫产现状及其远期影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010 (8): 630-632.
[3] 傅英才, 吴佩煜, 翁霞云. 手术学全集妇产科卷[M]. 第1版,北京:人民军医出版社, 1998: 357~368.
[4] 马彦彦. 新式剖宫产[M].北京:北京科学技术出版社, 1997:1-2 23-26.
[5] 王松珍. 不同方式剖宫产术对比分析[J]. 中国实用医刊, 2012, 39(15): 61-62.
[6] 朱洁华. 改良式新式剖宫产术 1000 例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(26): 3317-3318.
关键词：剖宫产；新式剖宫产术；近期疗效；远期影响；并发症
Evaluation of short and long-term outcomes of different cesarean section in parturient
Abstract:Objective: To compare the short and long-term outcomes of the lower uterine segment cesarean section, cesarean section and improved cesarean section on maternal.Methods： 685 cases of first time cesarean section women in our hospital from March 2008 - March 2010 were selected and divided into three groups according to different cesarean section: group A, 230 cases, with cesarean section; group B, 220 cases, with M.Stark cesarean section; group C, 235 cases, with modified M.Stark cesarean section. The recent results and long-term complications occurred in each group were observed and evaluated.Results：The operation time, fetus out time, blood loss and uterine incision healing and other recent indicators of group B and group C were significantly better than those of group A (P <0.05); The irregular menstruation, chronic pelvic pain, pelvic adhesions and other long-term impact indicators comparison shows that group C had the optimal results (P <0.01).Conclusion： Modified M.Stark cesarean section has a better position than cesarean section and M.Stark cesarean section, which is more suitable for cesarean surgical patients.
Key words: Cesarean section; M.Stark cesarean section; short-term efficacy; long-term effects; complications
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0086-02
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩最常见的一种重要手段。国内近10年来产妇的剖官产率显著升高，部分城市甚至达到70％左右。对于剖官产在临床上广泛应用，很多学者有着不同的看法，其临床评价褒贬不一[1]。而且，随着剖宫产率的快速上升，手术过程中以及手术后的并发症也越来越常见[2]。选择合理、正确的剖宫产的术式，预防和及时处理手术并发症是目前产科医生特别关注的热点问题。为进一步明确不同剖宫产术式对产妇的近期及远期影响，我们对 2008年3月至2010年3月间在我院行子宫下段剖宫产、新式剖宫产以及改良的新式剖宫产的不同产妇分别进行近期疗效评价和为期三年的远期疗效随访，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选取2007年3月~2009年3月我院收治的初次剖宫产孕妇685例，根据剖宫产术式不同分为3组：传统子宫下段剖宫产（A组）230例，新式剖宫产术（B组）220例，改良的新式剖宫产术（C组）235例。其年龄范围23~41岁，平均年龄（28.7±6.5）岁；孕周34~41周，平均（36.8±2.3）周。所有孕妇均采用硬膜外麻醉，各组孕妇在年龄、孕周、手术原因等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性（表1）。
表1 三組孕妇的一般资料比较
病理特点 A组（n=230） B组（n=220） C组（n=235）
年龄（岁）
范围 24~40 24~39 23~41
平均年龄 27.6±5.9 28.9±6.2 29.6±6.9
孕周（周）
范围 34~41 34~41 34~40
平均孕周 36.2±2.1 36.9±2.5 37.2±2.3
手术原因（n/%）
社会因素 58（25.2） 54（24.5） 60（25.5）
头盆不称 25（10.7） 24（10.9） 22（9.4）
巨大胎儿 22（9.6） 21（9.6） 24（10.2）
胎儿窘迫 18（7.8） 23（10.5） 19（8.1）
胎位不正 17（7.4） 17（7.7） 21（8.9）
其他 90（39.1） 81（36.8） 89（37.9）
1.2 手术方法：
子宫下段剖宫产术术式参照《手术学全集》妇产科卷的操作方法[3]；新式剖宫产术术式参照马彦彦所介绍的术式[4]；改良的新式剖宫产术方法：取耻骨上3 cm,横弧形顺皮纹方向切口，撕拉式入腹腔，不下推膀胱，使用1号无创缝线自右向左连续缝合子宫全肌层，最后1针达左侧顶端外0.5 cm处锁边缝合并拉紧，不打结直接进入脏层腹膜第1针，随后回转逢线向对侧逢完脏层腹膜达顶端打结。使用1号无创缝线连续外翻缝合腹膜，间断缝合腹直肌2~3针，5天后拆线。所有产妇的麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 评价指标：
近期观察指标包括：记录术中出血量、手术时间、手术开始至胎儿娩出时间、子宫切口愈合情况；远期观察指标包括：出院后随访，术后3，6，12，24，36个月门诊复查随访并发症情况。
1.4 统计学方法：
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料采用t检验， 计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有显著性的标准。
2 结果
2.1 近期影响:
三组的术中情况及近期疗效的比较见表2。由表2可见，在各项近期指标上新式剖宫产术（B组）及改良的新式剖宫产术（C组）均优于传统子宫下段剖宫产（A组）（P>0.05）。改良的新式剖宫产术在各项近期疗效指标上比新式剖宫产术更好，但并没有统计学差异。
表2 三组患者的近期疗效比较
组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 胎儿娩出时间（min） 子宫切口愈合情况（n/%）良好 不良
A组 230 52±12* 210±80* 24.7±2.9* 165/71.1%* 65/28.3%*
B组 220 21±4 165±30 11.8±2.7 187/85.0% 33/15.0%
C组 235 20±3 180±40 10.7±3.3 201/85.5% 34/14.5%
注：与C组比较，*P<0.05
2.2 远期疗效:
三组远期影响的比较见表3。由表3可见，在各项远期影响指标上三组之间存在显著差异，以改良的新式剖宫产术（C组）最优。这提示我们改良的新式剖宫产术对产妇的远期影响优于传统子宫下段剖宫产以及新式剖宫产术。
表3 三组患者的远期影响比较（n/%）
组别 n 月经不调 慢性盆腔痛 麻痹性肠梗阻 异位妊娠 盆腔粘连
A组 230 9/3.9% 21/9.1% 10/4.3% 4/1.7% 18/7.8%
B组 220 2/1.0% 11/5.0% 6/2.7% 2/0.9% 9/4.0%
C组 235 0/0.0% 3/1.3% 0/0.0% 0/0.0% 2/0.8%
注：x2=8.72，P<0.01.
3 讨论
新式剖宫产术是以色列Stark教授改进的子宫下段剖宫产术[5]，与其他术式相比，该术式具有以下几个特点：(1)开腹方法新颖，腹壁切口采取Joel-Cohen切口，较过去的Pfannenstiel切口位置高，且较横直，简单易行，皮下脂肪、腹直肌、腹膜均为钝性撕开，动作迅速快捷，损伤小。(2)子宫切口一次全层缝合。(3)不缝合腹膜，而是让其自然对合。(4)宽针距皮肤及皮下脂肪全层垂直褥式缝合，使关腹简单省时，愈合快，并且减少了瘢痕形成。综上所述该术式具有手术时间短、损伤小、出血少、术后恢复快、疼痛持续时间短等诸多优点,因而受到广大产科医生的青睐。自上世纪90年代新式剖宮产在国内开展以来被迅速推广，基本取代了以往下腹纵切口剖宫产术[6]。
但是多年临床实践也发现，新式剖宫产由于腹壁切口位置较高，子宫切口距腹壁切口的距离增加，增加了胎头娩出的难度，若麻醉效果不佳或产妇肥胖，更易发生娩头困难。而且在临床中也遇到了二次手术时腹壁和腹腔粘连严重，再次手术困难、容易损伤邻近器官等情况。根据临床经验和学术资料，认为腹壁粘连程度与腹直肌损伤出血、未按层次缝合腹壁组织等有关，因此对新式剖宫产进腹方式进行改良，形成改良的新式剖宫产术，可有效改善术后腹壁粘连较严重的问题。
我们在本研究中比较了子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术以及改良的新式剖宫产术对产妇的近期及远期影响，结果发现，新式剖宫产术及改良的新式剖宫产术对产妇的近期效果均显著优于传统的子宫下段剖宫产术，而改良的新式剖宫产术对产妇的远期影响在三种术式中效果是最好的。综上所述，改良的新式剖宫产术具有良好的近期效果及远期影响，这种手术方式更适合剖宫产患者，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] Zhang J, Troendle J, Reddy U M, et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States[J]. American journal of obstetrics and gynecology, 2010, 203(4): 326. e1-326. e10.
[2] 廖予妹, 耿正惠. 中国剖宫产现状及其远期影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010 (8): 630-632.
[3] 傅英才, 吴佩煜, 翁霞云. 手术学全集妇产科卷[M]. 第1版,北京:人民军医出版社, 1998: 357~368.
[4] 马彦彦. 新式剖宫产[M].北京:北京科学技术出版社, 1997:1-2 23-26.
[5] 王松珍. 不同方式剖宫产术对比分析[J]. 中国实用医刊, 2012, 39(15): 61-62.
[6] 朱洁华. 改良式新式剖宫产术 1000 例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(26): 3317-3318.