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【摘要】目的：一期Artisan前房人工晶体和睫状沟固定型人工晶体术后疗效观察 方法：观察2008年6月至2012年12月因晶体脱位在我院手术治疗的患者89例，随机行Artisan前房人工晶体植入（1组）和后房型睫状沟固定型人工晶体植入术（2组），观察术后黄斑囊样水肿、眼压、角膜内皮、人工晶体位置及术后矫正视力等指标的变化。结果：术后最佳矫正视力，2组无明显差异，都能获得良好的术后视力[1]。人工晶体位置2组术后都保持居中。黄斑囊样水肿，artisan前房型人工晶体组术后有6例出现黄斑囊样水肿，比例是13.6%，后房型睫状沟固定型人工晶体植入术组术后出现14例黄斑囊样水肿，比例是31. 1%，有的统计学差异。术后角膜内皮丢失率比较无统计学意义。结论：Artisan前房人工晶体植入和后房型睫状沟固定型人工晶体植入术都是治疗晶体脱位有效方法，术后都能取得良好的视力，但Artisan前房人工晶体植入手术方法更简单，手术时间更短，术后并发症减少，是一种更简便、更有效的、更安全的手术方法。
【关键词】Artisan前房人工晶体；睫状沟固定型人工晶体；黄斑囊样水肿；角膜内皮
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0074-02
随着医学的科技的进一步发展，人工晶体的类型的进一步丰富，给我们治疗严重的晶体脱位人工晶体的安装，又多了一个选择。以往，对于脱位范围小于1/2周的患者，一般可以行囊袋张力环植入，再植入普通的后房型人工晶体，但对于晶体脱位范围大的，则行囊内摘除，术中不植入晶體，或者行后房型人工晶体睫状沟固定术。前房型人工晶体因角膜内皮损害和继发性青光眼的风险，目前已经很少使用[2]。Artisan前房人工晶体是近年来出现的新型人工晶体，故选取我院2008年6月至2012年12月因晶体脱位患者观察及术后疗效，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 选取2008年6月至2012年12月因晶体晶体脱位在我院手术治疗的患者89例，包括先天性晶体脱位如马凡综合征等，外伤性性晶体脱位，无明显诱因的晶体脱位等。都为一期手术患者，既往没有行过相关手术。其中行Artisan前房人工晶体植入术患者44例，行后房型睫状沟固定型人工晶体患者45例，大部分患者都行了前段玻璃体切除术。
1.2 方法 都采用zeiss s8显微镜，眼科用粘弹剂都采用上海奇胜1ml的玻璃酸钠，一次性手术刀，人工晶体使用的是Artisan前房人工晶体和AR40 三片式的折叠人工晶体。2组人工晶体都留有50-100度左右的近视。
1.2.1 Artisan前房人工晶体：术前散瞳，术中行利多卡因+布比卡因的球后麻醉，共注射约3ml。剪开12点钟方位的球结膜，做巩膜隧道切口，长约5mm，前房内注入粘弹剂，做侧切口，尽量环形撕囊，水分离，小能量、小负压，小心的超声乳化核和吸出皮质，将整个囊袋拖出，行前部玻璃体切除，前房内注入卡米可林注射液缩瞳，前房内再次注入粘弹剂，在颞侧做一侧切口，扩大巩膜隧道切口，用晶体植入镊夹住Artisan人工晶体边缘，缓慢放入前房，再次夹住人工晶体光学面中央，使人工晶体处于水平位置，用自制的类似截囊针的针头，伸入前房人工晶体攀下方的虹膜处，勾住虹膜向上方拖，使虹膜夹入人工晶体攀的夹缝里，同样方法夹住另一个攀下的虹膜，低负压吸出前房内粘弹剂，缝合巩膜隧道切口一针。恢复前房，术毕。
1.2.2 睫状沟固定型人工晶体：同样术前散瞳，术中球后麻醉，在3点及9点方位做基底朝向角膜缘的三角形巩膜板层瓣，视晶体核混浊程度，1-2级核行透明角膜切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，水分离，低负压低灌注超声吸出晶体核及皮质，然后将囊袋整个拖出，前段玻切，从9点方位距角膜缘约1.5cm处进针，3点方位同样是距角膜缘约1.5cm处用4号半针头穿进，引导针出3点出巩膜，从主切口处将线钩出，从中间剪断拖出的缝线，2端分别固定AMO AR40型折叠人工晶体的2个攀，固定处距晶体攀游离端约3mm，从巩膜瓣2端拉紧缝线，固定打结在巩膜瓣下，缝合巩膜瓣及结膜。3-5级核行角巩膜隧道切口，行囊内将整个晶体掏出，行前段剥切，植入人工晶体步骤同上。
2 结果
2.1 视力 1组视力在0.2-0.8之间，2组视力在0.1-0.6之间，术后3个月最佳矫正视力都在0.3以上，最佳矫正视力0.5以上的，1组为30人，68.2%，2组，29人，64.4%，差异无显著性（X2=0.13，P>0.05）。
2.2 角膜内皮 因手术本身可以导致角膜内皮的损伤，术后人工晶体也可导致角膜内皮损伤，导致整个角膜的内皮细胞密度下降，各个位置的内皮细胞变异系数一致[3]。在以往的研究中发现后房型人工晶状体对角膜内皮影响更小[ 4]。笔者比较了术前、术后以及术后半年的角膜内皮细胞平均丢失率，1组分别为8.97%，9.32%，9.56%，2组的分别为9.09%，9.25%，9.43%，2者无明显统计学意义。
2.3 术后黄斑囊样水肿 白内障术后黄斑囊样水肿（CME）最早由Irvine提出，也称为Irvine-Gass综合征。随着眼底荧光血管造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）的普及，越来越多的术后CME被发现，有研究显示， 白内障超声乳化术后 4～ 6 w k最易出现黄斑水肿，笔者89例患者在术前及术后1mo分别行OCT检查，术前所有患者黄斑黄斑中心凹视网膜平均厚度均正常，1组术后1mo黄斑囊样水肿为4人，9.09%，2组术后1mo黄斑囊样水肿为6例，比例是13. 3%。差异有显著性（X2=3.89，P<0.05）。
2.4眼压 术后眼压一过性升高，1组有8人，比例为18.2%，2组有10人，比例为22.3%，差异无明显显著性（X2=0.22，P>0.05）。 2.5 人工晶体位置 术后观察一年，2组人工晶体位置都保持居中，都没有明显移位。
3 讨论
在没有虹膜夹持型人工晶体问世之前，很多学者都在讨论是植入房角支撑型的前房型人工晶体，还是植入睫状沟固定型人工晶体，因为房角支撑型的前房型人工晶体，存在着角膜内皮损害，有角膜内皮失代偿的可能，而且可引起继发性的青光眼。而睫状沟固定型人工晶体则避免了这些并发症的发生。当虹膜夹持型人工晶体问世后，房角支撑型人工晶体现在已经很少使用，虹膜夹持型人工晶体的出现，同样为前房型人工晶体，但它完全避免了房角支撑型人工晶体的弊端，减少了术后并发症的发生。睫状沟固定型人工晶体对手术者技巧要求较高，对眼球后段扰动较大，而且有手术时间长、恢复慢等缺点。同时术中出血及導致网脱及机率也比前房型人工晶体大，术后黄斑囊样水肿的发生率较前房型人工晶体高，这应该与手术时间长，对眼球后段扰动大有密切的关系，虽然完全避免了术后角膜内皮的损害，但虹膜夹持型人工晶体的出现，已经基本避免了术后持续性的角膜内皮损害，2组比较无统计学意义。术后一过性眼压升高的差异，也无统计学意义。
虹膜夹持型人工晶体也有一些弊端，对于前房过浅的患者，还是不适应植入，存在角膜内皮损害的风险，同时可能导致瞳孔阻滞，所以术中一般常规行虹膜周边切除术预防。另一方面，因为要夹持固定在虹膜表面，可能导致虹膜轻微脱色素[7]，还有就是术后外伤抗打击的问题，有报道安装虹膜夹持人工晶体后因外伤晶体脱位的情况，不过脱位于前房，可以再次行手术复位固定，对术后视力等影响不大。
综上所述，Artisan前房人工晶体植入和后房型睫状沟固定型人工晶体植入术都是治疗晶体脱位有效方法，术后都能取得良好的视力，但Artisan前房人工晶体植入手术方法更简单，手术时间更短，术后并发症减少，是一种更简便、更有效的、更安全的手术方法。
参考文献：
[1] Drolsum L ， Haaskjold E. Secondary implantation of flexible open loop anterior chamber IOLs[J].Acta Ophthalmol，1993，71：482-486.
[2] 林晓峰，李青，龙崇德，等.外伤性无晶状体眼二期人工晶状体植入术前后角膜内皮的改变.中国实用眼科杂志，2006，24：538-541.
[3] 陈伟蓉，刘奕志，王宁利，等.弹性开放襻前房型与巩膜缝线固定襻后房型人工晶状体植入术的疗效比较 （英文）.Chinese Medical Journal，2001，114：1286-1289.
[4] 张红，田芳，冯文国.白内障超声乳化术后黄斑部的光学相干断层扫描[J].眼科研究2005； 23（6）：632-635.
【关键词】Artisan前房人工晶体；睫状沟固定型人工晶体；黄斑囊样水肿；角膜内皮
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0074-02
随着医学的科技的进一步发展，人工晶体的类型的进一步丰富，给我们治疗严重的晶体脱位人工晶体的安装，又多了一个选择。以往，对于脱位范围小于1/2周的患者，一般可以行囊袋张力环植入，再植入普通的后房型人工晶体，但对于晶体脱位范围大的，则行囊内摘除，术中不植入晶體，或者行后房型人工晶体睫状沟固定术。前房型人工晶体因角膜内皮损害和继发性青光眼的风险，目前已经很少使用[2]。Artisan前房人工晶体是近年来出现的新型人工晶体，故选取我院2008年6月至2012年12月因晶体脱位患者观察及术后疗效，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 选取2008年6月至2012年12月因晶体晶体脱位在我院手术治疗的患者89例，包括先天性晶体脱位如马凡综合征等，外伤性性晶体脱位，无明显诱因的晶体脱位等。都为一期手术患者，既往没有行过相关手术。其中行Artisan前房人工晶体植入术患者44例，行后房型睫状沟固定型人工晶体患者45例，大部分患者都行了前段玻璃体切除术。
1.2 方法 都采用zeiss s8显微镜，眼科用粘弹剂都采用上海奇胜1ml的玻璃酸钠，一次性手术刀，人工晶体使用的是Artisan前房人工晶体和AR40 三片式的折叠人工晶体。2组人工晶体都留有50-100度左右的近视。
1.2.1 Artisan前房人工晶体：术前散瞳，术中行利多卡因+布比卡因的球后麻醉，共注射约3ml。剪开12点钟方位的球结膜，做巩膜隧道切口，长约5mm，前房内注入粘弹剂，做侧切口，尽量环形撕囊，水分离，小能量、小负压，小心的超声乳化核和吸出皮质，将整个囊袋拖出，行前部玻璃体切除，前房内注入卡米可林注射液缩瞳，前房内再次注入粘弹剂，在颞侧做一侧切口，扩大巩膜隧道切口，用晶体植入镊夹住Artisan人工晶体边缘，缓慢放入前房，再次夹住人工晶体光学面中央，使人工晶体处于水平位置，用自制的类似截囊针的针头，伸入前房人工晶体攀下方的虹膜处，勾住虹膜向上方拖，使虹膜夹入人工晶体攀的夹缝里，同样方法夹住另一个攀下的虹膜，低负压吸出前房内粘弹剂，缝合巩膜隧道切口一针。恢复前房，术毕。
1.2.2 睫状沟固定型人工晶体：同样术前散瞳，术中球后麻醉，在3点及9点方位做基底朝向角膜缘的三角形巩膜板层瓣，视晶体核混浊程度，1-2级核行透明角膜切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，水分离，低负压低灌注超声吸出晶体核及皮质，然后将囊袋整个拖出，前段玻切，从9点方位距角膜缘约1.5cm处进针，3点方位同样是距角膜缘约1.5cm处用4号半针头穿进，引导针出3点出巩膜，从主切口处将线钩出，从中间剪断拖出的缝线，2端分别固定AMO AR40型折叠人工晶体的2个攀，固定处距晶体攀游离端约3mm，从巩膜瓣2端拉紧缝线，固定打结在巩膜瓣下，缝合巩膜瓣及结膜。3-5级核行角巩膜隧道切口，行囊内将整个晶体掏出，行前段剥切，植入人工晶体步骤同上。
2 结果
2.1 视力 1组视力在0.2-0.8之间，2组视力在0.1-0.6之间，术后3个月最佳矫正视力都在0.3以上，最佳矫正视力0.5以上的，1组为30人，68.2%，2组，29人，64.4%，差异无显著性（X2=0.13，P>0.05）。
2.2 角膜内皮 因手术本身可以导致角膜内皮的损伤，术后人工晶体也可导致角膜内皮损伤，导致整个角膜的内皮细胞密度下降，各个位置的内皮细胞变异系数一致[3]。在以往的研究中发现后房型人工晶状体对角膜内皮影响更小[ 4]。笔者比较了术前、术后以及术后半年的角膜内皮细胞平均丢失率，1组分别为8.97%，9.32%，9.56%，2组的分别为9.09%，9.25%，9.43%，2者无明显统计学意义。
2.3 术后黄斑囊样水肿 白内障术后黄斑囊样水肿（CME）最早由Irvine提出，也称为Irvine-Gass综合征。随着眼底荧光血管造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）的普及，越来越多的术后CME被发现，有研究显示， 白内障超声乳化术后 4～ 6 w k最易出现黄斑水肿，笔者89例患者在术前及术后1mo分别行OCT检查，术前所有患者黄斑黄斑中心凹视网膜平均厚度均正常，1组术后1mo黄斑囊样水肿为4人，9.09%，2组术后1mo黄斑囊样水肿为6例，比例是13. 3%。差异有显著性（X2=3.89，P<0.05）。
2.4眼压 术后眼压一过性升高，1组有8人，比例为18.2%，2组有10人，比例为22.3%，差异无明显显著性（X2=0.22，P>0.05）。 2.5 人工晶体位置 术后观察一年，2组人工晶体位置都保持居中，都没有明显移位。
3 讨论
在没有虹膜夹持型人工晶体问世之前，很多学者都在讨论是植入房角支撑型的前房型人工晶体，还是植入睫状沟固定型人工晶体，因为房角支撑型的前房型人工晶体，存在着角膜内皮损害，有角膜内皮失代偿的可能，而且可引起继发性的青光眼。而睫状沟固定型人工晶体则避免了这些并发症的发生。当虹膜夹持型人工晶体问世后，房角支撑型人工晶体现在已经很少使用，虹膜夹持型人工晶体的出现，同样为前房型人工晶体，但它完全避免了房角支撑型人工晶体的弊端，减少了术后并发症的发生。睫状沟固定型人工晶体对手术者技巧要求较高，对眼球后段扰动较大，而且有手术时间长、恢复慢等缺点。同时术中出血及導致网脱及机率也比前房型人工晶体大，术后黄斑囊样水肿的发生率较前房型人工晶体高，这应该与手术时间长，对眼球后段扰动大有密切的关系，虽然完全避免了术后角膜内皮的损害，但虹膜夹持型人工晶体的出现，已经基本避免了术后持续性的角膜内皮损害，2组比较无统计学意义。术后一过性眼压升高的差异，也无统计学意义。
虹膜夹持型人工晶体也有一些弊端，对于前房过浅的患者，还是不适应植入，存在角膜内皮损害的风险，同时可能导致瞳孔阻滞，所以术中一般常规行虹膜周边切除术预防。另一方面，因为要夹持固定在虹膜表面，可能导致虹膜轻微脱色素[7]，还有就是术后外伤抗打击的问题，有报道安装虹膜夹持人工晶体后因外伤晶体脱位的情况，不过脱位于前房，可以再次行手术复位固定，对术后视力等影响不大。
综上所述，Artisan前房人工晶体植入和后房型睫状沟固定型人工晶体植入术都是治疗晶体脱位有效方法，术后都能取得良好的视力，但Artisan前房人工晶体植入手术方法更简单，手术时间更短，术后并发症减少，是一种更简便、更有效的、更安全的手术方法。
参考文献：
[1] Drolsum L ， Haaskjold E. Secondary implantation of flexible open loop anterior chamber IOLs[J].Acta Ophthalmol，1993，71：482-486.
[2] 林晓峰，李青，龙崇德，等.外伤性无晶状体眼二期人工晶状体植入术前后角膜内皮的改变.中国实用眼科杂志，2006，24：538-541.
[3] 陈伟蓉，刘奕志，王宁利，等.弹性开放襻前房型与巩膜缝线固定襻后房型人工晶状体植入术的疗效比较 （英文）.Chinese Medical Journal，2001，114：1286-1289.
[4] 张红，田芳，冯文国.白内障超声乳化术后黄斑部的光学相干断层扫描[J].眼科研究2005； 23（6）：632-635.