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【文章编号】1004-7484（2014）05-3055-02
肩痛是脑卒中偏瘫患者常见的并发症，发生率高达5%-84% 。肩痛一旦发生，导致肩关节活动受限，不但增加病人痛苦，严重时不得不停止患侧肩关节甚至是整个上肢的康复训练，严重影响了康复的进程。对偏瘫患者发生肩痛的相关因素进行分析，并从护理环节提出预防措施，以最大限度减少肩痛的发生。
1 脑卒中偏瘫并发肩痛的原因
1.1 解剖因素 肩部由盂肱关节、肩峰下滑囊、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节等5个关节组成一个复杂的系统，它的特点是活动度大，稳定性小。【1】偏瘫和退变使肩袖的功能受到影响，肱骨头可能滑向关节窝上方，导致肱骨头和肩峰之间的冈上肌肌腱损伤，偏瘫造成肩胛骨的下沉和后缩，及肱骨内旋，造成肩胛骨和肱骨缺乏协调运动，肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分，活动不当时极容易出现肩痛。
1.2年龄因素 随着年龄的增长，复合关节表面软骨及周围软组织也在退变，导致关节无痛性活动范围减小，而脊柱的后突进一步限制肩关节上举。钙盐在肌腱中沉积、肩峰下滑囊滑液增多和肩锁关节骨赘形成，导致肩峰空间狭小，增加早已衰弱的肩袖损伤的可能性。
1.3肌张力异常（痉挛或松弛） 肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后缩下降和肱骨内收内旋，破坏了肩关节外展时必须的肩肱节律，使肱骨头、喙肩韧带和软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中高度密集的神经感受器导致肩痛。弛缓期患者肌张力降低，肌肉松弛，肩部缺少肌肉的支撑，抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织，造成不可逆性损伤，产生肩痛。
1.4粘连性关节囊炎 偏瘫患者可因制动、炎症、慢性损伤、废用性萎缩、挛缩或不同程度的功能障碍而形成粘连性关节囊炎，炎症存在而引起肩痛。
1.5肩袖撕裂 偏瘫后丧失保护患肢肩袖的正常机制，牵拉患肢时不恰当地旋转肩胛骨和肱骨头，损伤肩袖而导致肩痛[2] 。
2 预防和护理
2.1肩痛的预防
2.1.1良肢位的摆放 据研究报道，卒中后第1周如果未进行正确的康复训练，患者肩痛的发生率将增加。良肢位的摆放可有效地预防和减轻肩痛的发生[3]，是早期康复干预的第一步，方法：（1）在偏瘫急性期所使用的肢体摆放：①患侧卧位。即患侧在下，健侧在上，头部用枕头舒适地支撑。患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90°，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指张开，掌心向上。患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫1个枕头，背部挤放1个枕头，躯干可依靠其上 。②健侧卧位。健侧在下，患侧在上，头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫1个枕头，肩前屈约90°，肩胛骨前伸，肘伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下，手指伸展，健侧上肢可以自由摆放。患侧骨盆旋前，患侧下肢向前稍屈髋、屈膝呈迈步状，并完全由枕头支持，不能让足悬于枕头边缘，避免内翻。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放1个枕头，使躯干呈放松状态。③仰卧位。头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不出现屈曲。患侧肩关节下方垫1个枕头，使肩胛骨向前凸。上肢肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手掌心向上，手指伸展。患侧臀部及大腿下垫长枕，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲外旋。膝关节下垫1小枕，成轻度屈曲位 。
2.1.2肩胛骨和肩关节的被动运动 肩胛骨的被动运动方法： ①患者健侧卧位，患肩朝上，护士侧站于床沿，面向患者头部，一手拇指和与其余四指分开，托住患侧肩胛下缘，另一手轻轻固定肩锁关节处，然后双手同步向上、向外、向前被动活动肩胛骨，避免向后，以防止加强肩胛骨的回缩。肩关节被动运动可有效预防脑卒中患者肩痛的发生，改善其生活质量。②患者仰卧位，护士一手握住患手使腕关节背屈，另一手托着肘关节沿着床面完成肩关节外展，肘可伸可屈，以不引起疼痛为准；③患者仰卧位，肘屈曲，护士一手握住患手使腕关节背屈，一手轻按固定肩峰，完成肩关节外旋，每个动作都要要保证肱骨充分的外旋及肱骨头在关节盂内充分下移，动作要缓慢，外展角度在90°以内，外旋角度在70°以内，在不发生疼痛状态下进行。以上三種手法，每天2-3次，每次10-15遍。
2.1.3正确搬运 帮助患者在床与轮椅间转移的正确方法：轮椅放在健侧，与床成45-60°，患者双手交叉放在搬运者双肩上，搬运者双手通过患者腋下放在肩胛骨部位，双腿顶住患者膝和足部，充分向前牵拉躯干，使患者站起，再与患者身体重力相抵抗，旋转患者躯干，让其坐下。转移时，一定要注意使患者肩部充分向前，关节前伸和外展时必需伴有适度的肩胛骨和肱骨头的旋转以避免损伤肩袖；将患者从轮椅提起时，不论搬运者站于患者身前或身后，均应双手环抱住患者腰部，抓住患者裤头提起，避免直接从腋窝处向上牵拉肩部提起造成人为的损伤。
2.1.4护理中避免引起疼痛的不适当运动 采取如前所述的正确的被动运动方法；帮助患者穿衣、洗腋窝时要托起患侧上肢近端，而不是在远端提拉患手；穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时先脱健侧后脱患侧；任何时候在移动患者时都应注意患侧上肢的位置是否处于正确的体位；不在患侧肢体输液，以免因制动或药液外渗导致患肢肿胀不易消退，诱发关节囊炎和肩手综合征。
2.2护理干预
2.2.1对肩痛病人的干预措施 ①避免与发病有关的因素。矫正肩胛骨位置以防止肩关节半脱位，避免手部损伤引起疼痛和患肢的过度牵拉等。②被动—主动活动肩胛骨，护士一手托住患肢上臂，使上肢处于外旋状态。另一手放于肩胛骨内缘下角处，向上、外、前三个方位活动患侧肩胛骨，并尽可能让其充分前伸，至运动时不觉有阻力为止。鼓励病人进行握手上举训练，既双手掌对掌十指交叉握手，伸肘上举过头顶。反复进行，并做主动耸肩动作，每次10分钟，每次2--3次。
2.2.2对手指、手背病人肿胀的干预措施
①压迫性向心缠绕法，护士取一条粗2-3mm的长线，从水肿肢体的远端到近端，压好游离端，先缠绕拇指，然后其他手指，再缠绕手掌、手背及腕部。缠绕的动作要迅速有力。依顺序缠绕后立即松开，从指端处拉开游离线绳。连续5遍，每日2次。通过压迫性向心缠绕法，以减轻周围组织水肿，改善微循环②冰水浸泡加上翘夹板，冰块和水的比例为2：1，将肿胀的手放入冰水中浸泡，反复数次，两次浸泡之间有短暂的间隔，护士的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间。避免因患肢的浅感觉减退而导致冻伤。反复间断给予患肢冰水浸泡 ，能使血管收缩、舒张，而交替刺激交感神经。冰水浸泡后，根据病人患肢长度，订做石膏上翘夹板，使患肢的腕关节保持轻度的背伸轻度桡偏。
3 心理干预 这类患者由于肩关节活动时疼痛，严重影响了日常生活，往往出现忧郁、烦躁、焦虑等不良心理反应，对此应予以耐心解释和正确疏导，说明只有配合治疗，通过有效训练，才能恢复。使患者明确关节活动的重要性，充分调动患者主动配合和自觉训练的积极性。
4 讨论 脑卒中后肩痛是一种常见并发症，严重阻碍康复训练的进程，并且给患者的情绪、信心和生活质量带来严重影响。在早期重视肩关节保护和良肢位摆放，可以预防和减少肩痛的发生；在恢复期应注意肩关节半脱位和肩痛的发生，在提高上肢运动功能的同时，辅以物理治疗和药物等手段，肩痛最终会随着上肢功能的提高逐渐好转。【1】
参考文献：
[1] 杨薇，辛宁，赵文红.脑卒中偏瘫患者肩痛的早期干预[J].中国康复理论与实践，2007，13（1）：68.
[2] 马艳辉，杨微，王丽梅，张文越. 早期康复护理干预对偏瘫患者肩痛的疗效观察[J]. 中国伤残医学. 2011（03）
[3] 夏娟芬，何瑞英，沈炯. 脑卒中偏瘫患者的早期康复护理[J]. 护理与康复. 2009（02）
作者简介：
赵萍，女，1973-2-6，武汉市东湖医院内科，主管护师。
肩痛是脑卒中偏瘫患者常见的并发症，发生率高达5%-84% 。肩痛一旦发生，导致肩关节活动受限，不但增加病人痛苦，严重时不得不停止患侧肩关节甚至是整个上肢的康复训练，严重影响了康复的进程。对偏瘫患者发生肩痛的相关因素进行分析，并从护理环节提出预防措施，以最大限度减少肩痛的发生。
1 脑卒中偏瘫并发肩痛的原因
1.1 解剖因素 肩部由盂肱关节、肩峰下滑囊、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节等5个关节组成一个复杂的系统，它的特点是活动度大，稳定性小。【1】偏瘫和退变使肩袖的功能受到影响，肱骨头可能滑向关节窝上方，导致肱骨头和肩峰之间的冈上肌肌腱损伤，偏瘫造成肩胛骨的下沉和后缩，及肱骨内旋，造成肩胛骨和肱骨缺乏协调运动，肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分，活动不当时极容易出现肩痛。
1.2年龄因素 随着年龄的增长，复合关节表面软骨及周围软组织也在退变，导致关节无痛性活动范围减小，而脊柱的后突进一步限制肩关节上举。钙盐在肌腱中沉积、肩峰下滑囊滑液增多和肩锁关节骨赘形成，导致肩峰空间狭小，增加早已衰弱的肩袖损伤的可能性。
1.3肌张力异常（痉挛或松弛） 肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后缩下降和肱骨内收内旋，破坏了肩关节外展时必须的肩肱节律，使肱骨头、喙肩韧带和软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中高度密集的神经感受器导致肩痛。弛缓期患者肌张力降低，肌肉松弛，肩部缺少肌肉的支撑，抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织，造成不可逆性损伤，产生肩痛。
1.4粘连性关节囊炎 偏瘫患者可因制动、炎症、慢性损伤、废用性萎缩、挛缩或不同程度的功能障碍而形成粘连性关节囊炎，炎症存在而引起肩痛。
1.5肩袖撕裂 偏瘫后丧失保护患肢肩袖的正常机制，牵拉患肢时不恰当地旋转肩胛骨和肱骨头，损伤肩袖而导致肩痛[2] 。
2 预防和护理
2.1肩痛的预防
2.1.1良肢位的摆放 据研究报道，卒中后第1周如果未进行正确的康复训练，患者肩痛的发生率将增加。良肢位的摆放可有效地预防和减轻肩痛的发生[3]，是早期康复干预的第一步，方法：（1）在偏瘫急性期所使用的肢体摆放：①患侧卧位。即患侧在下，健侧在上，头部用枕头舒适地支撑。患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90°，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指张开，掌心向上。患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫1个枕头，背部挤放1个枕头，躯干可依靠其上 。②健侧卧位。健侧在下，患侧在上，头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫1个枕头，肩前屈约90°，肩胛骨前伸，肘伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下，手指伸展，健侧上肢可以自由摆放。患侧骨盆旋前，患侧下肢向前稍屈髋、屈膝呈迈步状，并完全由枕头支持，不能让足悬于枕头边缘，避免内翻。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放1个枕头，使躯干呈放松状态。③仰卧位。头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不出现屈曲。患侧肩关节下方垫1个枕头，使肩胛骨向前凸。上肢肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手掌心向上，手指伸展。患侧臀部及大腿下垫长枕，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲外旋。膝关节下垫1小枕，成轻度屈曲位 。
2.1.2肩胛骨和肩关节的被动运动 肩胛骨的被动运动方法： ①患者健侧卧位，患肩朝上，护士侧站于床沿，面向患者头部，一手拇指和与其余四指分开，托住患侧肩胛下缘，另一手轻轻固定肩锁关节处，然后双手同步向上、向外、向前被动活动肩胛骨，避免向后，以防止加强肩胛骨的回缩。肩关节被动运动可有效预防脑卒中患者肩痛的发生，改善其生活质量。②患者仰卧位，护士一手握住患手使腕关节背屈，另一手托着肘关节沿着床面完成肩关节外展，肘可伸可屈，以不引起疼痛为准；③患者仰卧位，肘屈曲，护士一手握住患手使腕关节背屈，一手轻按固定肩峰，完成肩关节外旋，每个动作都要要保证肱骨充分的外旋及肱骨头在关节盂内充分下移，动作要缓慢，外展角度在90°以内，外旋角度在70°以内，在不发生疼痛状态下进行。以上三種手法，每天2-3次，每次10-15遍。
2.1.3正确搬运 帮助患者在床与轮椅间转移的正确方法：轮椅放在健侧，与床成45-60°，患者双手交叉放在搬运者双肩上，搬运者双手通过患者腋下放在肩胛骨部位，双腿顶住患者膝和足部，充分向前牵拉躯干，使患者站起，再与患者身体重力相抵抗，旋转患者躯干，让其坐下。转移时，一定要注意使患者肩部充分向前，关节前伸和外展时必需伴有适度的肩胛骨和肱骨头的旋转以避免损伤肩袖；将患者从轮椅提起时，不论搬运者站于患者身前或身后，均应双手环抱住患者腰部，抓住患者裤头提起，避免直接从腋窝处向上牵拉肩部提起造成人为的损伤。
2.1.4护理中避免引起疼痛的不适当运动 采取如前所述的正确的被动运动方法；帮助患者穿衣、洗腋窝时要托起患侧上肢近端，而不是在远端提拉患手；穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时先脱健侧后脱患侧；任何时候在移动患者时都应注意患侧上肢的位置是否处于正确的体位；不在患侧肢体输液，以免因制动或药液外渗导致患肢肿胀不易消退，诱发关节囊炎和肩手综合征。
2.2护理干预
2.2.1对肩痛病人的干预措施 ①避免与发病有关的因素。矫正肩胛骨位置以防止肩关节半脱位，避免手部损伤引起疼痛和患肢的过度牵拉等。②被动—主动活动肩胛骨，护士一手托住患肢上臂，使上肢处于外旋状态。另一手放于肩胛骨内缘下角处，向上、外、前三个方位活动患侧肩胛骨，并尽可能让其充分前伸，至运动时不觉有阻力为止。鼓励病人进行握手上举训练，既双手掌对掌十指交叉握手，伸肘上举过头顶。反复进行，并做主动耸肩动作，每次10分钟，每次2--3次。
2.2.2对手指、手背病人肿胀的干预措施
①压迫性向心缠绕法，护士取一条粗2-3mm的长线，从水肿肢体的远端到近端，压好游离端，先缠绕拇指，然后其他手指，再缠绕手掌、手背及腕部。缠绕的动作要迅速有力。依顺序缠绕后立即松开，从指端处拉开游离线绳。连续5遍，每日2次。通过压迫性向心缠绕法，以减轻周围组织水肿，改善微循环②冰水浸泡加上翘夹板，冰块和水的比例为2：1，将肿胀的手放入冰水中浸泡，反复数次，两次浸泡之间有短暂的间隔，护士的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间。避免因患肢的浅感觉减退而导致冻伤。反复间断给予患肢冰水浸泡 ，能使血管收缩、舒张，而交替刺激交感神经。冰水浸泡后，根据病人患肢长度，订做石膏上翘夹板，使患肢的腕关节保持轻度的背伸轻度桡偏。
3 心理干预 这类患者由于肩关节活动时疼痛，严重影响了日常生活，往往出现忧郁、烦躁、焦虑等不良心理反应，对此应予以耐心解释和正确疏导，说明只有配合治疗，通过有效训练，才能恢复。使患者明确关节活动的重要性，充分调动患者主动配合和自觉训练的积极性。
4 讨论 脑卒中后肩痛是一种常见并发症，严重阻碍康复训练的进程，并且给患者的情绪、信心和生活质量带来严重影响。在早期重视肩关节保护和良肢位摆放，可以预防和减少肩痛的发生；在恢复期应注意肩关节半脱位和肩痛的发生，在提高上肢运动功能的同时，辅以物理治疗和药物等手段，肩痛最终会随着上肢功能的提高逐渐好转。【1】
参考文献：
[1] 杨薇，辛宁，赵文红.脑卒中偏瘫患者肩痛的早期干预[J].中国康复理论与实践，2007，13（1）：68.
[2] 马艳辉，杨微，王丽梅，张文越. 早期康复护理干预对偏瘫患者肩痛的疗效观察[J]. 中国伤残医学. 2011（03）
[3] 夏娟芬，何瑞英，沈炯. 脑卒中偏瘫患者的早期康复护理[J]. 护理与康复. 2009（02）
作者简介：
赵萍，女，1973-2-6，武汉市东湖医院内科，主管护师。